Содержание
Диагностика разрыва вращательной манжеты плеча
Анамнез
В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.
Осмотр и физикальное обследование
Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства.
Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном положении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.
А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосновали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией.
Лабораторные и инструментальные исследования
При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезновение подакромиального пространства.
Дифференциальная диагностика разрыва вращательной манжеты плеча
Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.
, , , ,
Лечение разрыва вращательной манжеты плеча
Хирургическое лечение разрыва вращательной манжеты плеча
Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функционально выгодном положении.
Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.
На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновременное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.
Плечевой сустав человека имеет очень сложную, но в то же время элегантную конструкцию. Его анатомия позволяет значительно расширить возможности нашей руки, в том числе выполнять сложные движения над головой. Тем не менее, увеличение амплитуды движений в суставе уменьшает его стабильность. Это делает плечевой сустав уязвимым к различным проблемам, если какая-либо из его частей повреждена и работает неправильно.
Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча.
Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.
Подобные дегенеративные повреждения происходят в основном в среднем возрасте. Но также разрыв манжеты может произойти внезапно в любом возрасте при острой травме. Разрыв вращательной манжеты достаточно болезненный и проявляется значительной слабостью в плечевом суставе.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ
+
Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.
Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу. Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.
Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.
Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.
Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме.
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ПОВРЕЖДЕНИЕ МАНЖЕТЫ?
+
Обычно, вращательная манжета плеча притягивает головку плечевой кости плотно к суставной впадине. Ротаторная манжета стабилизирует плечевой сустав, и вместе с дельтовидной мышцой обеспечивает сбалансированные движения в нем. Когда вращательная манжета разрывается, плечевой сустав становится несбалансированным.
Манжета ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом, и любое движение в плечевом суставе становится болезненным. Плечевой сустав становится слабее и слабее, до тех пор, пока вы уже не можете поднять руку. Повреждение вращательной манжеты является очень распространенным явлением, она может быть вызвана падением или подъемом чрезмерных тяжестей. Такие повреждения называются острыми. Они сопровождаются резкой болью и слабостью в плечевом суставе, пациент не может поднять руку. Однако, несмотря на то, что манжета может быть повреждена единовременно при острой травме, все же как правило ее повреждение происходят постепенно.
Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткани организма кровоснабжаются, тем лучше и быстрее они восстанавливаются после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.
В данном случае фактор возраста играет роль. Поскольку мы стареем, сухожилия вращательной манжеты становятся слабее, изнашиваются, уровень кровоснабжения в них прогрессивно снижается. Все эти факторы предрасполагают к развитию дегенеративных разрывов вращательной манжеты.
Как правило, дегенеративные разрывы встречаются в возрасте после 40 лет.
Некоторые виды деятельности могут повысить износ ротаторной манжеты и увеличить риск ее дегенеративных повреждений. Часто повторяющиеся стереотипные движения, используемые при плавании, тяжелой атлетике, бадминтоне или при различных видах труда, таких как штукатурка, покраска, могут вызвать преждевременный износ манжеты. Врачи обычно рекомендуют хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты. Как правило, хирургическое восстановление манжеты позволяет снизить боль и восстановить объем движений в плечевом суставе.
Но иногда повреждения ротаторной манжеты восстановить не представляется возможным. Ткань сухожилий слишком повреждена и не может быть рефиксированна, что не редкость у пожилых пациентов. В некоторых случаях пациент не обращается к врачу и продолжает жить с постоянной болью и дискомфортом в суставе. Однако стоит отметить, что болевой синдром в суставе у таких пациентов прогрессирует и в дальнейшем приводит к выраженному артрозу сустава.
СИМПТОМЫ РАЗРЫВОВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ
+
Еще одним симптомом повреждения ротаторной манжеты является слабость в плечевом суставе, которая проявляется невозможностью поднять руку над головой. Со временем слабость в конечности нарастает, появляется ограничение движений в суставе.
Пациенту становится трудно выполнять обычные движения расчесывать волосы, застегнуть молнию за спиной. Часто движения в плечевом суставе сопровождаются скрипом или хрустом.
Ваш лечащий врач будет задавать вопросы об истории травмы или заболевания, а также будет осматривать плечевой сустав. Важным являются данные о Вашей повседневной активности, о том с чем связана Ваша профессиональная деятельность, то каким видом спорта Вы занимаетесь. Осмотр наиболее полезен для диагностики повреждений ротаторной манжеты.
При осмотре врач определяет уровень болевого синдрома, степень ограничения движений, состояние мышц окружающих плечевой сустав.
Для диагностики травм плечевого сустава используются специальные клинические тесты. Полный разрыв вращательной манжеты, как правило, очевиден. Обычно на разрыв манжеты указывает невозможность активных движений, в то время как пассивные движения сохранены в полном объеме.
На рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.
Наиболее современным методом диагностики повреждений суставов в настоящее время является магнитно-резонансная томография.
В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является «золотым стандартом» в диагностики травм и заболеваний суставов.
Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.
Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава, что является очень эффективным для снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.
Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.
Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой операция может стать вариантом выбора.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ
+
Полный разрыв вращательной манжеты самостоятельно не зарастает. Такие повреждения обычно требуют хирургическое лечение, это позволит вернуть плечевой сустав к оптимальной функции. Исключением являются пожилые пациенты, которые имеют другие заболевания, повышающие риск от операции.
Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.
Хирургическая операция может также решить и эти проблемы.
Артроскопическая реконструкция плечевого сустава
В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.
Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.
Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.
Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.
После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.
Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.
 |
Видео (кликните для воспроизведения). |
К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.
Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.
В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.
Читать: Травмы и заболевания плечевого сустава у людей занимающихся спортом
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
+
Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять от 3 до 6 месяцев.
Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной, чтобы не нарушить процесс сращения рефиксированной манжеты и кости.
Вам потребуется специальная повязка ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых несколько дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.
Разработку движений в суставе начинают постепенно с пассивных движений. Во время пассивных упражнений, ваш плечевой сустав движется, однако мышцы остаются расслаблены. Вы можете совершать пассивные движения сами или с помощью инструктора.
Лечение повреждений ротаторной манжеты сложная медицинская проблема и требует совместных усилий врача и пациента.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.
Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
ВИДЕО АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ
+
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Артроскопическая реконструкция ротаторной манжеты — от 79000 до 109000 рублей
- Пребывание в клинике
- Анестезия
- Операция: Артроскопия плечевого сустава с реконструкцией ротаторной манжеты
- Расходные материалы
- Импланты (Smith and Nephew, Mitek)
* Анализы для операции в стоимость не входят
PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах плечевого сустава — 4000 рублей (одна инъекция)
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Взятие крови
- Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
- Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Пункция сустава
- Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
- Снятие послеоперационных швов
Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плечевого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор плечевого сустава – m.latisimus dorsi. Особенно их антагонизм проявляется при отведении плеча до угла 60. Разрывы вращательной манжеты чаще встречаются у пожилых из-за возрастных дегенеративных изменений, особенно в возрасте после 50 лет. Чтобы это повреждение возникло у человека молодого возраста, требуется воздействие значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва вращательной манжеты заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопротивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста он возможен при минимальной травме.
Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5-2см. проксимальнее. (рис. 8). Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.
Для существенного уменьшения силы поврежденной руки должно быть разорвано не менее 30% волокон сухожилия.
Клиника. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. Больной жалуется на боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной мышцы. Некоторые больные отмечают усиление боли в ночное время. Самые сильные боли возникают, когда врач сдавливает сухожилие под клювовидно-акромиальной дугой при пассивном отведении плеча между 40 и 90°.
Не все виды движений одинаково болезнены. Не установлена закономекрность между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и интенсивностью болевого синдрома. Однако, при объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60 и 120 (симптом дуги болезненного отведения). При пальпации над местом прикрепления сухожилия к большому бугорку усиливается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не пальпируется. При застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация в области большого бугорка, особенно при движениях. При изучении двигательной активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка). Самостоятельное (активное) отведение плеча возможно примерно до угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при прохождении отведенным плечом горизонтального уровня — 90.
Пожалуй, самым характерным для этих больных яавляется симптом «падающей руки» — невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно, этот сиптом характерен для больных с «замороженным плечом», основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют, подняв руку до горизонтального положения до 90° и просят больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на дистальный отдел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки.
Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, боль усиливается при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передневерхнего отдела вызывает боль при отведении и наружной ротации.
Лечение. Консервативная терапия дает хороший результат только у 50% больных. Фиксация поврежденной руки осуществляется в положении отведения плеча до угла 90 в течение 3-4 недель (рис. 9).
У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. У последних следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень, показано либо ЯМР-исследование, либо артроскопия плечевого сустава.
Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.
Функции
Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.
У каждой мышцы есть своя функция:
- Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
- Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
- Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
- Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.
Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.
Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.
Причины повреждений
Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.
Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.
Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.
- В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
- У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.
Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.
Классификация
Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.
Симптомы
Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.
В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.
Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.
Диагностика
Врач во время приема уточняет информацию об обстоятельствах получения травмы, о ее давности, расспрашивает о характере и интенсивности болевых ощущений.
Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.
Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.
Функциональные тесты
Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.
Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.
Рентгенография
При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.
УЗИ и МРТ
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.
Лечение
Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.
Консервативное лечение
Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.
Оперативное лечение
То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:
- При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
- При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.
Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.
Реабилитация
Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.
После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.
Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава
Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.
Функции
Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.
У каждой мышцы есть своя функция:
- Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
- Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
- Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
- Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.
Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.
Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.
Причины повреждений
Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.
Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.
Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.
- В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
- У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.
Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.
Классификация
Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.
Симптомы
Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.
В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.
Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.
Диагностика
Врач во время приема уточняет информацию об обстоятельствах получения травмы, о ее давности, расспрашивает о характере и интенсивности болевых ощущений.
Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.
Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.
Функциональные тесты
Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.
Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.
Рентгенография
При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.
УЗИ и МРТ
Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.
Лечение
Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.
Консервативное лечение
Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.
Оперативное лечение
То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:
- При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
- При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.
Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.
Реабилитация
Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.
После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.
Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава
|
Видео (кликните для воспроизведения). |
Источники:
- Мицкевич, В. А. Плечевой сустав. Вывихи и болевые синдромы / В. А. Мицкевич. — М. : Медицинское информационное агентство, 2016. — 552 c.
- Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 272 c.
- Саидов, Ёр Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите / Ёр Саидов. — Москва: Мир, 2011. — 224 c.
Позвольте представиться на нашем портале. Я Алексей Вдовин. Я уже более 8 лет работаю травматологом. В настоящее время являюсь профессионалом в своей области, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести как можно доступнее всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.
