Прямая проекция тазобедренного сустава

Технические условия

Размеры пленки: 24 х 30 см (10 х 12″), кассета располагается продольно.

Чувствительность пленки: 200. ФР: 115 см (40″).

Используется отсеивающая решетка. Большой фокус.

Экспозиция при 77 кВ, автоматически устанавливается по цент­ ральному полю рентгенэкспономстра.

Подготовка пациента

— Раздеться до пояса снизу, кроме нижнего белья.

Укладка

—Положение лежа на спине:

—Исследуемый тазобедренный сустав в состоянии сгибании под углом 45° и отведения под углом 45°.

—Бедро поддерживается мягким валиком.

—Половые органы экранируются просвинцованным фартуком.

Центровка

—Пучок рентгеновского излучения направляется отвесно.

—Центральный луч направляется в центр шейки бедренной кости (середина паховой области) и середину кассеты (вер­ хний край кассеты располагается на уровне передневерх­ ней ости крыла подвздошной кости).

—Центрирование, диафрагмирование, маркировка стороны.

—Задержать дыхание после выдоха.

Варианты

Лаунштейн I

—Лежа на спине. Нога — в тазобедренном и коленном суставах согнута под углом 45°.

—Противоположная сторона приподнимается до тех пор, пока обследуемое бедро не будет находиться в боковой проекции.

Лаунштейн II

—Лежа на спине. Нога — в тазобедренном и коленном суставах согнута так, чтобы стопа стояла на столе.

—Бедро слегка отведено (наклонено кнаружи), не ротировано.

—Центральный луч направляется на 2 поперечника пальца выше центра паховой области.

Продолжение на стр. 158

Тазобедренный сустав: аксиальная проекция,

укладка по Лаунштейну

Продолжение со стр. 157

Тазобедренный сустав, аксиальная проекция, укладка по Ла­ унштейну

Пожелания

—Если движения в конечности у пациента ограничены, при­ поднимите и зафиксируйте противоположную сторону.

—Положите кассету на рентгенографический стол по диаго­ нали (трубку расположите соответственно) — это более ин­ формативное положение для получения изображения бед­ ренной кости на большем протяжении (бедро проецируется в нижнелатеральный край кассеты).

—Если у пациента имеется протез — возьмите пленку боль­ шего размера, к примеру, 18 х 43 см (7 х 17″).

Головка бедренной кости: касательный снимок, укладка Schneider

Технические условия

Размеры пленки: 24 х 30 см (10 х 12″), кассета располагается про­ дольно. Чувствительность пленки: 200. ФР; 115 см (40″). Исполь­ зуется отсеивающая решетка. Большой фокус. Экспозиция при 77 кВ автоматически устанавливается по центральному полю рен­ тгенэкспонометра.

Подготовка пациента

— Раздеться до пояса снизу, кроме нижнего белья.

Укладка

—Лежа на спине.

1.Тазобедренный сустав, который будет исследоваться, со­ гнут под углом 45° (30—60°), стопа стоит на столе.

2.Тазобедренный сустав, который будет исследоваться, выпрямлен, стопа слегка повернута кнутри.

—Верхний край кассеты располагается на уровне передневерхней ости крыла подвздошной кости,

—Половые органы экранируются (фартуком, колпачком).

Центровка

—Пучок рентгеновского излучения направляется отвесно или со смещением под углом 30° краниокаудально.

—Центральный луч направляется в центр шейки бедренной кости (центр паховой области) и далее в середину кассеты.

—Центрирование, дифрагмирование, маркировка стороны.

Варианты

—Пациент стоит, повернувшись исследуемым суставом к верти­ кальной стойке.

—Стопа исследуемой стороны располагается параллельно вер­ тикальной стойке.

—Удаленная от пленки часть таза с бедром смещается кзади под углом 65° к вертикальной стойке.

—Руки располагаются над головой.

—Центральный луч направляется перпендикулярно головке бед­ ренной кости обследуемого тазобедренного сустава (на 2 ПП медиальнее середины паховой области).

П о я с нижне й к о н е ч н о с т и

1

Снимок 1: передний контур

2

Снимок 2: задний контур

Критерии правильно выполненной рентгенограммы

—Суставная щель располагается в центре пленки.

—Контуры суставной поверхности головки бедренной кости не раздвоены (1 — передний, 2 — задний контур).

Головка бедренной кости: касательный снимок, укладка Schneider

1.Касательный снимок головки бедрен­ ной кости (передний контур)

2.Касательный снимок головки бедрен­ ной кости (задний контур)

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Пояс нижней конечности

1

2

Критерии правильно выполненной рентгенограммы

—Полностью виден тазобедренный сустав.

—Шейка бедренной кости распола­ гается в центре пленки, она не уко­ рочена и видна без накладок.

—Вертелы проецируются друг на друга (1 и 2).

Центровка

—Пучок рентгеновско­ го излучения на­ правляется перпен­ дикулярно пленке, под углом 45° к про­ дольной оси тела.

—Центральный луч на­

правляется в центр шейки бедренной кости (центр пахо­ вой области).

—Центрирование, ди­ афрагмирование, маркировка стороны.

Пожелания

—Кассета должна быть хорошо прижата к талии.

—Ягодицы располагаются таким образом, чтобы шейка бед­ ренной кости проецировалась на центр пленки.

—Если экран не используется, то для компенсации разности плотностей применяются мешочки с рисовой мукой.

Заболевания тазобедренного сустава являются причиной выраженной функциональной недостаточности у людей разного возраста. Приводя к нарушению опорной функции и ходьбы, патология снижает качество жизни пациентов и становится частым фактором инвалидизации.

Поэтому большое значение в клинической практике отводится ранней диагностике заболеваний и травм тазобедренного сустава. Это достигается за счет использования инструментальных методов выявления патологических образований опорно-двигательного аппарата, к которым относят:

1. Рентгенографию.
2. Магнитно-резонансную томографию.
3. Компьютерную томографию.
4. УЗИ суставов.
5. Артроскопию.

Наиболее распространенным методом является рентген тазобедренного сустава, который можно пройти в любой поликлинике. Как правило, такой метод является первым звеном в диагностическом поиске различных заболеваний костно-суставного аппарата.

Рентгенография является одним из основных методов выявления скелетной патологии, ее диагностическая ценность остается высокой и в настоящее время.

[1]

Преимущества и недостатки

Рентгенография, как и любой метод диагностики, имеет определенные преимущества, но не лишена недостатков. Как правило, выбор в пользу обследования делается исходя из разумного баланса между следующими составляющими.

Положительные моменты рентгенологического метода исследования базируются на его простоте и доступности на первичном этапе оказания медицинской помощи. Стоимость проведения невысока, а в ряде случаев обследование выполняется совершенно бесплатно (в рамках государственных программ обеспечения здравоохранения). Наличие рентгеновского снимка на руках позволяет пациенту получить консультацию любого специалиста, а врачу оценить динамику заболевания при повторном обследовании.

Из недостатков рентгенографии можно выделить следующее:

• Воздействие рентген-излучения на организм (хоть и в малых дозах).
• Частое перекрытие исследуемой области окружающими тканями, изображение которых накладывается друг на друга.
• Невозможность оценить функцию сустава.
• Отсутствие возможности увидеть состояние мягких тканей без специального контрастирования.
• Невысокая информативность по сравнению с компьютерными методами.

Безусловно, выбор метода исследования определяется общепринятыми стандартами, практической целесообразностью и диагностическими возможностями учреждения. Рентгенография во многих случаях удовлетворяет таким требованиям.

[2]

Показания и противопоказания

Рентген тазобедренного сустава проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике различной патологии. При многих заболеваниях суставов она стоит на первом месте в списке обязательных инструментальных методов обследования. Такая процедура позволяет выявить изменения в тазобедренном суставе, вызванные следующими причинами:

1. Травмы (переломы, вывихи).
2. Воспалительные заболевания (артриты, остеомиелит).
3. Дегенеративная патология (остеоартроз, кистозная перестройка, асептический некроз).
4. Врожденные аномалии (дисплазия, гипоплазия).
5. Опухоли костной ткани и метастазы.
6. Метаболические заболевания (остеопороз, подагра).

Абсолютным противопоказанием к рентгенологическому исследованию является беременность в любом триместре. Если для этого нет веских причин, нежелательно выполнять снимок детям до 14 лет. При проведении процедуры с введением контрастного препарата список противопоказаний расширяется, включая такие состояния:

• Аллергические реакции на йодсодержащие вещества.
• Тяжелая патология почек и печени.
• Сердечно-сосудистая недостаточность.
• Туберкулез в активной форме.
• Общее тяжелое состояние пациента.

Исследование назначается с учетом указанных моментов. В течение всей процедуры пациент находится под наблюдением врача-рентгенолога, чтобы предотвратить любые нежелательные явления.[3]

[3]

Проведение рентгенографии

Выполнение рентгенографии при патологии тазобедренного сустава отличается сравнительной простотой. После направления на процедуру пациент получает некоторые рекомендации, чтобы правильно к ней подготовиться. Качественно сделать рентген сустава можно следуя методике проведения исследования. И, наконец, результат будет зависеть от правильной интерпретации снимка.

Подготовка

Поскольку указанная область располагается в непосредственной близости к кишечнику, то его содержимое может оказывать влияние на качество получаемого снимка. Особенно это касается случаев газообразования. Чтобы удалить из кишечника скопившиеся вещества, необходимо провести очистительную клизму вечером накануне и утром в день исследования. Можно воспользоваться другим способом – выпить слабительное (например, фортранс) по рекомендуемой схеме перед проведением процедуры.

Если планируется исследование с контрастным веществом, то необходимо заранее провести на него пробу во избежание аллергических реакций. Только при отрицательном результате можно приступать к процедуре.

Перед проведением рентгенографии нужно снять плотную одежду, все металлические украшения и предметы, так как это будет создавать помехи на снимке.

Методика проведения

Рентгенография позволяет изучить плотные ткани тазобедренного сустава, а также прилегающие участки седалищной, подвздошной, лобковой и бедренной костей. Для лучшего позиционирования процедуру выполняют в нескольких проекциях. Перед проведением исследования необходимо надеть защитные свинцовые пластины на ближайшие участки тела, чтобы защитить их от воздействия излучения.

Чтобы сделать прямой снимок тазобедренного сустава, необходимо уложить пациента спиной на стол рентген-аппарата с прямыми ногами и стопами, повернутыми внутрь. Для лучшей фиксации пользуются валиками. Если отмечается ограничение движений в суставе, исследование может проводиться в положении лежа на животе с приподнятой здоровой половиной таза. При сгибательных контрактурах делают рентген в положении полусидя. Кроме того, в некоторых случаях выполняются снимки с отведенными бедрами.

Боковая проекция рентгенограммы получается из положения на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой. Если движения на пораженной стороне вызывают сильную боль, можно сгибать здоровую конечность. Во всех случаях сначала проводят исследование больного сустава, затем сравнивая его с неповрежденным.

Если необходимо вводить контрастное вещество для лучшей визуализации мягких тканей, то рентгенографию проводят спустя несколько минут после внутривенной инъекции препарата.

Выполнение процедуры не занимает много времени, это безболезненно и безопасно для пациента.

Расшифровка рентгенограммы

Точность диагноза во многом зависит от квалификации врача-лаборанта и его заключения. Одни и те же изменения в суставе иногда можно интерпретировать совершенно по-разному, поэтому всегда необходимо учитывать данные истории болезни и предыдущего обследования. Каждое заболевание имеет характерные черты, которые можно выявить на снимках:

1. Костные отломки – при переломах.
2. Смещение суставных поверхностей – при вывихах.
3. Остеофиты, сужение суставной щели – при остеоартрозе.
4. Очаги остеосклероза, костной регенерации – при асептическом некрозе.
5. Снижение плотности кости, истончение структуры – при остеопорозе.
6. Неправильное или неполное развитие головки бедра и суставной впадины – при дисплазии.
7. Объемные образования, очаги затемнения – при опухолях.

У детей раннего возраста для правильной интерпретации рентгенограмм могут применяться специальные методики: Хильгенрейнера, Перкина и др. Это обусловлено тем, что у них головка бедренной кости и суставная впадина состоит в основном из хрящевой ткани, которая плохо видна на снимках.

Несмотря на появление современных методов исследования, рентгенография до сих пор остается актуальной и позволяет провести точную диагностику патологии тазобедренного сустава.

Как это работает. Рентген

Тазобедренный сустав (articulatio coxae).

Спереди проекция суставной щели определяется по линии, соединяющей передневерхнюю ость с лонным бугорком. Проходящая через середину ее перпендикулярная линия делит головку бедра на две равные части (рис. 40). Сзади сустав проецируется по линии, идущей от задневерхней подвздошной ости к основанию большого вертела.

Рис. 40. Проекция тазобедренного сустава

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условным линиям Розера-Нелатона и Куслика. Линия Розера-Нелатона проводится от верхней передней ости подвздошной кости до седалищного бугра. Линия Куслика проводится от этой же ости до медиальной части ягодичной складки, так как седалищный бугор не всегда удается прощупать. В норме на указанных линиях находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах – книзу от этих линий.

Коленный сустав (articulatio genus).

Спереди линия суставной щели определяется при согнутом колене поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника между мыщелками большеберцовой и бедренной костей. Сзади – суставная линия приблизительно соответствует кожной складке в подколенной ямке (рис. 41).

Рис. 41. Проекция коленного сустава.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis).

Линия суставной щели проводится поперечно примерно на 2.5 см выше верхушки наружной лодыжки (рис. 42).

Рис. 42. Проекция голеностопного сустава

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicuris) или сустав Шопара.

Линия суставной щели изогнута в виде буквы S, с медиальной стороны она определяется тотчас же позади бугристости ладьевидной кости, с латеральной – отступя 1.5 см позади от бугристости V плюсневой кости (рис. 45).

Предплюсне-плюсневые суставы (сустав Лисфранка) (articulationes tarsometatarseae).

Щель сустава проецируется в виде слегка выпуклой кпереди линии, проведенной от бугристости V плюсневой кости к середине медиального края стопы (рис. 43).

Рис.43. Проекция суставов стопы а – линия сустава Шопара;б – линия сустава Лисфранка.

Внимание! Копирование материалов допускается только с указанием ссылки на сайт Neznaniya.Net

С помощью специальных дополнительных подставок налаживают систему вытяжения. Оперируемый сустав находится в положении экстензии и нейтральной ротации, при этом нижняя конечность отведена на 25°. Суставная щель растягивается до 10-15 мм. Для контроля за растяжением суставной щели в операционной после наложения системы вытяжения выполняют рентгенографию тазобедренного сустава в прямой проекции. Если на контрольной рентгенограмме суставная щель растянута недостаточно, дистракцию продолжают и повторно выполняют рентгенографию сустава.

Перед началом артроскопии наносят внешние ориентиры и отмечают проекцию предполагаемых доступов. Маркировка сустава необходима для лучшей ориентации хирурга во время операции. После подготовки операционного поля на кожу наносят внешние ориентиры: обозначают контуры большого вертела бедренной кости, передней верхней подвздошной ости, верхнего края лобкового сочленения. Определяют пульсацию бедренной артерии и маркируют проекцию бедренного сосудисто-нервного пучка. Отмечают также места стандартных доступов к суставу.

Через переднебоковой доступ перпендикулярно поверхности бедра в направлении головки бедренной кости с помощью шприца и длинной спинальной инъекционной иглы в полость сустава вводят 30-40 мл физиологического раствора с эпинефрином (в разведении 1:1000), что способствует дополнительному расширению внутрисуставного пространства. Если процедура выполнена правильно, после удаления шприца через иглу, находящуюся в полости сустава, под давлением струйкой вытекает введённая жидкость. После удаления иглы в месте её входа скальпелем производят колотый разрез кожи длиной около 5 см. В сустав вводят тупой троакар, помещённый в шахту артроскопа. Он проходит непосредственно над большим вертелом по наружной поверхности головки бедренной кости под латеральный отдел губы вертлужной впадины. Благодаря нормальной антеверсии шейки бедренной кости, при нейтральной ротации тазобедренного сустава блок троакара проходит параллельно переднелатералыюму краю вертлужной впадины. По мере продвижения блока в сустав после перфорации капсулы конец троакара немного приподнимают, чтобы избежать повреждения суставной поверхности головки бедренной кости. Троакар удаляют, в шахту вводят 30-градусный артроскоп диаметром 4,2 мм. Подключают артроскопическую камеру и световод, а также ирригационную систему. Предпочтительнее использовать приточно-отточную ирригационную систему с роликовым насосом, что позволяет контролировать и поддерживать на постоянном уровне оптимальное внутрисуставное давление (100-150 мм вод.ст.).

После введения артроскопа в полость сустава выполняют передний доступ. В его проекции скальпелем делают колющий разрез кожи и под артроскопическим контролем (для этого лучше использовать 70-градусный артроскоп) в сустав вращательно-поступательными движениями вводят троакар в шахте артроскопа по направлению к средней линии тела под углом 45″ к фронтальной (в краниальном направлении) и 30° к сагиттальной плоскости (в медиальном направлении). Аналогичным образом выполняют заднебоковой доступ, к шахте которого подсоединяют тюбинг притока жидкости. После создания всех трёх доступов полость тазобедренного сустава осматривают через три взаимозаменяемые шахты с использованием 30-градусной и 70-градусной оптики. С помощью 70-градусного артроскопа удобно осматривать тубу вертлужной впадины, периферическую часть дна вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также глубокие карманы вертлужной впадины и круглую связку. При использовании 30-градусной оптики лучше визуализируются центральные части вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также верхний отдел вертлужной впадины.

Ревизию полости тазобедренного сустава начинают с осмотра ямки вертлужной впадины и располагающейся в ней жировой подушки, окружённой полулунным хрящом.

С продвижением артроскопа вперёд во впадину визуализируется связка головки бедренной кости; можно наблюдать и поперечную связку, однако не во всех случаях, так как её волокна чаще вплетаются в капсулу сустава. Вращая артроскоп по часовой стрелке, осматривают передний край губы вертлужной впадины и отходящую от него подвздошно-бедренную связку (Y-образная связка Бигелоу), она плотно прилежит к переднему отделу капсулы сустава над верхней частью шейки бедренной кости. Продолжая поворачивать артроскоп, несколько вытягивая его назад, осматривают среднюю верхнюю часть полулунной поверхности и губы вертлужной впадины. По мере продвижения артроскопа вперёд по суставной щели обзору становятся доступны задний отдел губы вертлужной впадины и разделённая с нею расщелиной седалищно-бедренная связка.

Иногда в заднем отделе, используя заднебоковой доступ и 70-градусную оптику, можно визуализировать связку Вейтбрехта, идущую от капсулы сустава к головке и задневерхнему отделу шейки бедренной кости в виде уплощённого тяжа.

Продвигая артроскоп дальше вниз, соскальзывая по шейке бедренной кости, осматривают zona orbicularis — циркулярное кольцо, образующее валик вокруг шейки бедренной кости.

Её волокна не прикрепляются к кости и натягиваются, когда бедро находится в положении внутренней ротации. Их плотное натяжение вокруг шейки бедренной кости может быть ошибочно принято за губу вертлужной впадины. Чтобы избежать этого, бедру необходимо придать положение наружной ротации, что позволяет волокнам zona orbicularis расслабиться и отойти от шейки бедренной кости. При этом из-под арбикулярных волокон по мере того, как они расслабляются, выпячиваются синовиальные ворсины, чётко дифференцируя их от ацетабулярной губы.

Ассистент хирурга, поочерёдно используя наружную и внутреннюю ротацию бедра, придаёт необходимое положение головке бедренной кости, чтобы обеспечить лучшую визуализацию всех отделов сустава и артикулярной поверхности головки бедренной кости.

Поскольку мягкие ткани сустава, его мышцы, суставно-связочный аппарат были предварительно растянуты и расслаблены, особых усилий для растяжения сустава со стороны ассистента не требуется.

При выполнении оперативного этапа артроскопии тазобедренного сустава используют артроскопический инструментарий диаметром от 2 до 3,5 мм, а также шейвер с диаметром насадки 2,4 мм для удаления внутрисуставных тел, иссечения спаек и обработки зон повреждённого хряща.

По окончании артроскопии, после ревизии и санации полости тазобедренного сустава, оставшуюся жидкость аспирируют из полости сустава и вводят бупивакаин + эпинефрин 0,25% раствор в количестве 10-15 мл, резьбовые стержни удаляют. На область артроскопических доступов накладывают швы, удаляемые через 5-7 дней, и асептические повязки.

, , , , , , ,

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

1. Е. В. Соловьева Болят суставы: что делать? Артрит, артроз, радикулит, отложение солей / Е. В. Соловьева. — М. : СПб: Невский проспект, 2006. — 160 c.
2. Евдокименко, П. В. Артрит. Избавляемся от болей в суставах / П. В. Евдокименко. — М. : Мир и Образование, 2015. — 256 c.
3. Тумко, И. Н. Лучшие методы лечения остеохондроза / И. Н. Тумко. — М. : «Издательство Фолио», 2012. — 154 c.
4. Ольга, Барышева Апоптоз периферических лимфоцитов при ревматоидном артрите / Барышева Ольга , Наталья Везикова und Ирина Марусенко. — М. : Palmarium Academic Publishing, 2014. — 108 c.

Алексей Вдовин

Позвольте представиться на нашем портале. Я Алексей Вдовин. Я уже более 8 лет работаю травматологом. В настоящее время являюсь профессионалом в своей области, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести как можно доступнее всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.