Остеоартроз нижнечелюстного сустава

Остеоартроз типа височно-нижнечелюстного сустава (внчс) – это заболевание, характеризующееся воспалительным и дистрофическим процессами в области височно-челюстного сустава и носящее хронический характер.

Несмотря на очень маленькие размеры внчс, его поражение остеоартрозом чреваты серьезными последствиями для пациента, поскольку происходит сбой в двигательной и жевательной функциях сустава.

Помимо этого болезнь сустава челюсти сопровождается воспалительным процессом мышц, связанных с пораженными тканями хрящей.

Симптомы проблемы

Свое начало остеоартроз височно-нижнечелюстного сочленения берет с серьезного дистрофического нарушения внутрисуставных тканей хряща, постепенно переходящего в костные ткани. Дистрофический процесс характеризуется сильным истончением хрящевых тканей и медленной деформацией.

Следующим этапом развития заболевания является полное разрушение внутрисуставных хрящей, и болезнь быстро переходит на костные ткани. Во многом это связано с постоянным механическим трением костей.

Обычно разрушение хрящевых и костных тканей протекает в хронической форме. Дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сочленения ведут к увеличению его подвижности, а симптоматика остеоартроза проявляется более выражено.

Общие симптомы остеоартроза внчс:

1. Патологические шумы и хруст. Эти проявления болезни наблюдаются на всех этапах заболевания, поскольку они возникают из-за нарушения покровов хрящевых тканей.
2. Глухая или ноющая боль. Болевой синдром проявляется, когда к дегенеративному процессу добавляется воспаление. Ощущения боли и дискомфорта возрастают при движении сочленения (при разговоре или во время принятия пищи).
3. Малоподвижность сустава. Сустав из-за деформации не может полноценно выполнять свои функции. Пациенту становится трудно открыть или закрыть рот, затруднены движения челюсти из стороны в сторону. Обычно обострение этого симптома наблюдается утром, после сна. Это обусловлено длительным покоем сустава в ночное время. После некоторой разработки сустава, подвижность улучшается.
4. Болевой синдром, затрагивающий жевательные мышцы. Обычно болевые ощущения в мягких околовисочных тканях и жевательных мышцах возникает по причине начавшегося процесса , воспаления челюстного сустава.
5. Проблематичность пережевывания пищи. Пациенты с диагнозом «остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава» не могут полноценно пережевывать пищу с обеих сторон. Жевать больной может только со стороны здорового сочленения.
6. Лицевая асимметричность. В случаях, когда болезнь была пущена на самотек, у пациента может развиться визуально заметное смещение челюсти. В редких случаях ассиметричность вызвана отеком мягких тканей по причине возникновения воспалительного процесса.

Зачастую пациенты и не подозревают о серьезности легких дискомфортных ощущений в районе височно-челюстного сустава и посещают доктора только после возникновения скованности и болевого синдрома.

Именно эти упущения больных и приводят к запоздалому лечению, когда разрушительный процесс хрящевых тканей уже начался.

[1]

Причины остеоартроза височно-нижнечелюстного сочленения

Способствовать развитию остеоартроза внчс могут множество различных факторов. Больше всех этому заболеванию подвержены люди в возрастной категории от 40 до 60 лет. Помимо возраста пациента спровоцировать заболевание височно-челюстного сустава могут и другие причины:

• разнообразные травмы;
• нарушенный прикус;
• частичное или полное отсутствие зубов;
• врожденная патология (предрасположенность на генетическом уровне);
• ушные инфекции.

Медицина не всегда способна определить первопричину возникновения остеоартроза височно-нижнечелюстного сочленения, поскольку иногда возбудителем этого хронического заболевания становятся микротравмы, на которые пациент не обратил внимания.

Еще этот недуг может развиться в период быстрого роста (подростковый возраст). В таких случаях болезнь возникает из-за анатомических особенностей тела подростка и скорого роста костных тканей, при котором ткани мышц и хрящей не успевают развиться.

К причинам поражения сустава медики относят авитаминоз и неправильное питание. Если пациент недополучает необходимые витамины и минералы, это напрямую сказывается на состоянии хрящевых тканей.

Употребление мягкой по текстуре пищи (например – фаст-фуд) довольно часто приводит к постепенному ослабеванию поддерживающих челюсть мышц.

В результате челюстной сустав испытывает практически двойную нагрузку.

Ослабевшие височно-нижнечелюстные мышцы являются отличным предрасполагающим фактором для различных микротравм хрящей из-за дополнительной нагрузки.

[2]

Комплексное лечение остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава

В комплексное лечение остеартроза обычно входит медикаментозное лечение и ряд физиотерапевтических процедур, направленных на избавление пациента от симптоматики болезни.

Стимуляция восстановительного процесса состоит в приеме пациентом нестероидных противовоспалительных препаратов. Если истончения или повреждения хрящевой ткани носят серьезный характер, больному назначается курс лечения хондропротекторами, которые необходимы для восстановления разрушенных или поврежденных тканей.

При проявлении острого болевого синдрома пациенту прописывают обезболивающие средства (уколы, мази, таблетки, гели). Помимо прочего довольно часто требуется ношение брекет-систем или кап.

Чтобы не подвергать больной сустав излишней нагрузке, следует употреблять в пищу только мягкие продукты:

• желе;
• супы-пюре;
• перетертые овощи;
• муссы.

К физиотерапевтическим процедурам относят:

1. ультразвуковое воздействие;
2. лазерную терапию;
3. лечение динамическими токами;
4. электрофорез;
5. микроволновую терапию.

В ситуациях, когда консервативная методика лечения не приносит желательных результатов, пациенту назначают хирургическую операцию. Обычно к этому способу терапии остеоартроза височно-нижнечелюстного сочленения прибегают, когда нет надежды на эффективное лечение медикаментозными препаратами. Кроме того, операция становится необходимой при наличии воспалительного процесса, когда в суставе скапливается гнойная жидкость.

Курс лечения позволяет перевести болезнь в стадию ремиссии. Следует помнить, что остеоартроз внчс – заболевание хронического характера и доже с «спящем» режиме пациенту необходимо придерживаться специальной щадящей диеты и контролировать симптоматику недуга.

Переходу болезни из состояния ремиссии в острую фазу, могут способствовать многие внешние факторы

• переохлаждение;
• инфекционные заболевания;
• сезонные погодные изменения.

При данной патологии человека беспокоят сильные боли

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) находится на боковой поверхности головы. Он соединяет кости верхней половины черепа и нижнюю челюсть.

Сустав обеспечивает раскрывание и закрывание рта во время питания или разговора. Артроз височно-нижнечелюстного сустава характерен для людей уже в пожилом возрасте. Женщины заболевают и более молодыми.
[3]

Причинные факторы болезни

Существует не одна причина развития данной болезни:

• возрастные изменения;
• какие-либо воспаления в этой области;
• травмы;
• системные заболевания;
• повышенные нагрузки;
• недостаток зубов (особенно коренных снизу);
• повышенная стираемость зубных тканей;
• нарушение прикуса;
• некачественные и плохо сидящие съемные протезы.

Артроз ВНЧС развивается при патологии зубов или мышц в этой области

Под воздействием этих факторов происходит нарушение в строении сустава, уменьшается количество суставной жидкости и коллагена. Суставные хрящи истончаются, покрываются трещинами.

В следствии чего сустав деформируется и перестает выполнять свои функции. На этом фоне развивается артроз ВНЧС. Такие изменения приводят к появлению типичной симптоматики.

Проявления болезни

Симптомы проявляются по разному, в зависимости от стадии заболевания, причин, индивидуальных физиологических качеств пациента. Симптомы развиваются постепенно, в течении нескольких лет. Непросто выявить это заболевание на первой стадии, так как проходит оно практически бессимптомно.

На последующих стадиях врач слышит жалобы на:

• болезненные ощущения при любых движениях;
• слышится похрустывание или щелкание;
• отмечается неподвижность челюсти;
• сдвижение челюсти в сторону;
• невозможность полноценного открывания рта.

Практически такими же симптомами проявляется артрозо-артрит височно-нижнечелюстного сустава. Кроме всего прочего, наблюдается отек и покраснение кожи в области сустава. Может повыситься температура тела, появиться вялость и чувство слабости.

Но характер боли при артрозе ВНЧС заметно отличается от артритных болей. При артрите она острая и стреляющая, беспокоит человека в ночное время.

Если не лечить заболевание, то может развиться остеоартроз. При этом происходит разрушение не только хряща, но и подлежащей кости.

Методы диагностики

Для того, чтобы поставить диагноз, врач использует стандартное обследование:

1. Опрос. Врач выясняет динамику жалоб, беспокоящих пациента.
2. Осмотр. При клиническом осмотре врач может обнаружить признаки ассиметрии: изменение положения челюсти, снижение высоты лица и промежутка между резцами.
3. Ощупывание приводит к появлению локальной болезненности и похрустывания при движениях челюсти. А также можно ощутить напряженность мышц подбородка.
4. Инструментальные диагностические методы: рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография. Это наиболее информативные методы исследования.

С помощью рентгена наиболее точно диагностируется артроз

На рентгенограмме можно увидеть изменение просвета щели между суставными поверхностями, деформацию костных структур, наросты на них. Диагноз артроза ставится при наличии всех диагностических критериев.

Очень важно застать болезнь на ранней стадии развития. В этом случае лечение будет наиболее успешным.

Диагноз ставится на основании рентгенографии или компьютерной томографии

Лечение

После постановки диагноза врач-ревматолог назначает терапию индивидуально для каждого пациента.

При таком заболевании, как артроз височно-нижнечелюстного сустава, лечение будет более эффективным при его комплексности:

• медикаментозная терапия;
• ортопедия проводится для улучшения формы зубов и зубных рядов;
• физиопроцедуры;
• лечебная физкультура;
• диета;
• лечение с помощью народной медицины.

Прежде всего врач предложит пациенту поменять образ жизни. Необходимо будет соблюдать специальную диету и ортопедический режим, отказаться от вредных привычек и употребления алкоголя.

При установлении такого диагноза, как остеоартроз ВНЧС, лечение консервативным способом не принесет желаемого результата. При данном заболевании рекомендуется оперативное вмешательство.

Медикаментозная терапия

Лечение лекарственными средствами направлено на устранение боли, нормализацию обменных процессов, улучшение кровообращения и замедление разрушения хряща и костной ткани сустава.[4]

Основное значение имеет лекарственная терапия

Существует множество аптечных препаратов для лечения артроза. Цена на них различна и доступна для любого кошелька.

Таблица. Медикаментозные средства для лечения артроза:

Кетонал	Новокаин	Протекта	Хондроксид
Препарат из группы НПВС. Выпускается в различных формах — таблетки, мазь, пластырь. Используется для симптоматического лечения и устранения прежде всего болевых ощущений.	Применяется при выраженных болях в виде внутримышечной блокады. Процедура проводится только специалистом.	Препарат в виде шипучих таблеток с содержанием хондроитина и кальция. Применяется по одной таблетке в день — ее разводят в воде и выпивают.	Лекарство выпускается в виде крема и мази, содержит хондроитин. Способствует восстановлению хрящевой ткани. Инструкция предполагает нанесение препарата на область больного сустава дважды в день.

Физиотерапия

Лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава не может быть полным без физиотерапевтических процедур. Они улучшают кровоснабжение и питание сустава, снимают болевой синдром, усиливают действие лекарств, что позволяет снизить дозировку и побочные эффекты.

Физиопроцедуры назначаются лечащим врачом после устранения острого периода заболевания. Выбор физиотерапевтических методов обусловлен стадией патологического процесса, наличием сопутствующих заболеваний, и индивидуальными особенностями пациента.

В зависимости от характера течения болезни, назначают тот или иной метод лечения:

1. Электрофорез с применением калия йодида, парафина, грязевых ванн. Процедуру проводят курсами. Хороший эффект достигается при сочетании электрофореза и массажа.
2. Лазерное излучение ускоряет восстановление тканей, устраняет отеки и снижает боль. Для достижения максимального результата проводится не менее 14 процедур.
3. Ультразвук прекрасно снимает болезненные проявления в районе пораженного сустава.

Подробнее об этих методиках лечения рассказывает специалист в видео в этой статье.

Диета

Лечение артроза челюстно-лицевого сустава будет неполным без соблюдения диеты. Ее основной задачей является снижение жевательной нагрузки. В меню должна преобладать полужидкая, кашицеобразная пища, которая требует минимум усилий при жевании.

Еда должна быть полноценной:

• рыба и морепродукты;
• постное мясо;
• яйца;
• кисломолочные продукты, молоко, сливочное масло;
• гречневая крупа;
• свежие овощи и фрукты;
• травяные чаи, натуральные соки, кисели, компоты из сухофруктов.

Все продукты тщательно измельчаются и подаются в таком виде. Овощи и фрукты натираются на мелкой терке, из рыбы и мяса готовятся паровые котлеты или протертые супы.

Рекомендуется отказаться на время лечения от острых и консервированных блюд, кондитерских изделий и выпечки, копченостей, жирного мяса, алкоголя, различных приправ, орехов.

Здоровое питание очень важно в лечении артроза

Народная медицина

Лечение домашними средствами так же назначается лечащим врачом. Оно проводится в комплексе с медикаментозным лечением и другими методами терапии артроза.[5]

Специалисты рекомендуют применение различных компрессов, мазей, настоек, растирок, приготовленных в домашних условиях:

• для восстановления кровообращения в суставе хорошо пропить в течении месяца раствор яблочного уксуса;
• отвары и настойки из березовых листьев выводят излишнюю мочевую кислоту из суставов;
• из ягод можжевельника, листьев крапивы и сливочного масла изготавливается мазь для снятия боли;
• компресс из листьев лопуха (фото) укрепляет костную ткань, выводит соли из суставов.

Лопух помогает укрепить кость

Нужно помнить, что домашнее лечение является дополнением к традиционной терапии и может иметь нежелательные побочные действия.

Артроз ВНЧС требует длительного лечения и при соблюдении рекомендаций врача можно добиться стойкой ремиссии и замедлить разрушение сочленения. Но лучше не допускать возникновения этого недуга.

Для этого необходимо проводить профилактические мероприятия. То есть своевременно лечить и протезировать зубы, нормализовать прикус, устранять сопутствующие заболевания, вести здоровый образ жизни.

Артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является довольно частым заболеванием в структуре патологии суставного аппарата. Течение болезни хроническое и неуклонно прогрессирующее. Из-за несоответствия нагрузки на сустав и его функциональных возможностей развиваются дистрофические процессы в тканях (хряще, кости, мениске, связках, мышцах).

Челюстной сустав по своей природе является сложным комбинированным сочленением. Он образован поверхностями головки нижней челюсти и ямки височной кости. Внутри сустава находится хрящ, который делит суставную полость на два отдела. Это парный сустав, обе части которого работают одновременно, а за счет наличия внутрисуставного хряща в нем возможны такие движения:

• Опускание и поднятие челюсти.
• Смещение нижней челюсти вперед и назад.
• Вращательные движения при жевании.

Причины артроза нижней челюсти

Многие даже не задумываются о том, что спровоцировать остеоартроз могут на первый взгляд безобидные факторы. Артроз поражает височно-челюстной сустав, который уже имеет определенную склонность к патологическому процессу. Поэтому всегда стоит помнить об опасности возникновения заболевания, особенно в таких случаях:

• При нарушениях строения зубного ряда (отсутствие зубов).
• Если неправильно подобраны зубные протезы.
• В случае врожденных или приобретенных аномалий прикуса и строения челюстно-лицевой области.
• При повышенной стираемости зубов, например, бруксизме (скрежет зубами).
• Если есть длительные воспалительные процессы в области нижней челюсти.
• В возрасте старше 50 лет, особенно у женщин в постменопаузе.
• При распространенном характере остеоартроза.
• В случае общих нарушений эндокринного, метаболического, нейродистрофического характера, инфекционных заболеваний.
• При генетической предрасположенности.

Если есть предрасполагающие факторы, нужно тщательно следить за своим здоровьем, а при малейших симптомах – обращаться к врачу. Известно, что лучше предупредить болезнь, чем ее лечить, но если лечить, то как можно раньше.

Признаки артроза челюстного сустава

В начале заболевания могут обращать на себя внимание такие симптомы: хруст, щелчки, трение в области сустава. Далее характерно возникновение боли при нагрузке (жевании, разговоре), которая чаще всего имеет ноющий, тупой характер. Может возникать нарушение подвижности челюсти, особенно утром, ограничение открытия рта, невозможность жевать на одной из сторон.

Наличие тех или иных симптомов может разниться, учитывая индивидуальные особенности строения челюсти.

[6]

Диагностика артроза челюстного сустава

Обычно постановка этого диагноза не имеет сложностей и не требует много времени. Основополагающими являются жалобы и клинические симптомы болезни. Для диагностики такой патологии используются стандартные методы обследования.

Осмотр

При осмотре лицевой части черепа врач может заметить явления асимметрии, уменьшение высоты лица, смещение нижней челюсти в одну из сторон. Открывание рта нарушено: наблюдается укорочение расстояния между резцами, отклонение в больную сторону. Артроз ВНЧС нередко сопровождается частичным или полным отсутствием зубов, деформацией их жевательной поверхности, неправильной высотой между альвеолярными отростками челюстей – все эти симптомы также можно увидеть во время осмотра.

Пальпация

В дальнейшем врач проводит пальпацию, которая даст информацию о наличии болезненности, хрусте и щелчках при движениях челюстью, позволит ощутить спазм жевательных мышц в виде валика. Боль нередко иррадиирует в ухо, глаза, что связано с общностью иннервации.

Дополнительные методы обследования

Кроме клинических симптомов, поставить диагноз помогают дополнительные методы:

• рентгенография;
• компьютерная;
• магнитно-резонансная томография.

На рентгенограммах видны характерные изменения в виде утолщения и деформации головки нижней челюсти, наличия костных наростов, сужения суставной щели. В зависимости от распространенности и выраженности этих признаков, дается заключение о стадии артроза (от 1 до 4).

Проявления артроза нижней челюсти просты, их сможет заметить любой человек, даже не имея медицинского образования.

Как лечить артроз челюстно-лицевого сустава

Терапия артрозов нижней челюсти должна базироваться на применении комплекса методов, позволяющих наиболее эффективно справиться с патологией. Решение о необходимости того или иного способа лечения принимается, как правило, врачом-ортодонтом. Обычно при артрозе лечить височно-челюстной сустав можно с помощью традиционных методик.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты, принимаемые при артрозе височно-челюстного сустава, призваны обеспечить эффективное обезболивание, оказать противовоспалительный эффект, улучшить кровообращение и регенерацию хрящевой ткани. С этой целью применяют такие лекарственные средства:

• Противовоспалительные препараты и анальгетики (ибупрофен, парацетамол, кеторолак).
• Хондропротекторы (хондроитина и глюкозамина сульфат, гиалуроновую кислоту).
• Витамины (C, D) и минералы (кальций).

Эти средства могут применяться в различных лекарственных формах: внутрь – в таблетках и капсулах, парентерально и внутрь сустава – в инъекциях, местно – в виде мазей и гелей.

При высокой активности процесса в качестве противовоспалительного средства может применяться гормональный препарат (кортикостероид), который вводится внутрисуставно. Это дает возможность локального воздействия на патологический процесс. При таком пути введения препарат не имеет системных побочных эффектов. Кроме того, для замещения разрушенных участков хряща может применяться синтетическое вещество –поливинилпирролидонполимер, который также вводят в суставную полость.

Физиотерапия

При артрозе челюстно-лицевого сустава лечение физическими методами занимает особое значение. В настоящее время активно используется такое физиотерапевтическое воздействие на пораженный сустав:

• Электро- и фонофорез лекарственных средств (новокаин, калия йодид, гидрокортизон).
• Ультрафиолетовое облучение.
• Лазеротерапия с применением низкоэнергетического излучения красного цвета.
• Диадинамические и гальванические токи.
• Парафино- и магнитотерапия.
• Массаж.
• Упражнения лечебной гимнастики.

Лечение с применением физиотерапевтических средств позволяет снять болевой синдром и воспаление, улучшить регенераторные возможности хрящевой ткани. При нарушении жевания применяется специальная гимнастика по Рубинову, которая в комбинации с массажем жевательных мышц восстанавливает двигательную функцию сустава.

Медикаментозное лечение в сочетании с физиотерапией нужно проводить не менее двух раз в год, чтобы обеспечить стойкий эффект.

[7]

Ортодонтологическое лечение

Лечить остеоартроз челюстного сустава с применением ортодонтологических методик нужно тем пациентам, которые имеют аномалии прикуса, зубов и челюсти. Такое лечение нацелено на ликвидацию факторов, приводящих к повышенной нагрузке на сустав нижней челюсти. Применяемые средства позволяют решить ряд задач:

• Восстановить целостность зубов и зубного ряда.
• Обеспечить нормальное соотношение зубных рядов.
• Нормализовать работу челюстного сустава.

При этом воздействие направлено на различные компоненты зубочелюстной системы: зубы, зубные ряды, протезы, альвеолярные отростки, нижнюю челюсть, мышцы, сустав.

В случае несоответствия жевательных поверхностей зубов, проводят их шлифовку. Если в зубных рядах присутствуют аномалии и деформации, оправдано использование коронок, протезов. Для нормализации положения суставов применяют зубные каппы, небные пластинки, коронковые аппараты. Такое лечение проводится только на фоне приема медикаментов.

Оперативное лечение

Далеко зашедшие случаи артроза нижней челюсти требуют оперативной коррекции. Если все использованные методики не дали должного эффекта, придется воспользоваться одним из методов хирургического лечения:

• Резекция головки нижней челюсти.
• Менискэктомия – удаление внутрисуставного диска.
• Трансплантация суставной головки нижней челюсти.
• Протезирование сустава.

Диета

Немаловажное значение отводится режиму и диетическим рекомендациям. Необходимо устранить повышенную нагрузку на суставной аппарат, чего можно добиться, например, борьбой с определенными привычками – жевать жвачки, грызть ногти и щадящим отношением к суставу (не открывать широко рот при зевании, пении). Пища должна быть механически обработанной для уменьшения времени жевания, нельзя употреблять твердые и грубые продукты. Предпочтение отдается кашам, супам, молочной продукции.

Современные средства позволяют излечить деформирующий артроз челюстного сустава, а также не допустить его возникновения. Следует внимательно отнестись к выбору лечащего врача, поскольку от его компетентности и опыта зависит правильность и эффективность терапии, что поможет улучшить качество жизни при артрозах.

Патологии височно — нижнечелюстного сустава — д-ра Михаил Горбонос

11.1.1. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вме­шательства и длительное ортодонтическое пособие. Все эти меропри­ятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продол­жают до завершения роста и фор­мирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание ниж­ней челюсти в центральном поло­жении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица.

У больных с ВДОА или анкило­зом ВНЧС с возрастом начинают проявляться вторичные деформа­ции других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургическо­го лечения в раннем возрасте по­зволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью иск­лючить многие анатомические и функциональные изменения зубо­челюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинако­вы и разработаны много лет назад . Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материа­лов послужило поводом для пере­смотра отдельных положений этих принципов.

Х

ирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмеша­тельств, направленных в первую очередь на устранение анатомиче­ских нарушений и восстановле­ние функции ВНЧС.

Рис. 11.6. Операции при костных заболеваниях ВНЧС (схема).

а, б — остеотомия ветви нижней че-люсти с переме­щением ее кпереди с помо­щью скелетного вытяжения; в — костная пластика ветви нижней челюсти аллогенным транспланта-том.

Проводят остеотомию ветви ниж­ней челюсти со скелетным вытяже­нием. Операция, как и все вмеша­тельства на ВНЧС у детей, осуще­ствляется под наркозом и заключа­ется в следующем: в пределах верх­ней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные венеч­ный и мыщелковый отростки и все костные разрастания. Затем свобод­ной нижней челюсти придают пра­вильное положение посредством скелетного вытяжения (рис. 11.6, а, б). В палате ребенка укладывают на спину. Масса груза, с помощью ко­торого через систему блоков ниж­няя челюсть удерживается в пра­вильном положении, 200—1000 г. Такой постельный режим больной соблюдает 3—4 сут, после чего вы­тяжение снимают и нижнюю че­люсть больного фиксируют в пра­вильном положении с помощью зу-бонаддесневой шины Вебера или Ванкевич. Шины позволяют совер­шать вертикальные движения челю­стью и ограничивают ее смещение в сторону оперированного сустава. Шиной больной пользуется в тече­ние 1 года — 1,5 лет.

В послеоперационном периоде показаны физиолечение, миогимнастика. Функциональные резуль­таты операции оцениваются не ра­нее чем через 6—8 мес. Больному проводят (по показаниям) в полном объеме ортодонтическое лечение.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу забо­леваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном со­отношении с верхней без ограни­чения движений челюсти; 2) выра­ботать миостатический рефлекс жевательной и мимической муску­латуры при новом положении че­люсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся по­сле перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении дви­жения нижней челюсти восстанав­ливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ре­бенка, увеличением неоперированной половины челюсти становится более заметной деформация, выра­жающаяся в уплощении фронталь­ного отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии проти­воположной стороны, сглаженности и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоско­сти за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же ниж­няя челюсть у этих больных не име­ет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что опре­деляет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения — костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дис­тальной опоры на ранее опериро­ванной стороне (рис. 11.6, в). Боль­ному старше 13—14 лет одномомен­тно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лече­ния больной как минимум дважды подвергается сложным оператив­ным вмешательствам: первичной операции — остеотомии ветви ниж­ней челюсти с последующим ске­летным вытяжением и повторной — пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациен­ту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее при­меняли у больных в возрасте до 9—10 лет при одностороннем по­ражении сустава. Пациентам стар­ше 9 лет с односторонним и дву­сторонним поражением суставов показан другой вид операции — остеотомия ветви нижней челюс­ти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантата­ми или эндопротезами. В настоя­щее время остеотомия с одномо­ментной костной пластикой прово­дится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при дву­стороннем поражении ВНЧС (см. рис. 11.6, в).

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале произ­водят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных раз­растаний и венечного отростка, че­люсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся де­фект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отрост­ка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эндопротезом (рис. 11.7, а, б).

В качестве пластического мате­риала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в по­следние годы в связи с распростра­нением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.) использование костных аллотранс­плантатов сместилось на второй план из-за опасения инфицирова­ния реципиентов. Сегодня намети­лась отчетливая тенденция к сокра­щению применения костных кон­сервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эн­допротезами из биоинертных мате­риалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костно-хрящевые реберные аутотрансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изго­тавливают из биоинертных метал­лов (чаще всего из титана), компо­зитов на основе акрилатов, угле-родсодержащих материалов. Тита­новые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом воз­расте возможно использование про­тезов из акриловых и углеродсодержащих композитов (рис. 11.8, а, б).

Рис. 11.7. Вторичный де­формирующий остеоартроз (родовая травма). Внешний вид и ортопан-томограмма до лечения (а) и после остеотомии ветви челюсти и костной пластики эндопротезом (б).

Рис. 11.8. Эндопротезы.

а — эндопротез ветви челюсти из композита «ПолиГАП»; б — эн­допротез из углеродсодержащих материалов.

Рис. 11.9. Компрессионно-дистракционный остеогенез с использованием внеротового КДА при недоразвитии нижней челюсти после устранения двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза.

а — до лечения (недоразвитие нижней челюсти справа и слева); б, в — наложены внеротовые однонаправленные КДА; г — после снятия КДА, удлинение нижней челюсти на 1,9 см с каждой стороны.

При этом виде операции в после­операционном периоде больному проводят межчелюстную фикса­цию, срок которой зависит от мето­да крепления трансплантата (эн-допротеза) с воспринимающим ко­стным ложем, и составляет 2—4 нед. После снятия фиксации боль­ному назначают щадящую функци­ональную терапию, а через 3—4 мес ортодонтическое лечение. Контур­ную пластику подбородка при дву­стороннем поражении проводят не ранее 14—16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического ле­чения больной подвергается слож­ной, тяжелой операции только 1 раз.

После этой операции у детей че­рез 3—4 года могут появиться при­знаки отставания линейных пара­метров нижней челюсти от нормы. Это отставание можно компенсиро­вать с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей (рис. 11.9, а—г).

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких техноло­гий, как компрессионно-дистракционный остеогенез, эндопротезирование, позволило расширить возрастные показания к примене­нию второго типа операций — ос­теотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотрансплантатом.

Применение этих методов лече­ния у детей до 9—10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоров­ления и позже, практически все бо­льные нуждаются в длительном ортодонтическом лечении и система­тической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюде­ние за такими детьми в послеопера­ционном периоде ведется до окон­чательной остановки физиологиче­ского роста.

I правах/]

)укописи

СЕМЕЛЕВА Екатерина Игоревна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 ЯНО 2015

Санкт-Петербург — 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российиской Федерации

Научный руководитель:

Силин Алексей Викторович — доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Трезубое Владимир Николаевич — заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии;

Фищев Сергей Борисович — доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/J» 2015 года в // часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан ^¿Л&^сУы

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКИЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Согласно современным представлениям, остеоартроз (OA) — болезнь, обусловленная действием биологических и механических факторов, дестабилизирующих нормальные отношения между процессами деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости (Лила A.M., Мазуров В.И., 2008). Остеоартроз височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) встречается у каждого третьего пациента, обратившегося в стоматологическую клинику с жалобами в области ВНЧС (Ахмедов Э.Т., 2009; Ивасенко П.И., 2009; Кудрявцева O.A., 2010; Emshoff R., 2003; Bjornald Т., 2007).

Изменения, развивающиеся в височно-нижнечелюстных суставах, являются полиэтиологичными, клинические проявления разнообразны, выраженная специфичность симптомов остеоартроза ВНЧС, особенно на начальных этапах, отсутствует; все перечисленное усложняет его диагностику и лечение (Бадокин В.В., 2006; Насонов Е.Л., 2008; Силин A.B., 2009; Nicolakis Р., 2001; Tanaka Е., 2008; Machon V., 2011).

Единой схемы обследования пациентов с остеоартрозом ВНЧС не описано, это связано с тем, что пациенты обращаются к врачам разных специализаций: стоматологам, оториноларингологам, невропатологам, остеопатам, артрологам. А те, в свою очередь, назначают исследования и лечение, принятые в их специальности.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий и остеоартроза ВНЧС, отсутствие единого подхода к комплексу диагностических исследований и лечению, противоречивые данные об исходах заболевания, определяют актуальность проводимого исследования.

Степень разработанности темы исследования

Достаточно большое количество публикаций посвящено проблеме диагностике и лечению зубочелюстных аномалий и остеоартроза височно-

нижнечелюстных суставов (Булычева Е.А., 2000; Петросов Ю.Л., 2007; Хватова В.А., 2008; Chang Н., 2005; Tanaka Е. et al., 2008). Однако исследователи, придерживаясь какой-либо одной из этиологических концепций развития этих заболеваний, игнорируют или приуменьшают роль других. Остеоартроз хорошо исследован в общей терапии, но в стоматологии методы диагностики и лечения не нашли широкого применения (Алексеева Л.И., 2009; Бадокин В.В., 2007; Лила A.M., 2008). До настоящего времени остается невыясненным вопрос о последовательности и объеме диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Таким образом, низкая эффективность окклюзионной терапии и продолжение развития в височно-нижнечелюстных суставах хронического процесса остеоартроза, отсутствие возможности прогнозировать результаты лечения обуславливают необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения таких пациентов. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

2. Изучить клиническую и лучевую характеристику тяжести остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Изучить особенности течения дегенеративно-дистрофических изменений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов данной группы.

3. Определить особенности функционального состояния m. temporalis и т. masseter при помощи поверхностной электромиографии у пациентов с

зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

4. Разработать схему комплексного консервативного лечения для пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов. Определить последовательность и содержание этапов комплексного лечения у пациентов данной группы.

5. Определить эффективность консервативного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов в долгосрочной перспективе.

Научная новизна

Впервые с использованием магнитно-резонансной томографии определены клинико-лучевые характеристики остеоартроза височно-нижнечелюстных суставов и его стадий у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Доказана высокая эффективность консервативного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, включающего в себя этапную окклюзионную терапию, применение симптом-модифицирующих препаратов в сочетании со структурно-модифицирующими. Предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил значительно стабилизировать дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах

Теоретическая и практическая значимость работы

По данным магнитно-резонансной томографии выделены 4 последовательные стадии развития дегенеративно-дистрофических изменений

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, функциональные, статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 17 до 40 лет, обратившиеся за стоматологической помощью. Предмет исследования зубочелюстные аномалии, осложненные

остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов.

Положения, выносимые на защиту

2. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, наблюдается асимметричная активность жевательных мышц.

3. Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов, должно включать в себя этапную окклюзионную терапию, симптом-модифицирующие и структурно-модифицирующие препараты. Применение разработанной схемы улучшает клиническую картину и позволяет стабилизировать дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования (157 человек), формированием групп сравнения, адекватными и современными методами исследования и статистической обработкой данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием.

Результаты исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013), на V Международном съезде ортодонтов ‘ (Москва, 2012), на II Международной конференции краниомандибулярных расстройств (Санкт-Петербург, 2014). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтин Казанской государственной медицинской академии, в практическую деятельность ГБУЗ стоматологической поликлиники №9 (Санкт-Петербург), Университетского научно-исследовательского центра стоматологии (Санкт -Петербург), стоматологической клиники «ЭСТЕТ», «Денталика».

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из которых 5 в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично участвовала в планировании диссертационного исследования и его выполнении: проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по теме исследования (100%), составлении и реализации протокола исследования (100%), анализе и статистической обработке материалов (95%). Клиническое и функциональное исследование, а также лечение пациентов, включенных в диссертационное исследование, производились автором лично. Написание статей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены автором.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 19 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 201 источник, из них 107 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации задач исследования было проведено обследование 165 пациентов в возрасте от 17 до 40 с зубочелюстными аномалиями (34А), из них 127 с ОА ВНЧС (111 женщин и 16 мужчин). Среди них выделены три группы клинических наблюдений (рисунок 1).

Пациенты, включенные в исследование, 157 человек

Пациенты с ЗЧА без МСД и ОА ВНЧС, 30 человек

Симптом-модифицирующие препараты, Миогимнастика, Окклюзиошия терапия 37 человек

Симптом-модифицирующие препараты, Миогимнастика, Окклюзионная терапия, Хондропротекторы 90 человек

Пациенты с ЗЧА и ОА ВНЧС, 127 человек

Рисунок 1. Дизайн исследования Критерии исключения: наличие съемных ортопедических конструкций; соматическая патология; клиническая форма депрессии, выявленная по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (21§типс1 А.Б., 1983).

Всем пациентам было проведено обследование в соответствии с разработанным диагностическим протоколом, позволяющим определить наличие OA ВНЧС и выявить его степень, а также определить характер зубочелюстной аномалии. [8]

Функциональное состояние ВНЧС оценивали по методике, предложенной M. Helkimo (1974, 1976, 1979). Определяли три индекса: анамнестический индекс дисфункции, клинический индекс дисфункции и окклюзионный индекс дисфункции. Всем пациентам проведено исследование контрольно-диагностических моделей верхнего и нижнего зубных рядов в соответствии с протоколом биометрического изучения диагностических моделей челюстей. С помощью ортопантомограмм оценивали состояния зубных рядов и отдельных зубов по традиционной схеме. Анализ телерентгенографии (ТРГ) черепа в боковой проекции проводили по методике расчета R. Ricketts (1982) и Н.Д. Данькова (1985). На MP-изображениях оценивали положение и морфологию суставного диска, наличие и выраженность дистрофических изменений суставной головки, изменения в биламинарной зоне. Через 6-18 месяцев проводили повторное MP-исследование для анализа изменений ВНЧС в динамике на фоне комплексного лечения.

Исследование жевательных мышц проводилось с помощью поверхностной электромиографии по методике, разработанной на базе исследовательского центра функциональной анатомии и лаборатории функциональной анатомии стоматогнатического аппарата Миланского университета (Италия) с использованием 8-канального портативного электромиографа «EasyMyo» (Италия). ЭМГ-показатели были проанализированы в рамках стандартизированных статических тестов.

Полученные данные подвергались математической обработке на персональном компьютере в среде Windows ХР Professional в базе данных EXEL 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ «Statistica 6.0» (1999). Для статистической обработки данных и представления результатов использовали двухвыборочный F-тест Фишера, тест Стьюдента

Всего было исследовано 165 гипсовых моделей зубных рядов верхней и нижней челюстей, 144 зонограммы, 80 ортопантомограмм, 127 МРТ, проведено 150 электромиографических исследований. Средняя продолжительность клинических наблюдений составила 30 месяцев.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным клинического индекса дисфункции у обследованных пациентов выявлено следующее распределение интенсивности нарушений: дисфункция ВНЧС легкой степени (Ди-1) определена у 50% пациентов, дисфункция ВНЧС средней степени (Дн-2) — у 29,2%, дисфункция выраженной степени — у 20,8%.

Оценка окклюзионных соотношений зубных рядов и планирование ортодонтического лечения проведено с помощью анализа окклюзионного индекса на гипсовых моделях челюстей. Значения индекса у пациентов с зубочелюстными аномалиями и остеоартрозом ВНЧС распределились следующим образом: число пациентов с умеренными нарушениями окклюзии и артикуляции (Ои1) — 83 (65,3%) и с выраженными нарушениями окклюзии и артикуляции — 44 (34,7%) человек.

У обследованных пациентов с OA ВНЧС выявлены различные виды зубочелюстной аномалии. Так, у 41% пациентов установлены сочетания нарушений составляющих зубочелюстную аномалию: аномалия положения отдельных зубов, мезиальная окклюзия, нейтральная окклюзия. Однако, большинство обследованных пациентов (44%) имело глубокое резцовое перекрытие.

При анализе телеренгенограмм черепа в боковой проекции не было выявлено достоверных изменений в положении челюстей по отношению к переднему основанию черепа в сагиттальной и вертикальной плоскостях у пациентов с OA ВНЧС по сравнению с контрольной группой. При этом, у

пациентов с патологией ВНЧС выявлено достоверное (р < 0,05) уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали (5,4 ± 0,8°), по сравнению с нормой (Wolford L.M., Chemello P.D., Hillard F., 1994) (таблица 1).

Таблица 1 — Телеренгенографические параметры у обследованных пациентов _(М±т) (р < 0,05)_

Параметры ТРГ Контрольная группа Основная группа

Источники:

1. Трнавски, К. Ревматические болезни. Что о них известно и как с ними жить / К. Трнавски. — М. : Питер Пресс, 2014. — 192 c.
2. Трухан, Д. И. Внутренние болезни. Кардиология. Ревматология / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. — М. : Медицинское информационное агентство, 2013. — 376 c.
3. Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2013. — 224 c.
4. Шурканцева, Е. Лечение подагры, мозолей, натоптышей, шпор / Е. Шурканцева. — М. : АСС-Центр, 2011. — 451 c.
5. Вечерская, Ирина 100 рецептов при болезнях суставов / Ирина Вечерская. — М. : Центрполиграф, 2013. — 160 c.
6. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 2 . Заболевания костей и суставов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 520 c.
7. Ильин, Д. П. Болезни суставов и спины в пожилом возрасте / Д. П. Ильин. — М. : Вектор, 2011. — 128 c.
8. Романовская, Н. В. Как победить остеохондроз / Н. В. Романовская, А. А. Романовский. — М. : Современный литератор, 2001. — 224 c.