Так попадаютксуставной капсуле. Если операция проводится по поводу разрыва коллатеральной связки или перелома мыщелка, то возникшая при повреждении гематома указывает путь к суставу. При артродезе после обнаружения локтевого нерва локоть сгибается наружу настолько,чтобымогли быть обнажены суставные поверхности плечевой и локтевой костей. После операции вводится отсасывающий дренаж, рана закрывается.
К переломам в области локтя относятся костные повреждения, возникающие у суставного конца костей, образующих локтевой сустав. Механизм возникновения, симптомы, лечение и последствия похожи на те, что имеют место при повреждениях локтевого сустава.
Надмыщелковые переломы плечевой кости
Это повреждение встречается главным образол1 у детей и у пожилых людей. В детском возрасте опасным является перелом, вызываемый травмой от чрезмерного разгибания, так как проксимальный отломок в локтевой ямке может повредить сосуды и срединный нерв. У взрослых обычно возникают внутрисуставные многофраг-ментные переломы у суставного конца плечевой кости. При надмыщелковом переломе плечевой кости в детском возрасте лечение производится консервативно. Репозиция проводится под контролем усилительного экрана. Если для .иммобилизации перелома (прежде всего из-за сильного отека) повязка, состоящая из гипсовых шип, недостаточна, то фрагменты плечевой кости перед наложением гипсовой шины фиксируются удерживающими проволоками. После исчезновения отека накладывается круговая гипсовая повязка, которую ребенок носит в зависимости от возраста на протяжении 3—6недель. Раньше перелом плечевой кости лечился проволочным вытяжением через олекранон, а у совсем малых детей повязкой с липким пластырем. В настоящее время вместо постоянного вытяжения (см. рис.8-66)лучше применять удерживающие проволоки (см. стр. 863).
Из встречающихся у взрослых внутрисуставных дистальных раздробленных переломов плечевой кости рано оперируют те, которые сопряжены с образованием ступеней на суставной поверхности. Только у очень пожилых больных, для которых операционная нагрузка была бы чрезмерно большой, делают исключение. В таких случаях выбирается консервативное лечение, дающее более плохие отдаленные результаты, по не связанное с риском осложнений. Если перелом не привел к смещению суставной поверхности или не проникает в сустав, то можно дел.тп, пы-бор между консервативным или онератнины.м мс-
Рис. 8-224. Остеосинтез раздробленного перелома плечевой кости, входящего в локтевой сустав. Сначала отломки фиксируются удерживающими проволоками, затем параллельно суставной поверхности вставляется винт (а); после этого фрагменты фиксируются пластинками (б)
тодом лечения. Лечение определяется с учетом возраста больного, прочих повреждений и заболеваний, а также типа перелома. Если при консервативном лечении можно ожидать хороших результатов, то не оперируют. Когда же речь идет о раздробленном переломе или когда репозиция недостаточна, или наружная фиксация затруднена, то следует произвести операцию.
Принцип оперативного лечения заключается в стабильной внутренней фиксации. Для этого, как правило, выбирается задний доступ под пневматическим жгутом, наложенным па конечность (см. стр. 986). Костные фрагменты соединяются при помощи винтов и пластинок. В ходе операции сначала восстанавливают суставную поверхность и временно фиксируют друг к Другу костные фрагменты удерживающими проволоками. После этого фрагменты сдавливаются мыщелковым или спонгиозным винтом. После реконструкции суставной поверхности на диафиз и мыщелки плечевой кости навинчивается узкая пластинка или пластинка, имеющая форму 1/3 трубки, для стабилизации кости (рис. 8-224).
Перелом латерального мыщелка. Изолированный перелом латерального мыщелка плечевой кости чаще встречается у детей. У взрослых же наступают скорее многофрагментные переломы, входящие в локтевой сустав. Характерным является перелом головчатого возвышения плечевой кости, возникающий в связи с подпирающим действием головки лучевой кости. При этом отломки головчатого возвышения попадают в локтевой изгиб, откуда они могут быть приведены на.свое место только оперативным путем. Такие переломы возникают при падении на вытянутую конечность, особенно при чрезмерном разгибании и при повороте локтевого сустава наружу.
Локтевой сустав — сложное сочленение, объединяющее три сустава: плечелоктевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и проксимальный лучелоктевой (цилиндрический) (рис. 122). Все три сустава объединены одной суставной капсулой, которая укреплена четырьмя связками. На наружной поверхности локтевою сустава под кожей располагается синовиальная подкожная локтевая сумка. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, он также функционирует как винтообразный. Сгибание в нем достигает 150—160°, супинация и пронация 160—180°. В суставе отсутствуют боковые движения из-за мощных латеральных связок, движения в нем обеспечиваются мышцами плеча и предплечья.
Локтевой сустав осматривается со всех сторон в положении с опущенной рукой, согнутой в локтевом суставе до 90°, при супинации, пронации предплечья. Сравниваются левая и правая сторона. Оценивается сустав по обычной схеме: величина, симметричность, форма, состояние кожных покровов, мышц, сухожилий, характер и объем движений.
Сустав лежит поверхностно, в нем хорошо просматриваются костные выступы — латеральный и медиальный надмыщелки плече-
Рис. 122. Локтевой сустав
- Дистальная часть плечевой кости.
- — головка мыщелка плечевой кости,
- — латеральный иадмышелок;
- — медиальный надмыщелок,
- — блок плечевой кости
Б. Проксимальная часть лучевой и локтевой кости
- — проксимальный луче-локтевой сустав;
- — головка лучевой кости,
- — локтевой отросток,
- — блоковидная вырезка.
- Локтевой сустав на разрезе:
- — блок плечевой кости;
- — суставная полость,
- — локтевой отросток;
- — подкожная локтевая синовиальная сумка.
Рис. 123. Длинная ось руки
Ориентиры — центр голопки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головка луча и юловка локтевой кости. Ось становится ломаной при деформации руки
вой кости, локтевой отросток локтевой кости, хорошо видна ямка локтевого сгиба, а при согнутом локтевом суставе до 70—90° — сухожилие двуглавой мышцы.
При осмотре опущенной руки спереди с ладонью в положении супинации обращается внимание на соотношение плеча и предплечья, оценивается так называемая длинная ось руки, которая представляет собой условную линию, проведенную через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости (рис. 123). У здоровых гга линия может быть прямой или иметь физиологический вальгус (утл открыт наружу в пределах 1—9° у мужчин и до 15° у женщин). Травма, воспаление, анкилоз локтевого сустава деформирую! длинную ось руки.
Во время осмотра локтевого сустава сзади обращается внимание на его конфшурацию, правильность соотношения 3 опознашмель- ных костных выступов: латерального и медиальною надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка jiokiсвой кости (рис. 124). При разогнутом локтевом суставе эти три выступа располаитпся на прямой линии — линии Гютера. При согнутом локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуйся треугольник Гютера. Линия и треугольник нарушаются при вывихах и переломах мыщелков и надмыщелков плечевой кости.
При осмотре кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, ее поверхность гладкая. На наружной поверхности сустава при выпрямлении руки образуются складки, иногда они становятся грубыми у лиц, часто опирающихся во время работы на локти.
Воспалительные поражения кожи, подкожной клетчатки, сустава, синовиальной сумки, мест прикрепления сухожилий сопровождаются покраснением кожи, ее отечностью, отеком других пе- риартикулярных тканей.
Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава (рис. /25), затем локтевая поверхность и область кубитальной ямки. Локтевой сустав сзади
Рис. 124. Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре jioKieuoio сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отрос юк)
- линии Гюгера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разошуюм локтевом суставе, локкчюй отросток равноудален от над мы щелков,
- при сшбе в локiевом сусмве локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера,
- линия, проведенная через середину плечевой косш перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делш ее пополам (АО. Маркс)
можно пальпирован» двумя руками (рис. 126) или одной {рис. 127). Ощупываются кожные покровы, оценивается местная температура, тургор кожи, состояние подкожной клетчатки, надмыщелки и локтевой отросток, капсула сустава, суставная щель, места прикрепления сухожилий и мышц (рис. 128), подкожная синовиальная локтевая сумка. Используется поверхностная и глубокая пальпация с компрессией кончиком указательного пальца над костными выступами с целью выявления отечности периартикулярных тканей и болезненности, а также для исследования суставной щели.
Рис. 125. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава.
Указательным пальцем ощупывается головка лучевой кости, суставная капсула, суставная щель, кольцевая связка, коллатеральная связка. Выше над суставной щелью ощупывается латеральный надмыщелок.
Рис. 126. Бимануальная пальпация локтевою сустава с зад и
 |
Видео (кликните для воспроизведения). |
Рука исследуемою сошута в локтевом суставе на 90°. Врач охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами ощупывает поверхность сускша, что позволяе! выявить болезненность и напряжение мя1- ких тканей при отеке, у юл ковыс образования, тофусы, выпот в локтевую сумку Локтевая сумка становится менее напряженной и выбухающей, если больной выпрямит руку Попеременное давление большими пальцами па локювую сумку можс1 выявить флюктуацию. При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках определяется мягкое припухание и болезненность, припухание бы нас i редко.
Рис. 128. Пальпация mcci прикрепления сухожилия ра 31 ибаюлей кисш и пальцев к наружному падмыщелку плеча с целью выявления наружною лшкондилил
Производи 1ся компрессия большим или указательным пальцем правой руки Наличие боли евидек’льсчByei о наружном лшкопдилше Подобным образом исследус1ся инуфснний пад- мыщелок плеча для выявления внутреннею эпикопдилша.
вается. Температура над суставом может быть несколько ниже, чем на плече и предплечье. Локальное повышение температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки, узелковые образования, болезненность наблюдаются при воспалении сустава, периартику- лярных тканей, травме.
Суставная капсула доступна пальпации только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, а на тыльной
Рис. 129. Пальпация суставной щели локтевою сустава.
поверхности сустава — в ямке разгибателей и внутрь от локтевого отростка. В норме капсула не пальпируется.
Пропальпировать суставную щель сложно.
Это удастся лишь на ограниченном участке — ниже наружною надмыщелка плечевой кости (рис. 129) Исследование проводится кончиком указательного пальца при опущенной и расслабленной руке исследуемого.
Пальпация безболезненная, если есть боль, то это признак капсулига.
Наружный и внутренний надмыщелки, локтевой отросток ощупываются с особой тщательностью. Вначале они ощупываются скользящим движением пальцев, затем методом локальной компрессии кончиком указательною пальца. У здоровых исследование безболезненное. Боль и отечность тканей указывают на воспаление или травму.
Особое внимание надо уделить локтевой бороздке, где над капсулой cyciaBa лежит локтевой нерв (рис. 130). Рука исследуемого во время пальпации должна быть согнута до 45—90°. Врач одним или двумя пальцами (I и III) делает поперечные относительно оси нерва легкие скользящие движения. Нерв воспринимается в виде безболезненною гяжа. Если нерв значительно выступает из борозды, то предполагается выпот в суставной сумке.
Подкожная синовиальная локтевая сумка ощупывается над локтевым отростком скользящими движениями второю и третьего пальцев. В норме она не прощупывается, исследование безболезненное. Локальное повышение температуры, боль, припухлость характерны для воспаления локтевой сумки (рис. 131).
Функция локтевых суставов проверяется исследованием активных и пас-
Рис. 130. Пальпация локтевой бороздки
Рис. 131. Воспаление подкожной локтевой сумки с выпотом (бурсит).
сивных движений. Активные движения выполняются по команде врача. Исследуемый опускает руки вниз с ладонями в положении супинации и по просьбе врача совершает сгибание и разгибание в локтевых суставах. Предпочтительнее, чтобы одна рука врача была наложена на локтевой сустав снаружи с обхватом сустава с трех сторон. Это позволяет лучше улавливать побочные звуки — хруст, крепитацию, пощелкивание
Исследуя активные и пассивные движения, врач обращает внимание на объем движений, болезненность, наличие дополнительных звуков.
В здоровом суставе движение выполняются свободно, их объем в пределах 150—160°, болезненность, дополнительные звуки не возникают. Боль при движении, ограничение или увеличение объема движений, появление нетипичных для локтевого сустава движений, хруст, крепитация, щелканье свидетельствуют о патологии сустава или периартикулярных тканей.
Боковые движения в здоровом локтевом суставе отсутствуют. Проверить это можно с помощью приема, представленного на рис. 133. Одной рукой врач фиксирует плечо в дистальном отделе, другой, захватив предплечье у лучезапястного сустава, производит радиальные и ульнарные качания.
Рука исследуемого должна быть предельно разогнута в локтевом суставе.
В норме в таком положении боковых движений нет. Их появление указывает на патологию: разрыв связок, переломы, разболтанность сустава.
Рис. 132. Исследование пассивных движений в локтевом суставе.
Рис. 133. Выявление боковой подвижности в локтевом суставе.
Переразгибание в здоровом локтевом суставе отсутствует. Оно возможно у отдельных практически здоровых людей лишь при синдроме врожденной слабости соединительной ткани. Во всех других случаях это признак артропатии или нейропатии.
|
Видео (кликните для воспроизведения). |
Источники:
- Доктор Евдокименко Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика / Доктор Евдокименко. — М. : Мир и Образование, 2013. — 512 c.
Приветствую Вас на нашем ресурсе. Я Артем Постников. Я уже более 10 лет работаю травматологом. В настоящее время являюсь профессионалом в своей области, хочу подсказать всем посетителям сайта как решать разнообразные задачи.
Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны для того чтобы донести как можно доступнее всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.
