Лечение тендовагинита лучезапястного сустава в домашних условиях

Лучезапястный сустав расположен в области соединения кисти руки с предплечьем и является одним из самых подвижных сочленений костей в человеческом теле. При помощи лучезапястного сустава возможно сгибание, разгибание, отведение и круговое движение кисти руки. Мышцы и сухожилия лучезапястного сустава отвечают за точность выполнения пальцами всех движений. Естественно, что патологические изменения в этой области негативно сказываются на возможности выполнения человеком определенных действий рукою. Возникающие боль и ограничение подвижности в кисти и пальцах могут быть связаны с развитием воспаления сухожилий, носящее название тендовагинит лучезапястного сустава, лечение которого во избежание осложнений потребует помощи медицинских специалистов.

Тендовагинит – что это такое

Тендовагинит – это воспаление внутренней синовиальной оболочки (влагалища), окружающей сухожилие и обеспечивающей его свободное движение в местах костных выступов и в связках. Наиболее часто заболевание развивается в самых подвижных сочленениях костей – суставах кисти и стопы.

Тендовагинит, возникающий на уровне лучезапястного сустава, имеет наибольшее распространение. В этом месте руки с ладонной и тыльной сторон запястья располагаются синовиальные влагалища, через которые проходят сухожилия мышц с предплечья к пальцам кисти.

Движения кисти в лучезапястном суставе осуществляются человеком с большой частотой и амплитудой, поэтому синовиальные влагалища, уменьшающие трение сухожилий на этом участке, подвергаются постоянной нагрузке и микротравматизации. Это и является одной из причин их воспаления, сопровождаемого болью, ограничением движения сустава, отечностью, распространяющуюся на предплечье.

Среди заболевших тендовагинитом лучезапястного сустава, как правило, много людей, занятия или профессии которых связаны с длительным выполнением однотипных движений кистью.

Опасность тендовагинита в том, что заболевание негативно сказывается на подвижности сустава, а при хроническом течении может привести к полной обездвиженности кисти.

В связи с этим любые боли и дискомфортные ощущения в области лучезапястного сустава не должны оставаться без внимания. Ранняя диагностика тендовагинита лучезапястного сустава и грамотно составленный и пройденный курс лечения являются залогом полного восстановления функции кисти.

Причины заболевания

Основных причин развития тендовагинита всего две:

1. воздействие инфекции;
2. асептический фактор.

Неспецифические возбудители проникают внутрь при наличии различных глубоких ранок, панариция, флегмон, при гнойном артрите. То есть первопричиной заболевания становятся другие патологии. Есть и специфические возбудители болезни, попадающие в сухожилие с током крови. Так тендовагинит может быть выявлен у пациентов с туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, гонореей.

Но все-таки чаще всего выявляется асептический вид тендовагинита лучезапястного сустава, развивается он под влиянием нескольких причин. К самым основным из них относят:

• Особые условия труда. Заболевание в большинстве случаев фиксируется у людей, работа которых связана с постоянной нагрузкой на область лучезапястного сустава и мышцы предплечья. Это перенапряжение приводит к постоянным микротравмам сухожилий и их оболочек, в результате чего начинается воспалительная реакция. К группе риска можно отнести наборщиков текстов, токарей, столяров, пианистов, швей.
• Постравматическое развитие воспаления. Ушибы лучезапястного сустава, его растяжение создают предпосылки для развития воспаления, и если эти травмы соответствующим образом не лечить, то возможно развитие тендовагинита. Такой вид заболевания более свойственен спортсменам: лыжникам, гимнастам, метателям копья.
• Реактивный тендовагинит возникает у людей, имеющих системные заболевания соединительной ткани. Чаще всего воспаление синовиальной оболочки сухожилия выявляется у людей, страдающих от ревматоидного артрита.

Симптомы лучезапястного тендовагинита

Основные признаки тендовагинита лучезапястного сустава зависят от этиологии развития заболевания, то есть от первопричины болезни. Различны будут жалобы и у пациентов с острой и хронической формой болезни.

При инфекционной форме воспаления сухожилия кисти руки

Инфекционный тендовагинит начинается с воспаления, сопровождаемого образованием в полости влагалища гнойного экссудата. Тендовагинит с инфекционным поражением редко переходит в хроническую форму, и его проявления особенно хорошо выражены в первые дни болезни. К основным симптомам этого вида тендовагинита относят:

1. Появление острой боли. Фиксируется боль в лучезапястном суставе, там, где проходит пораженное сухожилие. Боль достаточно сильная, при гнойном воспалении пульсирующая и постоянная, что не дает больному уснуть.
2. Над областью пораженного сустава на запястье можно заметить покраснение кожного покрова, отечность, при пальпации чувствуется повышение температуры.
3. Так как сухожилия отвечают за работу связанных с ними пальцев кисти, то страдает функция этого пальца.
   Человек вынужден держать палец в определенной позе, так как движение им причиняет сильную боль.
4. При выраженном гнойном процессе развивается общая интоксикация организма. При этом может повышаться температура тела, появляются жалобы на озноб, плохое самочувствие, слабость.
5. При гнойном воспалении могут увеличиваться в размерах локтевые и подмышечные лимфоузлы.

При асептической форме тендовагинита

Асептический вид тендовагинита встречается чаще всего в хронической форме. Связано это с тем, что под влиянием однообразных движений воспалительные изменения развиваются постепенно. Человек первое время не заостряет на них внимание и обращается к врачу уже в запущенных случаях.

Острое воспаление при асептической форме развивается, когда на лучезапястный сустав воздействует сильная нагрузка. Например, подобным провоцирующим фактором может стать набор большого текста на компьютере за ограниченный отрезок времени.

При остром воспалении появляются практически такие же признаки, как и при инфекционном тендовагините. Только отсутствует общее интоксикационное поражение организма, и при движении может появляться специфический по звуку хруст – крепитация.

Если в это время дать полноценный отдых суставу и дополнить его необходимым лечением, то внутреннее воспаление проходит, и тендоваганит лучезапястного сустава успешно вылечивается.

При воздействии на сустав постоянных нагрузок в силу профессиональной необходимости существует опасность развития хронического вида асептического тендовагинита. Эта форма болезни может периодически обостряться, что проявляется умеренной болезненностью и ограничением движений в области запястья и пальцах.

Для возможности разнообразных движений в коленном суставе природа создала уникальный хрящ — мениск, который обеспечивает колену стабилизацию и амортизацию. Что может повредить мениск, как можно вылечить такую травму, не прибегая к операции, читайте в материале:

https://pomogispine.com/travmy/menisk-kolennogo-sustava-lechenie.html

.

Самым мощным суставом в организме человека является тазобедренный. О причинах боли и заболеваниях тазобедренного сустава расскажет наша статья.

Диагностика

Предположительный диагноз тендовагинита выставляется врачом уже при осмотре сустава и после оценки жалоб пациента.

Для исключения других патологий лечащий врач выдает направления на рентгенографию лучезапястного сустава, УЗД, лигаментографию (рентгенографию сустава с использованием контрастного вещества).

Острое воспаление определяется также изменениями в анализах крови.

При гнойной форме тендовагинита проводится пункция – забор экссудата для биохимического исследования. При инфекционном виде тендовагинита важно выяснить первопричину болезни, так как туберкулез, гонорея и другие инфекции требуют специального курса лечения.

Тендовагинит лучезапястного сустава, лечение

Лечение пациента с тендовагинитом зависит от формы болезни и причины возникновения. При остром протекании болезни консервативная терапия заключается в следующих мероприятиях:

• Больному суставу необходимо обеспечить неподвижность. Это достигается путем наложения гипсовой лонгеты или ношением специального ортеза.
• Сильные боли снимаются обезболивающими препаратами. Если после их применения нужного эффекта нет, то хирург может предложить новокаиновую блокаду области сустава.
• При инфекционном тендовагините обязательно курсовое использование антибиотиков.
• Асептический тендовагинит лечится приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Неплохие результаты дает применение физиотерапевтических методов. Физиопроцедуры способствуют усилению кровообращения в пораженной области и улучшают процесс регенерации. Назначают УВЧ-терапию, парафиновые и грязевые аппликации.

При нагноении в случае неэффективности консервативного лечения проводят оперативные мероприятия – вскрытие сухожильного влагалища и дренирование образовавшихся гнойных полостей. При этом назначаются антибактериальные препараты.

После основного лечения пациенту подбирается комплекс специальных упражнений, выполнение которых позволяет восстановить подвижность суставов кисти и пальцев.

Профилактика

Тендовагинит может возникнуть в любом возрасте, профилактика этого заболевания несложная и в основном зависит от самого человека. В качестве предупредительных мер необходимо следовать таким рекомендациям:

• Чрезмерно не нагружать сустав. При выполнении однотипных действий обязательно должен быть перерыв, в который лучше всего делать комплексы расслабляющей гимнастики.
• При работе за компьютером или за рабочими станками нужно следить чтобы положение руки, а особенно кисти и лучезапястного сустава всегда было комфортным.
• Инфекционный тендовагинит предупреждается своевременным лечением провоцирующих заболеваний и обработкой ран.
• При травмах суставов обязательно следует обращаться к травматологу за консультацией и назначением лечения.

Неприятными последствиями перенесенного инфекционного тендовагинита в следствие рубцевания области сухожилия может наблюдаться тугоподвижность пальцев и лучезапястного сустава. [1]

Поэтому тендовагинит лучезапястного сустава необходимо начинать лечить как можно раньше от начала развития воспалительного процесса. Именно от своевременности терапии в основном зависит отсутствие осложнений в дальнейшем.

Что можно делать для профилактики тендовагинита и других заболеваний суставов пальцев и кистей рук, как заботиться о сохранении их здоровья и молодости, рекомендуем посмотреть и послушать советы доктора.
 

Об авторе :

Невский Эдуард Максимович, хирург, травматолог, ортопед. Стаж 18 лет.

Лучезапястный сустав расположен в области соединения кисти руки с предплечьем и является одним из самых подвижных сочленений костей в человеческом теле. При помощи лучезапястного сустава возможно сгибание, разгибание, отведение и круговое движение кисти руки. Мышцы и сухожилия лучезапястного сустава отвечают за точность выполнения пальцами всех движений. Естественно, что патологические изменения в этой области негативно сказываются на возможности выполнения человеком определенных действий рукою. Возникающие боль и ограничение подвижности в кисти и пальцах могут быть связаны с развитием воспаления сухожилий, носящее название тендовагинит лучезапястного сустава, лечение которого во избежание осложнений потребует помощи медицинских специалистов.

Тендовагинит – что это такое

Тендовагинит – это воспаление внутренней синовиальной оболочки (влагалища), окружающей сухожилие и обеспечивающей его свободное движение в местах костных выступов и в связках. Наиболее часто заболевание развивается в самых подвижных сочленениях костей – суставах кисти и стопы.

Тендовагинит, возникающий на уровне лучезапястного сустава, имеет наибольшее распространение. В этом месте руки с ладонной и тыльной сторон запястья располагаются синовиальные влагалища, через которые проходят сухожилия мышц с предплечья к пальцам кисти.

Движения кисти в лучезапястном суставе осуществляются человеком с большой частотой и амплитудой, поэтому синовиальные влагалища, уменьшающие трение сухожилий на этом участке, подвергаются постоянной нагрузке и микротравматизации. Это и является одной из причин их воспаления, сопровождаемого болью, ограничением движения сустава, отечностью, распространяющуюся на предплечье.

Среди заболевших тендовагинитом лучезапястного сустава, как правило, много людей, занятия или профессии которых связаны с длительным выполнением однотипных движений кистью.

Опасность тендовагинита в том, что заболевание негативно сказывается на подвижности сустава, а при хроническом течении может привести к полной обездвиженности кисти.

В связи с этим любые боли и дискомфортные ощущения в области лучезапястного сустава не должны оставаться без внимания. Ранняя диагностика тендовагинита лучезапястного сустава и грамотно составленный и пройденный курс лечения являются залогом полного восстановления функции кисти.

Причины заболевания

Основных причин развития тендовагинита всего две:

1. воздействие инфекции;
2. асептический фактор.

Неспецифические возбудители проникают внутрь при наличии различных глубоких ранок, панариция, флегмон, при гнойном артрите. То есть первопричиной заболевания становятся другие патологии. Есть и специфические возбудители болезни, попадающие в сухожилие с током крови. Так тендовагинит может быть выявлен у пациентов с туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом, гонореей.

Но все-таки чаще всего выявляется асептический вид тендовагинита лучезапястного сустава, развивается он под влиянием нескольких причин. К самым основным из них относят:

• Особые условия труда. Заболевание в большинстве случаев фиксируется у людей, работа которых связана с постоянной нагрузкой на область лучезапястного сустава и мышцы предплечья. Это перенапряжение приводит к постоянным микротравмам сухожилий и их оболочек, в результате чего начинается воспалительная реакция. К группе риска можно отнести наборщиков текстов, токарей, столяров, пианистов, швей.
• Постравматическое развитие воспаления. Ушибы лучезапястного сустава, его растяжение создают предпосылки для развития воспаления, и если эти травмы соответствующим образом не лечить, то возможно развитие тендовагинита. Такой вид заболевания более свойственен спортсменам: лыжникам, гимнастам, метателям копья.
• Реактивный тендовагинит возникает у людей, имеющих системные заболевания соединительной ткани. Чаще всего воспаление синовиальной оболочки сухожилия выявляется у людей, страдающих от ревматоидного артрита.

Симптомы лучезапястного тендовагинита

Основные признаки тендовагинита лучезапястного сустава зависят от этиологии развития заболевания, то есть от первопричины болезни. Различны будут жалобы и у пациентов с острой и хронической формой болезни.

При инфекционной форме воспаления сухожилия кисти руки

Инфекционный тендовагинит начинается с воспаления, сопровождаемого образованием в полости влагалища гнойного экссудата. Тендовагинит с инфекционным поражением редко переходит в хроническую форму, и его проявления особенно хорошо выражены в первые дни болезни. К основным симптомам этого вида тендовагинита относят:

1. Появление острой боли. Фиксируется боль в лучезапястном суставе, там, где проходит пораженное сухожилие. Боль достаточно сильная, при гнойном воспалении пульсирующая и постоянная, что не дает больному уснуть.
2. Над областью пораженного сустава на запястье можно заметить покраснение кожного покрова, отечность, при пальпации чувствуется повышение температуры.
3. Так как сухожилия отвечают за работу связанных с ними пальцев кисти, то страдает функция этого пальца.
   Человек вынужден держать палец в определенной позе, так как движение им причиняет сильную боль.
4. При выраженном гнойном процессе развивается общая интоксикация организма. При этом может повышаться температура тела, появляются жалобы на озноб, плохое самочувствие, слабость.
5. При гнойном воспалении могут увеличиваться в размерах локтевые и подмышечные лимфоузлы.

При асептической форме тендовагинита

Асептический вид тендовагинита встречается чаще всего в хронической форме. Связано это с тем, что под влиянием однообразных движений воспалительные изменения развиваются постепенно. Человек первое время не заостряет на них внимание и обращается к врачу уже в запущенных случаях.

Острое воспаление при асептической форме развивается, когда на лучезапястный сустав воздействует сильная нагрузка. Например, подобным провоцирующим фактором может стать набор большого текста на компьютере за ограниченный отрезок времени.

При остром воспалении появляются практически такие же признаки, как и при инфекционном тендовагините. Только отсутствует общее интоксикационное поражение организма, и при движении может появляться специфический по звуку хруст – крепитация.

Если в это время дать полноценный отдых суставу и дополнить его необходимым лечением, то внутреннее воспаление проходит, и тендоваганит лучезапястного сустава успешно вылечивается.

При воздействии на сустав постоянных нагрузок в силу профессиональной необходимости существует опасность развития хронического вида асептического тендовагинита. Эта форма болезни может периодически обостряться, что проявляется умеренной болезненностью и ограничением движений в области запястья и пальцах.

Для возможности разнообразных движений в коленном суставе природа создала уникальный хрящ — мениск, который обеспечивает колену стабилизацию и амортизацию. Что может повредить мениск, как можно вылечить такую травму, не прибегая к операции, читайте в материале:

https://pomogispine.com/travmy/menisk-kolennogo-sustava-lechenie.html

.

Самым мощным суставом в организме человека является тазобедренный. О причинах боли и заболеваниях тазобедренного сустава расскажет наша статья.

Диагностика

Предположительный диагноз тендовагинита выставляется врачом уже при осмотре сустава и после оценки жалоб пациента.

Для исключения других патологий лечащий врач выдает направления на рентгенографию лучезапястного сустава, УЗД, лигаментографию (рентгенографию сустава с использованием контрастного вещества).

Острое воспаление определяется также изменениями в анализах крови.

При гнойной форме тендовагинита проводится пункция – забор экссудата для биохимического исследования. При инфекционном виде тендовагинита важно выяснить первопричину болезни, так как туберкулез, гонорея и другие инфекции требуют специального курса лечения.

Тендовагинит лучезапястного сустава, лечение

Лечение пациента с тендовагинитом зависит от формы болезни и причины возникновения. При остром протекании болезни консервативная терапия заключается в следующих мероприятиях:

• Больному суставу необходимо обеспечить неподвижность. Это достигается путем наложения гипсовой лонгеты или ношением специального ортеза.
• Сильные боли снимаются обезболивающими препаратами. Если после их применения нужного эффекта нет, то хирург может предложить новокаиновую блокаду области сустава.
• При инфекционном тендовагините обязательно курсовое использование антибиотиков.
• Асептический тендовагинит лечится приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Неплохие результаты дает применение физиотерапевтических методов. Физиопроцедуры способствуют усилению кровообращения в пораженной области и улучшают процесс регенерации. Назначают УВЧ-терапию, парафиновые и грязевые аппликации.

При нагноении в случае неэффективности консервативного лечения проводят оперативные мероприятия – вскрытие сухожильного влагалища и дренирование образовавшихся гнойных полостей. При этом назначаются антибактериальные препараты.

После основного лечения пациенту подбирается комплекс специальных упражнений, выполнение которых позволяет восстановить подвижность суставов кисти и пальцев.

Профилактика

Тендовагинит может возникнуть в любом возрасте, профилактика этого заболевания несложная и в основном зависит от самого человека. В качестве предупредительных мер необходимо следовать таким рекомендациям:

• Чрезмерно не нагружать сустав. При выполнении однотипных действий обязательно должен быть перерыв, в который лучше всего делать комплексы расслабляющей гимнастики.
• При работе за компьютером или за рабочими станками нужно следить чтобы положение руки, а особенно кисти и лучезапястного сустава всегда было комфортным.
• Инфекционный тендовагинит предупреждается своевременным лечением провоцирующих заболеваний и обработкой ран.
• При травмах суставов обязательно следует обращаться к травматологу за консультацией и назначением лечения.

Неприятными последствиями перенесенного инфекционного тендовагинита в следствие рубцевания области сухожилия может наблюдаться тугоподвижность пальцев и лучезапястного сустава. [1]

Поэтому тендовагинит лучезапястного сустава необходимо начинать лечить как можно раньше от начала развития воспалительного процесса. Именно от своевременности терапии в основном зависит отсутствие осложнений в дальнейшем.

Что можно делать для профилактики тендовагинита и других заболеваний суставов пальцев и кистей рук, как заботиться о сохранении их здоровья и молодости, рекомендуем посмотреть и послушать советы доктора.
 

Об авторе :

Невский Эдуард Максимович, хирург, травматолог, ортопед. Стаж 18 лет.

Тендовагинит является воспалением внутренней оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы, или синовиальной оболочки.

Тендовагинит хронической разновидности провоцирует утолщение синовиальной оболочки, происходит накопление выпота в синовиальной полости с большим количеством фибрина. Со временем в результате формирование фибринозного выпота появляются «рисовые тела», и сужается просвет сухожильного влагалища.

Особенности воспалительного процесса влияют на вагиниты, которые могут быть:

1. гнойными,
2. серозными либо серозно-фибринозными.

Симптоматика тендовагинита

Неспецифический тендовагинит острой формы характеризуется быстрым началом и развитием болезненной припухлости в районе локализации больных синовиальных оболочек влагалищ сухожилий.

Как правило, острый тендовагинит начинается в сухожильных влагалищах на тыльной поверхности стоп и кистей. Иногда он возникает в синовиальных влагалищах пальцев кисти, а также во влагалищах сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Болезненность и отек, как правило, переходят со стопы на голень, а также с кисти на предплечье. Начинается двигательная ограниченность, может появиться сгибательная контрактура пальцев.

Если воспаление начало приобретать гнойную форму, то начинаются следующие проявления:

1. поднимается общая температура тела,
2. начинается озноб,
3. формируется регионарный лимфаденит,
4. развивается воспаление лимфатических сосудов, то есть лимфангиит .

Тендовагинит гнойной формы, обычно появляется в районе влагалищ сухожилий сгибателей кости.

Состояние начинается резко: область пораженного сухожилия припухает, а при прощупывании чувствуется похрустывание (крепитация). Возникает ограниченность движения пальца и (или) болезненность при движении. Заболевание может приобрести хроническое течение.

Хронические тендовагиниты характеризуются поражением влагалищ сухожилий, а также разгибателей пальцев в районе их удерживателей. Как правило, есть симптоматика хронического тендовагинита общего синовиального влагалища сгибателей пальцев, то есть синдром запястного канала, это вытянутое опухолевидное болезненное новообразование в районе канала запястья. Новообразование эластично и часто принимает контуры песочных часов, которые немного смещаются во время ходьбы.

Иногда прощупываются «рисовые тела» либо определяется флюктуация. Флюктуация – это ощущение передаточной волны, что обусловлено скоплением жидкости. Свойственно двигательное ограничение сухожилий.

Есть своеобразная форма хронического тендовагинита – стенозирующий тендовагинит, либо болезнь де Кервена. Это поражение короткого разгибателя большого пальца кисти и влагалища сухожилий длинной отводящей мышцы.

При таком виде тендовагинита, стенки влагалища утолщаются, и суживается полость синовиального влагалища. Тендовагинит де Кервена приводит к болезненности в области локализации шиловидного отростка лучевой кости и припухлостям.

У туберкулезного тендовагинита наблюдается появление плотных образований, называющихся «рисовыми телами», по ходу расширений влагалищ сухожилий, они хорошо пальпируются.

[2]

Тендовагинит имеет ряд осложнений

Гнойный лучевой тенобурсит это, в большинстве случаев, осложнение гнойного тендовагинита большого пальца. Он может развиться тогда, когда гнойное воспаление распространяется полностью на влагалище сухожилия этого сгибателя большого пальца.

Всегда наблюдается выраженная болезненность поверхности ладони, большого пальца и далее по наружному краю кисти вплоть до предплечья. Если тендовагинит активно развивается, то гнойный процесс распространится на предплечье.

Осложнением гнойного тендовагинита мизинца выступает гнойный локтевой тенобурсит. Из-за анатомических особенностей воспаление достаточно часто переходит с синовиального влагалища мизинца на синовиальное общее влагалище сгибателей кисти. Иногда воспаляется синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Тогда формируется перекрестная флегмона, для которой свойственно тяжелое течение и осложнения в виде нарушений функционирования кисти. Такой вид флегмоны имеет следующие проявления:

• выраженная болезненность ладонной стороны кисти,
• отеки большого пальца, ладонной поверхности, мизинца,
• существенное ограничение разгибания пальцев либо невозможность разгибания.

Появление и клинические проявления синдрома запястного канала обуславливаются сдавлением в запястном канале срединного нерва. В этом случае в 1,2 и 3 пальцах кисти, присутствуют:

1. сильные боли,
2. ощущение покалывания,
3. «ползание мурашек».

Эти же проявления наблюдаются на внутренней поверхности 4 пальца. Кроме этого, происходит снижение мышечной силы всей кисти, чувствительность пальцев понижается.

Чаще всего, боли усиливаются ночью, что существенно нарушает режим отдыха. Может наступать определенное облегчение при опускании конечности вниз. Достаточно часто изменяется цвет кожного покрова болезненных пальцев, они могут быть бледными или синюшными.

Также возможно точечное повышение потливости и снижение болевой чувствительности. При пальпации запястья можно определить болезненность и припухлость. Сильное сгибание кости и поднятие конечности вверх, часто вызывают усугубление боли и парестезий в районе иннервации срединного нерва.

Часто синдром запястного канала наблюдается вместе с синдромом канала Гюйона, который редко встречается в самостоятельном течении. При синдроме канала Гюйона из-за того, что локтевой нерв сдавлен в районе гороховидной кости, появляется болевой синдром и ощущение онемения, а также покалывание и «мурашки» в 4,5 пальцах.

Припухлость в районе гороховидной кости и боли в процессе прощупывания с ладонной стороны.

[3]

Лабораторные исследования в процессе выявления тендовагинита

• шнуровидную форму болезненных уплотнений в конкретных местах,
• особенности движений,
• наличие «рисовых тел» при пальпации.

При исследованиях острого гнойного тендовагинита в общем анализе крови специалисты определяют лейкоцитоз – увеличение белых кровяных телец более 9 х 109/л и увеличенное содержание палочкоядерных форм нейтрофилов (более 5 %), а также повышение скорости оседания эритроцитов – СОЭ.

Гнойные выделения исследуются бактериоскопическим (изучение под микроскопом материала после его окраски) и бактериологическим (выделение чистой культуры на питательных средах) методами. Такие анализы дают возможность выявить характер возбудителя, определив его чувствительность к антибиотикам.

Если течение гнойного тендовагинита острой формы осложнено сепсисом (если возбудитель инфекции перешел в кровяное русло из гнойного очага), то нужно проверить кровь на стерильность. Такое исследование также позволяет изучить характер возбудителя и выявить его чувствительность к антибактериальным средствам.

Рентгеновские снимки показывают отсутствие патологического изменения костей и суставов. Может быть определено только утолщение мягких тканей в соответствующем районе.

Хронический тендовагинит дифференцируется с контрактурой Дюпюитрена. Это безболезненная развивающаяся сгибательная контрактура 4 и 5 пальцев кости.

[4]

Острый инфекционный тендовагинит дифференцируется с острым остеомиелитом и артритом.

Лечение тендовагинита

Лечение тендовагинита острой формы может быть местным или общим. Общее лечение неспецифического острого инфекционного тендовагинита предусматривает ликвидацию инфекции, для этого показано применение противобактериальных препаратов и проведение мероприятий по развитию защитных функций организма.

Наличие туберкулезного тендовагинита предполагает использование противотуберкулезных препаратов:

1. стрептомицин,
2. фтивазид,
3. ПАСК и другие.

Чтобы успешно лечить асептический тендовагинит необходимо применять нестероидные противовоспалительные средства, такие как бутадион, аспирин или индометацин.

Местное лечение тендовагинита и при асептической, и при инфекционной форме на начальных стадиях подразумевает обеспечение покоя больной конечности. В острой фазе тендовагинита проводится иммобилизация гипсовой лангетой, применяется подходящая мазь и согревающие компрессы.

После ликвидации острых проявлений, показаны физиотерапевтические процедуры:

• УВЧ,
• ультразвук,
• микроволновая терапия,
• ультрафиолетовые лучи,
• электрофорез гидрокортизона и новокаина,
• лечебная физкультура.

При гнойном тендовагините требуется срочно вскрыть и дренировать влагалище сухожилия, а также гнойные затеки. При туберкулезном тендовагините важно произвести местное введение стрептомицина (раствор), и иссечь пораженные синовиальные влагалища. Иногда после этого накладывается определенная мазь.

Хронический тендовагинит нужно лечить перечисленными физиотерапевтическими методами, а также проводить аппликации озокерита и парафина, делать электрофорез лидазы и постоянно заниматься лечебной физкультурой.

Если хронические инфекционные процессы активно развиваются, то необходимо несколько раз проводить пункции синовиального влагалища и вводить антибиотики направленного действия.

При асептических хронических тендовагинитах понадобятся нестероидные противовоспалительные средства. В частности, эффективно местное введение глюкокортикостероидов, таких как: метипред, гидрокортизон, дексазон.

Если хронические крепитирующие тендовагиниты плохо поддаются лечению, то используют рентгенотерапию. Иногда при неэффективности консервативного лечения стенозирующего тендовагинита нужно проводить хирургическое лечение, то есть рассечение суженных каналов.

Тендовагиниты, которые сопровождают ревматические заболевания, подвергают такому же лечению, как и основное заболевание. Так, назначаются:

• противовоспалительные лекарства (в том числе гель и мазь),
• базисные препараты,
• электрофорез нестероидных противовоспалительных препаратов,
• фонофорез гидрокортизона.

Прогноз при тендовагините

Если было осуществлено адекватное и своевременное лечение, тендовагинит имеет благоприятный прогноз.

Но при гнойной форме заболевания иногда могут остаться нарушения в работе пораженной стопы или кисти.

Тендовагинит – это острое или хроническое воспаление фиброзного (синовиального) влагалища сухожилия мышцы, что нередко сочетается с воспалением непосредственно сухожилия.

Этиопатогенез

Тендовагинит может развиться как самостоятельное заболевание, так и как результат осложнения инфекционного процесса.

Заболевание может иметь острое или хроническое течение. В зависимости от этиологии различают инфекционный и асептический тендовагинит, в том числе при ревматических и аллергических заболеваниях.

Наиболее часто возникает асептический тендовагинит, который обусловлен продолжительными и/или тяжелыми физическими нагрузками на связочный аппарат, часто повторяющимися однотипными движениями в результате профессиональной деятельности или переохлаждении. Асептическому воспалению более подвержены синовиальные влагалища длинных и толстых сухожилий. Из-за более высокой активности мышц верхних конечностей тендовагиниты в этой области возникают наиболее часто.

Травматизация кожных покровов (ушибы, порезы кожи в области сухожильных влагалищ) также могут стать причиной гнойного или асептического тендовагинита.

Кроме того, тендовагиниты могут быть одним из проявлений ревматоидного или специфического артрита, подагры, болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, остеомиелита, тендовагинитов, возникающих при сепсисе, некоторых аллергических и инфекционных заболеваниях (туберкулез, гонорея, бруцеллез).

В результате нарушения регионарного крово- и лимфообращения (к примеру при варикозной болезни нижних конечностей) может развиться дегенеративный тендовагинит.

Различают следующие анатомо-гистологические формы тендовагинитов, которые в отдельных случаях характеризуют последовательное развитие патологического процесса:

1. Легкая, простая, или начальная форма характеризуется возникновением только гиперемии преимущественно фиброзного слоя синовиального влагалища. При этой форме возникают локальные участки повреждения в эндотелиальном слое, в адвентициальном слое иногда определяются периваскулярные инфильтраты, нарушения границ и структуры слоев не развиваются.

2. Экссудативно-серозная форма тендовагинита отличается скоплением в синовиальном влагалище умеренного количества мутноватой синовиальной жидкости желтоватого цвета. Вокруг сухожилия формируется небольшая округлая припухлость. Наиболее часто подобный вариант развивается в случае наслоения инфекции.

3. Хроническая стенозирующая форма тендовагинита характеризуется возникновением склеротических изменений в синовиальных влагалищах, что сопровождается исчезновением структурных границ между слоями и формированием стеноза, затрудняющего скольжение сухожилия.

Помимо того, морфологические изменения синовиального влагалища имеют зависимость от специфических свойств повреждающих факторов, которые спровоцировали возникновение тендовагинита: присутствие микрофлоры обуславливает преобладание элементов воспаления, при отсутствии микрофлоры преобладают дегенеративные процессы.

Общеклиническая картина

Острый тендовагинит сопровождается выраженной болезненностью, в значительной мере усиливающейся при активных и пассивных движениях. Область пораженного сухожилия становится припухлой и болезненной при пальпации. Припухлость может распространиться на все предплечье или голень. В отдельных случаях при пальпации может возникать крепитация, неестественно выраженное сгибание пальцев. При попытке разогнуть пальцы возникает выраженная болезненность.

Наиболее часто патологический процесс развивается в сухожилиях тыльной поверхности кистей и стоп. Относительно редко наблюдается острое воспаление сухожилий пальцев кистей, которое обычно трансформируется в хроническую форму.

При гнойной форме тендовагинита возникает общеинтоксикационная симптоматика (лихорадка, нарастание температуры тела), развивается регионарный лимфаденит. Скопление воспалительного серозного или гнойного экссудата может привести к сдавлению кровеносных сосудов, питающих сухожилие, и последующему его некрозу.

Хронические формы тендовагинитов, как правило, возникают при определенных видах трудовой деятельности (игра на пианино, занятия теннисом), которая сопровождается частой и/или выраженной нагрузкой на сухожилия определенных мышечных групп. Также хроническая форма тендовагинита может возникнуть при некорректном лечении острого периода заболевания. Наиболее часто хронические тендовагиниты возникают в области локтевых и лучезапястных суставов.

При хроническом тендовагините возникает уменьшение подвижности в суставе, усиление боли при резких движениях, сопровождающихся специфическим скрипящим звуком, щелчками при сжатии пальцев кисти в кулак. Хронические формы тендовагинитов наиболее часто возникают во влагалищах сгибателей и разгибателей пальцев кистей.

Крепитирующий тендовагинит (паратенонит крепитирующий)

Крепитирующий тендовагинит относится к наиболее часто встречающемуся профессиональному заболеванию опорно-двигательного аппарата. Заболевание возникает из-за продолжительной микротравматизации сухожилий и окружающих их тканей при однотипных часто повторяющихся движениях кисти, пальцев кисти и стопы (50–60 и более в 1 мин).

Крепитирующему тендовагиниту наиболее подвержены сухожильные влагалища разгибателей правого предплечья, относительно редко – сухожильные влагалища передней поверхности голени и ахиллова сухожилия.

Клиническая картина

Пораженная область становится припухлой и болезненной при пальпации. При сгибании пальцев кистей возникает болезненность и характерный скрипящий звук, имеющий сходство с хрустом снега.

Средняя продолжительность заболевания составляет 10–15 дней, существует большая вероятность возникновения рецидивов и хронического течения.[5]

Лечение

Основным методом лечения крепитирующего тендовагинита является создание покоя больной конечности посредством съемной лонгеты. Назначается фармакотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами, новокаиновые блокады, УВЧ-терапия.

Профилактика

При выполнении работ с часто повторяющимися однотипными движениями рекомендуется делать регулярные 10-ти минутные перерывы для отдыха. После длительного перерыва в работе физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно; рекомендуется ношение специальных фиксирующих повязок («напульсников»).

Болезнь де Кервена (стенозирующий тендовагинит де Кервена)

Это заболевание характеризуется воспалением синовиального влагалища разгибателя и длинной отводящей мышцы 1-го пальца кисти.

Этиопатогенез

Из-за постоянных физических нагрузок на 1-й палец, который физиологически противостоит силе остальных пальцев кисти и участвует практически во всех видах физических нагрузок на кисть, палец постоянно перенапрягается.

Данному заболеванию наиболее подвержены лица, которые заняты тяжелым физическим трудом (столяры, грузчики, каменщики, швеи, пианисты). Болезнь де Кервена чаще регистрируется у лиц женского пола.

Относительно редко заболевание возникает при локальной травме области анатомической табакерки, еще реже при ревматоидном артрите, туберкулезе лучезапястного сустава или при иной костно-суставной патологии.

Клиническая картина

Болезнь де Кервена характеризуется болью и отечностью в области лучезапястного сустава (в области проекции шиловидного отростка и анатомической табакерки). При давлении на область анатомической табакерки, отведении и разгибании большого пальца боль значительно усиливается. При движении 1-м пальцем прослушивается характерный скрип, обусловленный движением сухожилия через суженное и воспаленное синовиальное влагалище. Движения в пальце становятся ограниченными из-за болезненности, болезненность распространяется и на область лучезапястного сустава.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика заболевания основывается на выявлении характерной клинической симптоматики, результатах рентгенологического исследования (в области 1-го костно-фиброзного канала определяется обызвествление различной степени выраженности).

В сомнительных случаях применяется МРТ-обследование.

Болезнь де Кервена необходимо дифференцировать от артроза лучезапястного сустава, воспаления шиловидного отростка (стилоидита), мигрирующего полиневрита (синдрома Вантерберга).

Лечение

Консервативные методики лечения эффективны приблизительно в первые 6 недель течения заболевания. Проводится иммобилизация 1-го пястно-фалангового сустава при помощи ортеза, назначается фармакотерапия нестероидными противовоспалительными средствами, при выраженном течении в область воспаления вводятся глюкокортикоидные фармсредства.

При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическим методикам лечения.

Тендовагинит локтевого разгибателя кистей (локтевой стилоидит)

Заболевание встречается гораздо реже, чем болезнь де Кервена, и отличается более благоприятным течением. При локтевом стилоидите возникают фиброзные изменения в сухожилии, в структурах синовиального влагалища, что приводит к сужению 6-го канала тыльной связки запястья.

Этиология

Чаще болеют лица женского пола, работающие на швейных и ткацких производствах, шлифовщицы, полировщицы др. В некоторых случаях тендовагинит локтевого разгибателя кистей является одним из проявлений системного ревматоидного заболевания.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется возникновением спонтанных болей в области шиловидного отростка локтевой кости и возможной иррадиацией в IV–V пальцы кисти. Отведение кисти в лучевую сторону при одновременном ее тыльном сгибании приводит к усилению болезненности. Возникает припухлость и утолщение тканей над шиловидным отростком. При пальпации шиловидного отростка отмечается локальная болезненность.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика заболевания основывается на выявлении характерной клинической симптоматики, на сведениях анамнеза заболевания. Проводится рентгенологическое исследование.

Локтевой стилоидит необходимо дифференцировать от болезненности, которая возникает при парестезии в IV–V пальцах кисти при синдроме гуйонского канала.

Тендовагинит сгибателей пальцев и кисти (синдром запястного канала)

Заболевание встречается значительно реже, чем тендовагинит тыльной связки запястья.

Синдром запястного канала обусловлен различными патологическими процессами (воспалительным, посттравматическим, новообразованиями), возникающими в канале, что приводит к сдавлению проходящей в этой области веточки срединного нерва, которая иннервирует кожу I–III и медиальную сторону IV пальцев.

В случае травмы заболевание развивается на одной руке, в остальных эпизодах заболеванию подвергаются обе руки и нередко ассиметрично.

Вовлечение в патологический процесс синовиальных влагалищ сгибателей кисти и пальцев, поперечной связки запястья приводит к снижению силы сгибателей кисти и пальцев, короткой противопоставляющей мышцы большого пальца, в более тяжелых случаях – к атрофическим изменениям.

Клиническая картина

Пациента беспокоят жгучие боли и чувство онемения I–III пальцев кисти, которые усиливаются в ночной период времени. При этом больной просыпается и пытается сжать пальцы, опустить руку вниз с постели. Сила кисти снижается, уменьшается чувствительность кончиков пальцев, может возникнуть акроцианоз, гипергидроз. В более редких случаях определяется побледнение или покраснение кожи пальцев.

Прогрессирование заболевания приводит к снижению чувствительности кончиков пальцев, сглаживанию рисунка на коже. В более редких случаях возникает стойкая отечность пальцев с распространением на кисть.

Симптоматика заболевания отличается вариабельной симптоматикой, от периодически возникающих болей и парестезий до возникновения трофических изменений на кончиках пальцев, атрофии мышц тенара, полной утраты болевой чувствительности, формирования стойких контрактур, которые в различной степени ограничивают трудоспособность.

Дифференциальная диагностика

Тендовагинит сгибателей пальцев и кисти необходимо дифференцировать от вегетативных полиневритов и полинейропатий, синдрома гуйонского канала, симпатического трунцита звездчатого узла, остеохондроза шейного отдела позвоночника, от тендовагинитов тыльной связки запястья.

Тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев («защелкивающийся», или «пружинящий палец», болезнь Нотта)

Заболевание характеризуется поражением синовиального влагалища, самих сухожилий и кольцеобразных связок, формирующих канал, что приводит к его сужению и затруднению движению в нем сухожилий.

Заболевание развивается при продолжительной микротравматизации, чаще профессиональной, синовиальных влагалищ и проходящих в них сухожилий, что обуславливает возникновение фиброзных изменений. Тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев наиболее часто возникает у лиц, работа которых связан с длительным давлением на ладонь и пальцы (шлифовщики, слесари механосборочных работ, обрубщики). В отдельных эпизодах причина заболевания остается невыясненной.

Клиническая картина

Ведущим клиническим симптомом является возникновение боли на ладонной поверхности у основания одного или нескольких пальцев – как правило I,II и IV. Боль усиливается при пальпации оснований пальцев, при их сгибании или разгибании.

Первоначально болевые ощущения тревожат пациента в утренние часы, возникает необходимость в «разработке» движений в пальцах некоторое время. При пальпации ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов определяются округлые или овальные утолщения на сухожилиях до 5 мм в диаметре. Быстрое и усиленное сгибание и разгибание пальцев сопровождается болезненностью, изредка может выслушиваться щелканье. На поздних стадиях заболевания преодолевать защелкивание пальцев приходится при помощи здоровой руки, при этом боль распространяется в кисть, предплечье.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к фиксации пальцев – как правило в разогнутом положении, – защелкивание становится преходящим симптомом.

Дифференциальная диагностика

Тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев приходится дифференцировать от контрактуры Дюпюитрена, артрогенных и посттравматических деформаций и контрактур.

Тендовагинит задней большеберцовой мышцы (синдром тарзального канала)

Патологические изменения в тканях синовиального влагалища приводят к сдавлению заднего большеберцового нерва, который расположен в этом канале, и возникновению вазомоторно-трофических нарушений.

Клиническая картина

Сдавление большеберцового нерва сопровождается возникновением жгучих болей и парестезий, распространяющихся по внутренней поверхности стопы и в пальцах, усиливающихся в ночное время. Болевые ощущения иногда распространяются на голень. На внутренней поверхности определяется припухание и болезненное при пальпации уплотнение. На тыльной поверхности стопы снижается болевая и тактильная чувствительность.

Специфический тендовагинит

Заболевания является одной из наиболее редких разновидностей внелегочного туберкулеза. Специфическому тендовагиниту в одинаковой степени подвержены все возрастные группы. В сравнении с другими локализациями туберкулезного поражения, заболевание считается наиболее благоприятным течением при оценке общего состояния пациента. Однако для восстановления функции пораженной конечности прогноз при запущенных случаях неблагоприятный.

Этиопатогенез

Механизм проникновения туберкулезной микобактерии в синовиальные влагалища окончательно невыяснен. Имеются предположения, что инфекция может проникать при ранениях, уколах при разделке больных животных (мясники, фермеры). Иные исследовали, считают, что в природе существует туберкулезная микобактерия, синтезирующая тропный к синовиальным оболочкам токсин. Кроме того, существует мнение, что распространение микобактерии происходит из уже существующих в организме очагов туберкулеза.

В расширенных синовиальных влагалищах скапливается фиброзный экссудат, содержащий значительное количество рисоподобных телец и/или очаги казеозного распада. После стихания туберкулезного процесса остается незначительное количество фиброзного экссудата и фиброзирование связочного аппарата.

Наиболее часто специфический тендовагинит возникает на ладонной, а затем и на тыльной стороне кисти.

Клиническая картина

При специфическом тендовагините формируется припухание, легкая болезненность и незначительное ограничение функции. Скопления синовиальной жидкости в карпальных сумках при надавливании смещаются выше или ниже карпального канала, при этом возникает незначительная болезненность. Тендовагинит локтевой карпальной сумки приводит к сдавлению срединного нерва, что сопровождается выраженной болью и парезами в области его иннервации (запястный синдром). Незначительное ограничение движений в кисти обусловлено припуханием. Прогрессирование заболевания приводит к ослаблению и выпадению некоторых движений из-за удлинения или разрыва сухожилий, которые могут возникнуть спустя 2–3 года от начала заболевания. Экономные оперативные вмешательства при специфическом тендовагините могут осложниться формированием свищей.

Лечение

При специфическом тендовагините наиболее эффективным методом лечения является радикальное оперативное вмешательство (удаление всех поврежденных элементов связочного аппарата) с одновременным применением противотуберкулезной фармакотерапии.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Выявление казеозных очагов практически подтверждает диагноз специфического тендовагинита, проводится гистоморфологическое, бактериологическое исследования с выделением чистой культуры возбудителя.

Специфический тендовагинит необходимо дифференцировать от ревматоидного, посттравматического тендовагинита.

Прогноз и исход

При своевременно начатом квалифицированном лечении прогноз по отношению к связочному аппарату благоприятный. В преобладающем большинстве случаев функция кисти восстанавливается практически в полном объеме. При недостаточно радикальном хирургическом лечении, недиагностированном специфическом остите костей запястья возможно рецидивирование заболевания (приблизительно в 10–60% случаев).

Общие принципы лечения тендовагинитов

Лечебные мероприятия должны начинаться с прекращения воздействия повреждающих факторов на область поражения (уменьшение нагрузки, иммобилизация).

Фармакотерапия тендовагинита зависит от непосредственной причины заболевания и возникших осложнений. Применяется терапия нестероидными противовоспалительными фармсредствами, антибиотиками, назначаются компрессы и мази. В преобладающем большинстве случаев показана иммобилизация пораженной области.

Благоприятное действие на течение тендовагинита имеют различные тепловые физиотерапевтические процедуры (озокерито-парафиновые аппликации, УВЧ-терапия).

В периоде реконвалесценции рекомендуется массаж и ЛФК.

Прогноз и профилактика

При своевременном квалифицированном лечении прогноз при тендовагините благоприятный. Гнойные тендовагиниты могут стать причиной стойких нарушений функций кисти и/или стопы. В случаях, когда после перенесенного острого тендовагинита возобновляются физические перегрузки, существует высокая вероятность возникновения рецидива заболевания и трансформации в хронический тендовагинит.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение хронического перенапряжения и травматизации связочного аппарата, рациональное трудоустройство пациентов с хроническими формами тендовагинитов.

Тендовагинит — воспаление сухожильного влагалища, как правило, вместе с проходящим в нем сухожилием. Наиболее частая локализация тендовагинита — запястье, предплечье, область ахиллова сухожилия.

Причины

Наиболее частая причина тендовагинита — физическая перегрузка определенной мышцы или группы мышц. Перегрузка может быть как однократной, так и связанной с часто повторяющимися однотипными движениями (например, игра на фортепиано).

Причиной тендовагинита могут стать некоторые ревматологические заболевания, а также травмы.

Симптомы,диагностика

Осмотр

Пациенты жалуются на боль в области пораженного сухожилия. Боль преимущественно при движениях, которые связаны с напряжением заинтересованной мышцы. В зоне воспаления может быть умеренный отек, покраснение кожи. Пальпация проекции пораженного сухожилия болезненна, иногда при движениях определяется характерный хруст (крепитирующий тендовагинит). Общее состояние страдает редко, в некоторых случаях бывает повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Данные инструментальных методов

Диагноз тендовагинита обычно ставят на основании осмотра, однако в сомнительных случаях могут быть полезны дополнительные методы исследования.

Ультразвуковое исследование

Рентгенологическое исследование

Рентген может помочь при травме для исключения перелома. В некоторых случаях рентгенологическое исследование может быть полезно для выявления костных деформаций, которые могут способствовать развитию тендовагинита, а также для исключения других заболеваний (костные опухоли и др.).

Данные лабораторных методов исследования

В анализе крови могут быть признаки, характерные для воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ). При этом никогда не бывает сдвига лейкоцитарной формулы влево, что больше характерно для гнойных процессов. При ревматологических заболеваниях могут быть изменения в ревматологических пробах (ревматоидный фактор, С-реакивный белок, АСЛО, мочевая кислота).

Лечение

Для пораженной конечности рекомендуют покой. В тяжелых случаях накладывают гипсовую лонгету на 10 — 14 дней.

При недостаточной эффективности в область пораженного сухожильного влагалища можно ввести глюкокортикоиды (дипроспан).  

Источники:

1. Юмашев, Г. С. Остеохондрозы позвоночника / Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман. — М. : Медицина, 2017. — 384 c.
2. Тумко, И. Н. Лучшие методы лечения остеохондроза / И. Н. Тумко. — М. : Фолио, 2012. — 154 c.
3. Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Карманный справочник / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2015. — 320 c.
4. .
5. Родионова, О. Н. Лечебные диеты при болезнях суставов. Лечим артриты, артрозы, подагру / О. Н. Родионова. — М. : Вектор, 2010. — 128 c.
6. Рябков, Вадим Апоптоз лимфоцитов при ревматоидном артрите / Вадим Рябков. — Москва: Мир, 2011. — 156 c.