Строение нижнечелюстного сустава

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

Зав.кафедрой – заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук профессор А.С.Щербаков

Основные заболевания ВНЧС, в лечении которых принимают ортопеды-стоматологи.

(методические указания для студентов)

Составили к.м.н., доцент И.В. Петрикас, ассистент Д.В.Трапезников

Тверь 2012

Тема занятия: «Основные заболевания ВНЧС, в лечении которых принимают ортопеды-стоматологи»

Цель занятия: Изучить строение и функции ВНЧС, методику обследования больных с заболеваниями ВНЧС.

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	____Материальное оснащение_____ Оборудование | Учебные пособия, | средства контроля			Место проведения занятия		Время (в ми- нутах)
1.Проверка исходного уровня знаний. 2.Инструктаж преподавателя. 3. Самостоятель- ная работа сту- дентов: пальпаця жевательных мышц друг на друге. 4. Разбор резуль- татов самостоя-тельной работы студентов, реше- ние ситуацион- ных задач для контроля усвое- ния учебного ма- териала. 5.Задание на сле- дующее занятие.	Ноутбук с проектором Стоматологиче-ская установка, зубоврачебное кресло, инстру-ментарий для ос- мотра больного. ———«———	Контрольные тесты и вопросы для провер- ки исходных знаний, видео материалы, таблицы. План содержания за- нятия. Схема ООД, ЛДС. Клинические ситуа- ционные задачи, модели пациентов и тестовые задания. Учебники, лекции, методическая разра-ботка, дополнитель- ная литература.	Врачебный кабинет по-ликлиники. ——-«——- ———«—— ———«—— ———«——

Исходные знания.

1.Топография ВНЧС.

Особенности его строения, являются предпосылкой к патологии (Ю.А. Петросов).

Височно-нижнечелюстной сустав — это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки (Рис. 1).

Рис. 1. Строение височно-нижнечелюстного сустава.

1 — капсула сустава; 2 — позадисуставной бугорок; 3 — нижнечелюстная ямка; 4 — суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 7 — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; 8 — подвисочный гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 — венечный отросток; 11 — ветвь нижней челюсти; 12 — вырезка нижней челюсти; 13 — шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный отросток; 15 — головка нижней челюсти; 16 — наружный слуховой проход.

Суставная головка — костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу — губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости, латерально — ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (зкстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть — тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха (способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава).

Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.

Суставной бугорок — костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6-7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта — останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.

Суставной диск — двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа — 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл (Егоров П.М., 1975). Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок.

Суставная капсула — эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя. Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающая трение суставных поверхностей и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя — к каменисто-барабанной щели.

Связочный аппарат представлен интра- и экстракапсулярными связками (рис. 2). Связки регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации возникает полная адинамия.

Рис. 2. Связки нижней челюсти

1 — капсула сустава; 2 — клиновидно-нижнечелюстная связка; 3 — шилонижнечелюстная связка; 4 — крыловидно-остистая связка; 5 — крыловидный отросток; 6 — латеральная крыловидная мышца.

По мнению В.А. Хватовой, инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.

В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения — вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) приблизительно равно 40-50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава — увеличение.

В норме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа височно-нижнечелюстного сустава (Липсман З.П. 1955):

— при ортогнатическом прикусе — умеренно выпукло — вогнутый; 

— для прямого прикуса характерен уплощенный сустав; 

— для глубокого — подчеркнуто выпукло-вогнутый.

Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.

Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ СОБСТВЕННО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ ПРИ

ДВУСТОРОННЕМ СОКРАЩЕНИИ

1. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

2. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

2. опускает нижнюю челюсть,

3. поднимает нижнюю челюсть,

4. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

3. ВИСОЧНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ СОКРАЩЕНИИ

1. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

4. опускает нижнюю челюсть.

4. МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. опускает нижнюю челюсть,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

4. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

5. ПОДБОРОДОЧНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и смещает

нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или

при фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную кость,

3) поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

5. выдвигает нижнюю челюсть вперед.

6. ЧЕЛЮСТНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

3. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и смещает нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или перемещает подъязычную кость кверху и вперед при фиксированной нижней челюсти,

4. поднимает подъязычную кость и несколько сдвигает ее кзади при фиксированной нижней челюсти или смещает нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости.

7. ПЕРЕДНЕЕ БРЮШКО ДВУБРЮШНОЙ МЫШЦЫ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и отводит нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или при фиксированной нижней челюсти перемещает подъязычную кость кверху,

3. перемещает нижнюю челюсть вперед и несколько отводит ее вниз.

8. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ СОСТОИТ ИЗ

1. головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка височ-

ной кости, суставной сумки и внутрисуставного диска,

2. головки нижней челюсти, суставной ямки нижней челюсти, суставного

бугорка височной кости, капсулы сустава, связок сустава,

3. головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка височной кости, суставной сумки, связок сустава и внутрисуставного диска.

Новый материал.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) по своей частотности стоят после болезней пародонта и кариеса.

Симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдают у себя до 40% людей, но не каждый обращается за медицинской помощью. Эта цифра не случайна,  ведь височно-нижнечелюстной сустав – один из самых используемых в организме человека. Он много раз в день используется при разговоре, жевании, зевоте.

Причины заболеваний

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют следующие причины:

• Стресс (перенапряжение, сильное сжатие зубов)

• Травма челюсти (переломы лицевых костей и челюсти)

• Эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания

• Чрезмерные физические нагрузки

• Вредные привычки (грызть ногти, неправильно держать телефон и т.п.)

Симптомы

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:

• Головная боль, спазмы в лицевых мышцах и области челюсти

• Щелчки, хруст, скрежет при движении челюсти

• Боль, заложенность и звон в ушах

• Увеличение подчелюстных лимфатических узлов

• Головокружение

Чаще всего встречаются такие заболевания височно-нижнечелюстного сустава, как вывих, артроз, артрит (острый и хронический), анкилоз, новообразования.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава очень часто являются осложнениями различных стоматологических заболеваний. Очень часто эти заболевания, к примеру, могут быть вызваны различными аномалиями прикуса.

Виды заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Самыми распространенными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава являются:

• Вывих сустава. Является результатом нарушения взаимного расположения челюстей при мышечных нарушениях. Сопровождается щелчками, болью при открывании рта, смещение составляющих сустава (головки и диска). Различают несколько типов смещения суставной головки: гипермобильность, функциональные нарушения (растяжение связок), подвывих головки. Смещением суставного диска называют: вывих диска (проявляется щелчком), подвывих диска (незначительное смещение, незаметное для пациента), выпадение суставного диска.

• Артрит. Острый артрит характеризуется болью в височно-нижнечелюстном суставе, ограничение движений нижней челюсти, припухлость сустава, повышение температуры тела.

Для хронического артрита характерны симптомы боли и хруст при движении  ВНЧС. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава выясняется на третьей неделе заболевания. При прогрессировании болезни может возникнуть деформация сустава.

• Артроз. Характеризуется нарушением в движении челюсти (при открывании рта зигзагообразное движение нижней челюсти), болью в суставе, ушах, жевательных мышцах. При движении появляются щелчки, хруст. Артроз связан с травмами, воспалительным процессом, обменными нарушениями.

• Анкилоз. Вызывается травмами и инфекционными заболеваниями. Основной симптом – ограничение движения нижней челюсти. В случае гнойного анкилоза в детском возрасте, появляется асимметрия лица, неправильный прикус, многочисленный кариес. При стойких изменениях в суставе может произойти полная потеря движения.

• Мышечно-суставная дисфункция. Для нее характерны боль в височной области и ухе, возрастающая во время жевания, блокирование нижней челюсти, щелчки во время движения челюстью, асимметрия лица. Может быть объяснена эндокринными и психоэмоциональными факторами. Приводит к развитию артроза.

Способы лечения.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава требуют соответствующего лечения:

• Режим покоя. Необходима мягкая пища, не требующая продолжительного жевания, нельзя широко открывать рот.

• Компрессы. Холодные компрессы помогают уменьшить боль. Теплый компресс может помочь снять напряжение мышц, уменьшить судороги.

• Лекарственные препараты. Воспаление уменьшают противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен), обезболивающие.

• Исправление прикуса. Устраняет излишнее сжатие зубов. Для этого используется лечение специальным акриловым прибором, выравнивающим прикус, а также протезы на месте отсутствующих зубов.

• Физиотерапия. Включает физиолечение — электрофорез, диадинамические токи, и массаж.

• Снятие напряжения мышц. Достигается за счет лекарств, психологического расслабления.

• Операция. Как радикальный метод лечения, применяется в случаях, когда  лечение нехирургическим путем не принесло результатов. В этом случае применяются такие операции как реструктурирование и замена сустава, артроскопия сустава.

Необходимы консультации ревматолога, невролога, ортопеда общего профиля.

Методы обследования: клинические и параклинические морфологического и функционального состояния окклюзионного соотношений, мышц и ВНЧС (компьютерная томография, рентгенокинематография, артрография и др.).

Клиническим методом обследования пациента с заболеваниями ВНЧС является пальпация жевательных мышц (таб.1).

Таблица 1

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по обучению навыкам пальпации мышц ВНЧС

Этапы	Условия, инструментарий	Указания к выполнению манипуляций и критерии самоконтроля
Пальпация жевательной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	Попросить пациента сжать зубы. Нащупаль край жевательной мышцы. Отступить от края 1,5; 2 см и оказать давление синхронно одним или двумя пальцами на правую и левую жевательную мышцы.
2. Пальпация височной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	При сомкнутых зубах пациента найти край переднего пучка височной мышцы. Попросить пациента расслабить мышцы. Продвинуться от края на 1,5 см и оказать давление синхронно на правую и левую мышцы.
3.Пальпация латеральной крыловидной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	В полости рта завести указательный палец за бугор верхней челюсти. Оказать давление вверх. Проверить антагонирующую двубрюшную мышцу с другой стороны (заднее брюшко). Расположить палец за углом нижней челюсти снаружи. Оказать давление на мышцу, прижав её к костной основе угла нч.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Список литературы:

1. Ортопедическая стоматология. А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев, — СПб.: Фолиант, 1999.

2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие для студентов 5-го курса / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова, — М.: Практическая медичина, 2009.

3. Челюстно-лицевое протезирование. Б.К. Костур, В.А. Миняева, — Медицина, 1985.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ исходного уровня знаний.

вопросы	ответы
	1, 2, 3, 4, 5
	Коронку необходимо переделать или изменить конструкцию (литая коронка), если зазор между препарированным зубом и соседним более1,5 мм.
	Вернуть коронку в зуботехническую лабораторию для дополировки коронки в области фиссур.
	Прицельная Rg поможет выявить невидимый кариозный процесс под пломбами. 7 летние цементные пломбы лучше все-таки заменить на новые, чтобы исключить осложнения кариеса под поставленной на цемент коронкой.
33.1	2, 3

Височно-нижнечелюстной сустав относится к числу истинных суставов, для которых обязательным признаком является наличие су-ста ной полости между сочленяющимися поверхностями. Этот вид сочленения предусматривает значительно большую свободу движений, чем в синдесмозах, где взаимодействующие элементы соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани.

Височно-нижнечелюстной сустав имеет следующие основные элементы: суставную капсулу, нижнечелюстную ямку, суставной бугорок, головку нижней челюсти, суставный диск, суставную капсулу и связки (рис. 7).

Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются образованиями височной кости — краниальными элементами сустава .Существует определенная взаимозависимость между глубиной нижнечелюстной ямки и высотой суставного бугорка. У новорожденного эта ямка едва выражена и суставной бугорок также мало заметен, однако у взрослого эти образования значительно увеличиваются и совместно с другими элементами сочленения приобретают определенные конституциональные особенности.

Нижнечелюстная ямка в 2,5—3 раза больше суставной головки, что обеспечивает свободное движение нижней челюсти. Однако при излишней свободе движений инконгруэнтные суставы не способны удерживать в нужном соотношении опорные элементы при большой мышечной нагрузке. Поэтому человек не может разгрызать грубую пищу подобно хищникам, у которых движения суставной головки ограничены конгруэнтной суставной впадиной.

Относительную жесткость височно-нижнечелюстного сустава обеспечивают суставная капсула и внекапсулярные связки, ограничивающие мыщелковый отросток с трех сторон.

Нижнечелюстная ямка граничит спереди с суставным бугорком, а сзади — с барабанной частью височной кости. Свод ямки от полости мозга отграничен тонкой костной пластиной, которая при обычных движениях нижней челюсти не испытывает давления со стороны мыщелкового отростка. При полной потере зубов или даже при отсутствии фиксированного прикуса альвеолярные части обеих челюстей сближаются, вследствие чего суставной бугорок смещается по направлению к своду суставной ямки. В далеко зашедших случаях суставной бугорок оказывает давление на свод ямки, вследствие чего возникает головная боль, воспаление среднего уха и др.

У современного человека толщина костной пластинки в области свода нижнечелюстной ямки колеблется от 1 до 3 мм, в то время как у приматов эта толщина свода составляла 6—9 мм при значительном ее уплощении. Таким образом, в процессе филогенеза наблюдается тенденция к углублению этого образования и к истончению ее свода. Это объясняется, видимо, тем, что нижняя челюсть постепенно утрачивает свое защитное значение и включается в осуществление более сложных функций. Значительная роль в этом преобразовании принадлежит изменению характера питания.

В постэмбриональном периоде нижнечелюстная ямка увеличивается преимущественно в поперечном направлении, приобретая законченную форму к началу прорезывания постоянных зубов, т. е. к 5—6 годам.

Суставной бугорок образует переднюю границу нижнечелюстной ямки, являясь в то же время ответвлением скулового отростка. По заднему своду суставного бугорка движется головка нижней челюсти. Горизонтальная поверхность суставного бугорка ограничивает перемещение головки нижней челюсти в переднем направлении, исключая возможность вывиха нижней челюсти.

Мыщелковый отросток является поздним филогенетическим образованием. Его нет у антропоидов и едва выражен у первобытного человека. У современного человека при рождении отсутствует.

Мыщелковый отросток приобретает типичную форму к 6—7 годам, т. е. к началу смены молочных зубов на постоянные, когда величина давления при жевании становится близкой к максимальной. Однако ставить развитие отростка и суставного бугорка в прямую зависимость от механических нагрузок нельзя. У людей пожилого возраста можно так же часто встретить острый суставной бугорок, как и у молодых. Интересно, что у инфантильных субъектов, как и у детей, суставной бугорок отсутствует. Таким образом, говоря о механизме формообразования суставного бугорка, следует иметь в виду не только функциональные жевательные нагрузки, но и определенные конституциональные наследственные влияния.

Суставной диск (discus articularis) разделяет суставную полость на две части — верхнюю и нижнюю. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью и имеет двояковогнутую форму. Благодаря тому, что нижняя его вогнутость повторяет форму головки нижней челюсти, а верхняя — заднего, ската суставного бугорка, в значительной мере выравнивается несовмещение височно-нижнечелюстного сустава.

При открывании рта, когда головка нижней челюсти перемещается к вершине суставного бугорка, суставной диск движется вместе с ней, обеспечивая соответствие суставных поверхностей в динамике. Это происходит потому, что латеральная крыловидная мышца, разветвляясь на два пучка, верхним вплетается в суставной диск, а нижним прикрепляется к шейке нижней челюсти. При сокращении этой мышцы нижняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.

Диск височно-нижнечелюстного сустава непосредственно соединен с мышцей. В течение индивидуальной жизни суставной диск совместно с другими элементами сустава претерпевает как возрастные изменения, так и изменения, обусловленные воспалительными явлениями и окклюзионными нарушениями.

Головка нижней челюсти является активно подвижным элементом височно-нижнечелюстного сустава. Все многообразие движений нижней челюсти оказывает моделирующее влияние на ее формообразование. Она напоминает опрокинутый конус с усеченной вершиной, переходящий постепенно в ветвь нижней челюсти. На шейке нижней челюсти имеется крыловидная бугристость — место прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность суставной головки имеет форму треугольника. Боковые поверхности типичных очертаний не имеют.

Головка нижней челюсти, как и мыщелковый отросток, развивается путем эндохондральной оссификации, и этот процесс остается достаточно активным до 20—21 года, что обусловливает высокую биологическую устойчивость этого образования, которое весьма часто оказывается вовлеченным в воспалительные процессы травматического или инфекционного происхождения.

Суставная капсула представляет собой эластическую соединительно-тканную оболочку, отграничивающую основные элементы височно-нижнечелюстного сустава от других анатомических образований. Она состоит из двух слоев: наружного, фиброзного, и внутреннего, синовиального.

Внутренний слой содержит клетки, продуцирующие синовиальную жидкость, которая, наряду с амортизационной ролью, выполняет определенные иммунологические функции. В пространстве между задней стенкой капсулы и барабанной частью височной кости имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря которой смягчается нижняя челюсть и допускается некоторое смещение ее кзади.

Суставные связки. В височно-нижнечелюстном суставе различают внутрикапсулярные и внекапсулярные связки (lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibulare, lig. stylomandibular) (рис. 8).

Название каждой связки включает в себя название причастной к ней мышцы и неподвижной точки ее фиксации. Суставные связки значительно увеличивают жесткость височно-нижнечелюстного сустава, который в большей степени приспособлен к широкой свободе движений, чем к противодействию механическим нагрузкам.

 
Височно-нижнечелюстной сустав относится к блоковидным суставам и состоит из суставной ямки височной кости, мыщелка, суставного бугорка, мениска с биламинарной зоной, капсулы сустава (рис. I, А).
Суставная ямка состоит из сочленовной поверхности височной кости, которая покрыта плотной фиброзной пластинкой, далее следует слой надкостницы и наружная компактная пластинка, спонгиозное костное вещество и наконец внутренняя кортикальная пластинка. Четыре последних слоя относятся собственно к кости и характеризуют ее структуру при отсутствии патологии как высокоорганизованную и зрелую. В частности, костное вещество построено по пластинчатому типу, остеонные системы регулярно ориентированы, определяются повсеместно как в компактном, гак и в губчатом веществе (рис. I, А-3).
Суставной бугорок построен преимущественно из спонгиозы, однако имеет также хорошо развитые наружный и внутренний слои компактного вещества. Задний суставной бугорок к 9—Ю годам редуцируется полностью.
Мыщелок. На сагиттальных срезах после окончательного формирования сустава (14 лет и старше) он определяется в виде значительно варьирующего по форме костного образования, имеющего закругленную сочленовную поверхность и довольно плотное грубоволокпис- тое соединение с краями располагающегося над ним суставного диска (рис. I. А-1).
Варианты конфигурации мыщелка связаны главным образом с колебаниями его поперечных размеров, а также высоты. Чаще всего мыщелок на сагиттальных срезах имеет неправильную овоидную форму, наибольший размер совпадает с продольной осью ветви нижней челюсти. В других случаях на сагиттальных срезах создается впечатление, что суставная поверхность образована правильным закруглением ветви нижней челюсти и, таким образом, мыщелок как анатомическое образование не имеет формы суставной головки, не определяется при этом и шейка мыщелка.
Мыщелок при другом варианте, когда суставная ямка глубокая, с крутыми передним и задним скатами, имеет головчатую форму, шейка выражена, максимальный поперечный размер сдвинут к шейке, дистальный отдел мыщелка имеет вид усеченного конуса, обращенного в суставную ямку. Иногда медиальный конец мыщелка имеет даже клювовидную форму, соответствующую конфигурации сочленовной поверхности височной кости (рис. 2, А).
Суставной мениск. Представляет собой хорошо дифференцированное в анатомическом отношении фиброзное образование. На сагиттальных срезах четко определяются передняя и задняя зоны, имеющие вид двух утолщений (заднее более мощное), а также промежуточная зона — узкий перешеек между передней и задней зонами (ис гмус). Эти три зоны состоят из переплетающихся толстых тяжей коллагена. Сосуды очень редкие, мелкие, с тонкими стенками. Медиально и латералыю мениск связан с капсулой сустава, и оба они прикрепляются к медиальному и латеральному краю мыщелка (рис. 1, Б-8). Впереди диск прикреплен сверху к переднему краю суставного бугорка, а внизу — к передней части края мыщелка. Кроме костных прикреплений мениск также соединяется с соседними мышцами, а именно: латеральной крыловидной, верхние пучки которой без резких границ внедряются в мениск, а также собственно жевательной и височной. Соединение с височной и собственно жевательной мышцами менее сильнее, они состоят из фиброзных пучков, расположенных под прямым углом к направлению мышечных волокон, и в дальнейшем соединительнотканными волокнами прикрепляются в переднелатеральную часть мениска.
Биламинарная зона (рис. 1, А-5) — это задняя часть диска, имеет более рыхлое строение, пучки коллагеновых волокон, расходятся сзади в виде веера вверх, к височной кости, в fissura petrotympanica (рис. 1, А-7) и вниз, к мыщелку и его шейке. Между грубоволокнистыми элементами (пластинами) имеются прослойки более рыхлой соединительной ткани, часто несущей в себе кровеносные сосуды, в том числе толстостенные артерии среднего и мелкого калибра. Под большим увеличением видны извилистые эластичные волокна. Помимо того, с биламинарной зоной диска соседствуют обширные поля рыхлой соединительной ткани, в которой можно видеть скопления эластики. Такая анатомическая особенность способствует большей мобильности элементов сустава и, в частности, суставного диска.

Височно-нижнечелюстной сустав – парное сочленение суставной головки нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Кроме двух этих анатомических образований в него входят суставная капсула, межсуставной диск, суставной бугорок, связки внутри – и внесуставные и мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть.

Суставная ямка – спереди ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади – барабанной частью височной кости, снаружи – ножкой скулового отростка, внутри – большого крыла основной кости. По объёму суставная ямка в 3 раза больше суставной головки. Минимальная толщина свода суставной ямки, отделяющей полость черепа от полости сустава составляет 1,7 мм, толщина дна суставной ямки увеличивается в сторону наружной и внутренней границ и равна 4,3 мм. Поверхность суставной ямки покрыта волокнистым хрящом, который сзади доходит до , а спереди до волокнистого хряща суставного бугорка. Губчатое вещество суставной ямки наиболее толстым слоем залегает в позадисуставном отростке. Из него ячейки губчатого вещества распространяются в виде 2-х «потоков». Больший проходит в толще медиального края и вливается в губчатое вещество суставного бугорка, меньший – состоит из нескольких щелевидных ячеек и входит в ножку скулового отростка височной кости. Суставная ямка отграничена от наружного слухового прохода тоже очень тонкой костной пластиночкой, что создаёт благоприятные условия для перехода патологических процессов с уха на ВНЧС и обратно. Кроме этого патологический процесс может легко проникать и в полость черепа, особенно при вывихах нижней челюсти. Суставная ямка имеет эллипсовидную форму, её поперечный диаметр от 19 – 30 мм больше диаметра сагиттального, который равен 17,2 мм. Абсолютная глубина суставной ямки варьирует от 7,2 – 11 мм.

Г.Г.Насибуллин, 1964г. выделяет несколько форм суставной ямки – уплощённая, круглая и остроконечная.

Суставной бугорок – образован утолщением кости заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорождённого суставной бугорок почти полностью отсутствует, у взрослого – хорошо выражен, а у стариков – снова сглаживается. Его форма и крутизна обусловливают характер движения нижней челюсти. Он находится спереди от суставной ямки, его высота по данным Рабухиной Н.А., 1959г. составляет от 0,5 – 2,5, наклон его заднего ската к горизонтальной плоскости от 20-50°. Различают 3 формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и более выпуклую. Плоская встречается редко и может служить причиной подвывиха. С возрастом Михельсон, Рауэр и др. считают, что высота суставного бугорка уменьшается вследствие разжевывания пищи передними зубами. Сагиттальный диаметр его 8,5 мм, а поперечный – 19,1 мм. На 55,5% он состоит из компактного вещества и на 44,5 – из губчатого. Скаты суставного бугорка покрыты волокнистым хрящом, а не гиалиновым, в котором мало хрящевых клеток.

Суставная головка – эллипсовидной формы, длина её от 1,5 – 2 см, а ширина от 0,5 – 0,7 см, т.е.она удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном.

Насибулин Г.Г., 1964г.выделяет несколько форм суставной головки – круглая, уплощённая, остроконечная и крючкообразная. У людей с интактным зубным рядом она в 94,6% круглая, остроконечная в 2,7%, крючковидная в 2,7%, а уплощённая в норме не встречается – лишь при полной потери зубов. Она составляет 7,1%.

Оксман И.М., 1967г – считает, что суставная головка имеет форму усеченного конуса, обращённого основанием кверху. Передняя поверхность суставного отростка нижней челюсти вогнутая, образует ямку, к передне– внутренней поверхности которой прикрепляются волокна нижней части наружной крыловидной мышцы. Задняя поверхность суставного отростка выпуклая и образует шейку. Шейка суставного отростка состоит в основном из компактного, а суставная головка – из губчатого, лишь снаружи, где она прилегает к суставному диску имеется тонкий кортикальный слой. Суставная головка также покрыта волокнистым хрящом.

Несоответствие размеров суставной головки и суставной ямки компенсируется сужением размеров суставной ямки за счёт прикрепления суставной сумки внутри сустава к каменисто-барабанной щели наличием в полости сустава двояковогнутого диска, верхняя поверхность которого подходит к суставной поверхности ямки, а нижняя – к суставной головке. Внутрисуставной диск состоит из грубоволокнистой соединительной ткани, пучки которой переплетаются в различных направлениях. Суставной диск играет роль буфера, амортизатора между суставными поверхностями и ослабляет жевательное удары. Нижняя поверхность суставного диска вогнутая, верхняя сзади выпуклая, кпереди – седлообразная. Толщина его в центре 1 – 2 мм, спереди 2 – 3 мм, а сзади ещё больше. Суставной диск по всей своей поверхности срастается с капсулой сустава и делит ВНЧС на 2 этажа: верхний и нижний, при этом образуются как бы 2 самостоятельных сустава:

Они изолированы друг от друга и в функциональном механизме сустава представляет целесообразное единство. Сам диск не содержит сосудов и нервов, сзади к нему подходит кромка соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы ( Sicher ). Эту соединительную ткань многие авторы рассматривают как , как место, которое первым поражается в тех случаях, когда суставная головка смещается далеко взади в суставной ямке и оказывает давление на сосуды и нервы, что ведёт к нарушению нормального питания диска в результате циркуляторных расстройств и нарушению функции двигательного анализатора, а тем самым и к нарушению координации движений в ВНЧС. Между задним полюсом диска и капсулой сустава располагается рыхлая соединительная тканная прослойка, она богата нервами и сосудами. Эта рыхлая соединительная ткань связана с синовиальной оболочкой, имеет непосредственное отношение к питанию тканей сустава. Травма этой соединительной тканевой прослойки вызывает боли, нарушает питание хрящей, что ведёт к развитию дегенеративных изменений. Каллистов В.Н. (1956), изучая строение синовиальной оболочки челюстного сустава, выяснил, что наиболее мощные пучки коллагеновых волокон обнаружены в задних отделах обеих полостей челюстного сустава. Там же обнаружен более толстый слой соединительной ткани. Васкуляризация задних отделов сустава наиболее выражена. Каллистов В.Н. (1956) сосуды в синовиальной оболочке тесно примыкают к покровному клеточному слою, а в случае физиологической десквамации покровных клеток при движениях в суставе сосуды непосредственно контактируют с синовиальной жидкостью полости сустава.

Суставная капсула – эластичная соединительно тканная оболочка, состоит из 2 слоев: 1) наружный слой суставной капсулы фиброзная соединительная ткань, содержащая в себе пучки коллагеновых волокон, сосуды, нервы 2) внутренняя – синовиальная оболочка, содержит эндотелиальные клетки, которые вырабатывают синовиальную жидкость, обусловливающую скольжение суставных поверхностей и является биологической защитой от внедрения инфекции. Капсула очень прочна, не рвется, усиливается снаружи связками, состоящими из фиброзной неэластичной соединительной ткани. Передняя стенка суставной капсулы прикрепляется свободно впереди суставного бугорка, поэтому амплитуда движений её кпереди более свободна, а задняя стенка прикрепляется к каменисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки.

Суставные связки – есть внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки: передняя и задняя диско – височные связки; и передняя и задняя диско – челюстные связки.

Внесуставные связки с обеих сторон подкрепляют сустав, но более прочная связка –

1) lig.temporale ( temporomandibularis ) – она идет от скулового отростка

височной кости к шейке суставного отростка – регулирует боковые

движения нижней челюсти.

2) Шило – нижнечелюстная связка ( stylomandibularis ) идёт от шиловид-

ного отростка к углу нижней челюсти регулирует выдвижения нижней

челюсти.

3) клиновидно – нижнечелюстная связка ( sphenomandibularis ) отходит от

spina angularis клиновидной кости, проходит рядом с внутренней поверхностью суставной капсулы и прикрепляется к язычку нижней челюсти – регулирует боковые движения нижней челюсти.[1]

4) lig.pterygomandibularis, идущая от крючка крыловидного отростка кли-

новидной кости к язычку нижней челюсти. Тоже регулирует боковые

движения нижней челюсти.

Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть подразделяются на

1 Основные 1) собственно жевательные m. Masseter

2) височные m.temporalis 3) наружная крыловидная мышца

m.pterygoideus lateralis 4) внутренняя крыловидная

m.pterygoideus medialis

2 Вспомогательные: 5) подбородочно подъязычная ( geniohyoideus)

6) m.mylohoideus ( челюстно – подъязычная )

щими мышцами к грудине и ребрам.

диальная крыловидная по 2 шт. 2 вспомогательная: 3 парные мышцы:

5 – подбородочно – подъязычные; 6 – челюстно – подъязычных; 7 – дву-

брюшная мышца.

В зависимости от расположения мест прикрепления мышцы и располо-

жения её отдельных пучков ( косое, вертикальное, смешанное ) и совпаде-

ния направления нескольких мышц устанавливается:

а) собственная функция мышцы, б) содружественная функция мышцы одной стороны, в) содружественная функция мышц обеих сторон.

МЫШЦЫ	Собственная функция	Функция при собст Одновременное сокращение жевательных мышц на 1 стороне	ной работе мышц Одновременное сокращение жевательных мышц на 2-х сторонах
1 – жевательная	Поднимает нижнюю челюсть; продви- гает вперед и от-водит в свою сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; и отводят в проти- воположную сто- рону	Поднимает ниж- нюю челюсть; или поднимают ниж- нюю челюсть и отводят кзади
2 – височная	Поднимает ниж- нюю челюсть; от- тягивает назад и отводит в протии- воположную сто- рону	—	—
3 – латеральная крыловидная	Поднимает ниж- нюю челюсть; продвигает впе- ред; отводит в противополож- ную сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; и отводит в противополож- ную сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; или поднимают ниж- нюю челюсть и отводят кзади
4 – медиальная крыловидная	Продвигает впе- ред, вниз; в противополож- ную сторону	Продвигает впе- ред, вниз; и отво-дит в противопо- ложную сторону	Продвигает впе- ред, вниз
5 – подбородочно – подъязычные	Продвигает вниз нижнюю челюсть и отводит кзади	—	—
6 – челюстно – подъязычные	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и отводит в противополож- ную сторону	Продвигает вниз и отводят в противополож- ную сторону	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и оттягивают назад
7 – двубрюшная	Продвигает вниз нижнюю челюсть; оттяги- вает назад и отводит в противополож- ную сторону	Продвигает вниз и отводят в противополож- ную сторону	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и оттягивают назад

Среди многочисленных вариантов ВНЧС М.А.Нападов, А.Л.Сапожков,

1972г. выделяют 3 ( чаще всего встречающихся ) типа суставов:

I тип: умеренно выпукло – вогнутый – характерна средняя выпуклость

суставной поверхности головки и суставного бугорка, средней ширины и

глубины суставной впадины, небольшой наклон суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости – это пример наибольшего гармоничного сочленения, в котором сочетаются скользящие и шарнирные

движения.

ве преобладают скользящие движения.

III тип: подчеркнуто – выпукло – вогнутый с глубокой и узкой суставной ям-

кой, высоким и выпуклым суставным бугорком; суставная головка под боль-

шим углом наклонена к шейке, суставная поверхность её сильно выпуклая.

Наклон шейки суставного отростка вперёд заметно больше, чем в суставах 1 типа. Преобладают при этом типе суставов шарнирные движения. Некоторые

авторы считают, что 1 тип суставов характерен для ортогнатического прику-

с, 2 – для прямого, 3 – для глубокого резцового перекрытия. – Это анатомии-

ческие виды сочленения.

В.В.Паникаровский с соавторами выделяют у детей (1981г) 4 вида суставов.

I тип – глубокая и узкая суставная ямка, небольшой мыщелок и мощный мениск.

II тип – глубокая и узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и нес-

колько уплощённый мениск.

III тип – широкая уплощённая суставная ямка, хорошо развит мыщелок и хо-

рошо развит мениск.

IV тип – мелкая и широкая суставная ямка, хорошо развит мыщелок и умеренно развит мениск.

Любые заболевания ВНЧС можно встретить при всех типах суставов.

Рабухина Н.А., 1966г. на основании изучения рентгенограмм считает,что

у молодых людей, имеющих физиологические и аномалийные виды прикуса при интактных зубных рядах встречаются 4 типа сочленений:

I тип – близок к I анатомическому типу: диаметр суставной ямки – 12-17мм,

глубина 3,5-7 мм, высота суставного бугорка 3-6 мм. Шейка имеет наклон вперед и составляет с горизонтальной плоскостью угол 12-15°. Размеры сус-

тавной щели Д1 – 3 – 4 мм, Д 2 – 2 – 3 мм, Д 3 – 3 – 5 мм. При переходе ниж-

ней челюсти из физиологического покоя в центральную окклюзию суставная

головка идёт вверх и вперед. При максимально открытом рте суставная го-

ловка располагается под вершиной суставного бугорка, реже кпереди от него.

Из 300 обследованных этот тип выявлен у 55%.

II тип – суставная впадина, широкая, плоская, высота суставного бугорка 2,5 – 3 мм, широкая и пологая вершина. Шейка почти не наклонена кпереди. В состоянии физиологического покоя суставная головка отклонена назад и поэ-

тому ширина суставной щели впереди (Д1 ) больше , . В Центральной Окклю-

зии суставная головка смещается вверх, вперед, объём движений больше, чем

при I типе. При широком открывании рта суставная головка может выъодить за вершину суставного бугорка. Этот тип встречается у 18,3% обследован-

ных.

III тип – суставная ямка обычной глубины или более глубокая 7 – 8,5 мм, но

не больше 12 мм; суставной бугорок – 4 – 6 мм, до 8 мм; суставная поверхность её более выпуклая. Наклон шейки суставного отростка к горизонтальной плоскости не более 25°. В положении физиологического по-

коя суставная головка отклонена кпереди, реже кзади, но может быть и сим-

метрично. В Центральной Окклюзии суставная головка отклоняется чуть кза-

ди и кнезу. При открывании рта суставная головка останавливается на ниж –

ней трети заднего ската суставного бугорка, или достигает его вершины. Этот тип встречался у 16% обследованных.

IV тип – глубокая и широкая суставная ямка по 2,5 – 2,8 см. Суставная го-

ловка узкая, вытянутая, заметно наклонена вперед по отношению к шейке

суставного отростка. Высота суставного бугорка 3,5 – 8 мм. В положении

физиологического покоя суставная головка отклонена кзади или кпереди.

При переходе в Центральную Окклюзию суставная головка ещё больше смещается кпереди или кзади, и идёт резко книзу. При широком открыва-

нии рта суставная головка обычно не выходит за вершину суставного бу-

горка. Этот тип встречается у 8% обследованных.

Автор не нашел полного соответствия между описанной формой сочлене-

ния и видом прикуса.

Общепринято: что в норме суставная головка в исходном функциональном

состоянии располагается у основания заднего ската суставного бугорка.

Насибуллин Г.Г.с соавторами, 1966г.обнаружил 3 варианта расположения суставной головки в Центральной Окклюзии:

1) у заднего ската суставного бугорка – в 42%;

2) центральное положение – 42%;

3) заднее положение – 16%.

При переходе из положения физиологического покоя в Центральной Окклюзии суставная головка идёт вверх и вперед, но в 40% мы наблюдали

Движение или только вверх или только вперед. При сомкнутых челюстях суставной диск в виде шапочки охватывает суставную головку, причем наиболее толстая его задняя часть располагается между суставной головкой и наиболее глубокой частью суставной ямки. При незначительном открывании рта суставная головка вместе с диском движется вперед – вниз по скату суставного бугорка. Это движение совершается в верхнем этаже ВНЧС. При дальнейшем открывании рта происходит проскакивание суставной головки через задний полюс диска, она проходит через его наиболее тонкую часть и останавливается у переднего полюса. Одновременно с этим происходит вращательное движение в нижнем этаже сустава вокруг горизонтальной оси на середине пути. Разнонаправленные движения в суставе происходят одно-

ку – 8 мм. Следовательно, сам мениск по отношению к суставной впадине движется на 7 мм.

При максимальном открывании ота Г.Г.Насибуллин выделяет 2 физиологических вида расположения суставной головки: на вершине сустав-

Ного бугорка и впереди и выше суставного бугорка, что нередко диагносцируется как вывих.

При выдвигании нижней челюсти вперед в правом и левом ВНЧС одновременно происходит выдвижение суставных головок вместе с суставными дисками на суставные бугорки височных челюстей – дви-

жение только в верхнем этаже сустава.

При боковом движении нижней челюсти ( правая боковая окклюзия ) в левом ВНЧС происходит выдвижение суставной головки вместе с суставным диском на вершину суставного бугорка ( движение лишь в верхнем этаже ), а в правом, т.е. на стороне смещения суставная головка движется вокруг вертикальной оси ( движение лишь в нижнем этаже сустава ), а суставной диск остается в суставной ямке.

Данные, полученные Рабухиной Н.А., 1966г. противоречат общепринятым представлениям о том, что для каждого вида сочленения характерны свои особенности экскурсий нижней челюсти. На основании рентгено – кинематографии автор пришла к выводу, что головки суставных отростков у людей с различными видами прикуса движутся по дуге, общей выпуклостью книзу. Длина дуги и её радиус индивидуально варьировали, у одного и того же индивидуума дуги имели различную кривизну. Но ни в 1 случае не наблюдали углообразного смещения суставной головки ( Zimmer ), ни их движения по синусоиде ( Ress ).

По данным Мартовлюса И.М. (1978)

1. Кровоснабжение ВНЧС осуществляется из 2-х крупных магистральных артерий головы челюстной и поверхностной височной. Общее количество ветвей от 37 – 65.

2. Интраорганное сосудистое русло ВНЧС происходит из экстраартику-

лярных артерий, разветвляющихся в капсуле, диске, головке нижней челюсти, суставной впадине, много аностомозов и образуются сосу-

дистые сети:

а) в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы образуется 2 сети: поверхностная и глубокая;

б) суставной диск – имеет 2 поверхностных и 1 глубокую сосудистую сеть по всей окружности, окаймляющие её безсосудистый участок;

в) суставная головка – кровоснабжается подобно эпифизу трубчатой кости; имеется большое количество аностомозов;

г) суставная ямка – кровоснабжается как плоская кость.

3. Анастомозы артерий ВНЧС весьма многочисленны и делятся на

а) внесуставные соустья – в тканях окружающих сустав;

б) суставные анастомозы – тесно связаны с элементами ВНЧС.

4. Восстановление нарушенного кровотока ВНЧС осуществляется за счет

анастомозов артерий различных органов области головы и шеи: кожи, фас-

ций, мышц, подкожной жировой клетчатки, «сосудов сосудов», «сосудов нервов».

русла. Окольные пути развиваются в коже, подкожных мышцах, из височ-

ных и жевательных мышц. Особая роль принадлежит внутренней сонной ар-

терии и её анастомозам со средней артерией мозговой оболочки и наружной глазничной артерией.

6. В условиях ишемии наблюдаются выраженные изменения сосудистого русла компонентов ВНЧС: образуются коллатерали в капсуле; суставном диске; суставной головке; суставной ямке. Образовавшиеся коллатерали в компонентах ВНЧС. Объединяют все артериальные источники питания этого сочленения между собой и с внесуставными артериальными сосудами.

7. В эксперименте, в условиях ишемии, наиболее выраженные деструктивные изменения компонентов ВНЧС. Наблюдаются к 15 дню после

операции, затем они постепенно уменьшаются и наступают регенеративные процессы, обусловленные развитием коллатерального кровообращения.

Золотарёв Т.В.,1968г. – венозный отток от ВНЧС осуществляется через вены, которые вливаются в позадичелюстную вену, идущую кзади от ветви нижней челюсти. Они широко аностомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, крыловидным венозным сплетением.

В 1934г.Ашкадёров В.И.обнаружил, что лимфатический отток от ВНЧС осуществляется через лимфатические узлы, которые также собирают лимфу от наружного и среднего уха.

А.Акимова показала в 1931г., что вокруг ВНЧС имеется связь поверхностных и глубоких лимфатических путей сустава. Наибольшее количество лимфатических сосудов по их мнению находится в задней стенке капсулы ВНЧС, где мелкие лимфатические сосуды собираются в крупные.

Валиев У.Г.,1963г. определил, что в иннервации тканей ВНЧС принимают участие следующие нервы: 1. ушновисочный иннервирует все области сустава, в меньшей степени – переднюю 2. нервы, иннервирующие собственно жевательные мышцы отдают веточке к передней части сустава.

3. Незначительное участие в иннервации наружной стенки суставной капсу-

лы и наружной связки сустава принимает лицевой нерв. 4) Источником симпатической иннервации является верхний шейный симпатический узел, большинство симпатических нервных волокон в тканях сустава являются сосудистыми, но встречаются и изолированные симпатические нервные волокна.

Бубеннова М.А.,1958г.считает, что ушно-височный нерв снабжает заднюю стенку капсулы. Внутренняя коннективальная и симпатические ветви иннервируют наружную стенку капсулы, жевательный нерв – перед-

нюю, а утолщение ушно-височного нерва – внутреннюю стенку. Кроме того иннервация капсулы осуществляется симпатическим сплетением височной артерии. Автор считает, что нервы расположены неравномерно, их больше на наружной стенке и меньше на задней стенке капсулы.

Каллистов И.П.,1956г. в синовиальной оболочке обнаружены разнообраз-

ные нервные элементы. От поверхностных и глубоких нервных сплетений синовиальной оболочки к ворсинам (клетки из которых они формируются, располагаются на участках с более высокой физиологической сменой пок-

Хватова В.А. (1982) считает, что кроме указанных нервов в иннервации ВНЧС принимает участие

1) глубокий височный;

2) задний глубокий височный

3) латеральный крыловидные нервы.

Егоров И.М.,1986г. указывает, что в иннервации ВНЧС принимают участие следующие нервы:

1) Ушно-височный нерв отдаёт 4 – 7 веточек к внутренней и задней поверх-

ностям капсулы сустава и к прилегающей надкостнице.

2) Передняя поверхность капсулы – от жевательного, заднего глубокого височного нерва, латерального крыловидного нервов.

3) лицевой – иннервирует наружную поверхность капсулы

4) К капсуле сустава подходят веточки от жевательного и латерального кры-

ловидных мышц.

5) Периваскулярное сплетение вокруг поверхностной височной артерии

( симпатическое ) – также к капсуле подходят ( от верхнего шейного симпатических узлов ).

6) От периоста височной кости и нижней челюсти к капсуле подходят симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного нерва:

ушно-височная, нижняя альвеолярная, задняя глубокая височная и жева-

тельная.

7) Прослойку клетчатки ( сзади ) иннервирует ушно-височный нерв. Боль возникает из-за сдавления этой зоны суставной головкой.

— Мякотных волокон больше чем безмякотных

— передняя стенка капсулы – важная рефлексогенная зона

— В области ВНЧС перекрещиваются ветви ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, ушной веточки и блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом.

Височно-нижнечелюстной сустав (art. temporomandibularis) является единственным суставом в области черепа. Этот сустав парный, образован суставной головкой нижней челюсти, а также нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости, покрытыми волокнистым хрящом. Суставная капсула у этого сустава широкая. На височной кости она прикреплена кпереди от суставного бугорка, а сзади — возле каменисто-барабанной щели. На мыщелковом отростке нижней челюсти капсула прикрепляется примерно на 0,5 см ниже заднего края головки этой кости. Суставная капсула сращена с периферическими отделами суставного диска, поэтому диск разделяет суставную полость на два изолированных друг от друга отдела (этажа). Синовиальная оболочка височно-нижнечелюстного сустава также разделяется на верхнюю и нижнюю синовиальные мембраны (membranae synoviales superior et inferior), покрывающие соответственно внутреннюю поверхность суставной капсулы верхнего и нижнего этажей сустава.

Височно-нижнечелюстной сустав укреплен связками. Латеральная связка (lig. laterale) является латеральным утолщением капсулы. За пределами сустава располагаются две связки. Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается на ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти. Шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) идет от шиловидного отростка височной кости к внутренней поверхности нижней челюсти, прикрепляясь вблизи ее угла.

Височно-нижнечелюстной сустав парный, комплексный (имеет суставной диск, discus articularis), комбинированный, эллипсоидной формы. В правом и левом височно-нижнечелюстных суставах совершаются следующие виды движений: опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующие открыванию и закрыванию рта. Возможны выдвижение нижней челюсти вперед и возвращение в исходное положение; движение нижней челюсти вправо и влево (боковые движения).

При опускании нижней челюсти подбородочный выступ движется книзу и кзади, по дуге, обращенной вогнутостью кзади и кверху. В этом движении различают три фазы. В первой фазе (незначительное опускание нижней челюсти) происходит движение вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной диск остается в суставной ямке. Во второй фазе при значительном опускании нижней челюсти на фоне шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед, смещаясь на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм. В третьей фазе (максимальное опускание челюсти) движение происходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Суставной диск в это время расположен на суставном бугорке. Механизм поднятия нижней челюсти повторяет в обратном порядке этапы ее опускания.

При смещении нижней челюсти вперед движение происходит только в верхнем этаже сустава. Суставные отростки вместе с суставными дисками скользят вперед и выходят на суставной бугорок как в правом, так и в левом височно-нижнечелюстных суставах.

При боковом смещении нижней челюсти движения в правом и левом височно-нижнечелюстных суставах неодинаковы: при движении нижней челюсти вправо в левом височно-нижнечелюстном суставе суставная головка вместе с диском скользит кпереди и выходит на суставной бугорок. Происходит скольжение лишь в верхнем этаже сустава. Одновременно в суставе правой стороны суставная головка смещается вокруг вертикальной оси, проходящей через шейку мыщелкового отростка. При движении нижней челюсти влево скольжение головки вместе с суставным диском вперед происходит в правом суставе, а вращение вокруг вертикальной оси — в левом.

На рентгеновском снимке височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции (при закрытой ротовой полости) нижнечелюстная ямка височной кости видна в виде углубления. Суставной бугорок выступает вперед. Головка нижней челюсти имеет форму полуовала с плавными очертаниями. Между головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой видна рентгеновская суставная щель, более широкая посредине, чем по краям. При опущенной нижней челюсти головка нижней челюсти находится на суставном бугорке, а нижнечелюстная ямка остается свободной.

Источники:

1. Заболотных, И. И. Болезни суставов / И. И. Заболотных. — М. : СпецЛит, 2010. — 256 c.