Анатомия коленного сустава ребенкаПравить
У детей и подростков кости, хрящи, связки и мышцы коленного сустава активно развиваются. Механика движений в коленном суставе ребенка при этом такая же, как у взрослых, а основное функциональное отличие состоит в присутствии в костях ростковых хрящей. Дистальный ростковый хрящ бедренной кости по форме похож на два перевернутых парашюта, охватывающих оба мыщелка и соединяющихся по центру кости. Соединение латеральной и медиальной части хряща приходится на наиболее вогнутую часть межмыщелковой ямки, а в переднезаднем направлении пронизывает дистальный отдел бедренной кости на всю толщину. Толщина росткового хряща составляет 2— 3 мм. У медиального края латерального мыщелка, рядом с хрящом, прикрепляется передняя крестообразная связка.
Ростковый хрящ большеберцовой кости напоминает абсолютно плоский диск: центр ее расположен на том же уровне, что и края. У детей передняя часть хряща сливается с ростковым хрящом, лежащим в области бугристости большеберцовой кости. По мере формирования скелета апофиз в области бугристости обособляется, в результате чего ростковый хрящ принимает описанную форму.
Устройство связочного аппарата, менисков, суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника такое же, как у взрослых. У детей и подростков передняя крестообразная связка целиком прикрепляется в пределах суставной части эпифизов, на большеберцовой кости—к верхнему эпифизу и его ростковому хрящу.
Анамнез и физикальное исследованиеПравить
При сборе анамнеза следует уточнить обстоятельства травмы, направление и силу травмирующего воздействия, положение ноги в момент травмы, факторы, усиливающие неприятные ощущения. Бесконтактный характер травмы чаше свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки, особенно если больной отмечает щелчок, слышимый или ощутимый в момент травмы. Щелчок может сопровождать также вывих надколенника. Щелчок при контактной травме скорее указывает на разрыв мениска, коллатеральных связок или перелом. При разрыве передней крестообразной связки или мениска, а также при остеохондральном переломе быстро нарастает отек. Блокада сустава или затруднение движений в нем, как правило, указывает на разрыв мениска. Для разрыва связок, включая переднюю крестообразную, и вывиха надколенника более характерно ощущение «провала» в суставе, для патологии бедренно-надколенникового сочленения или суставной мыши — ощущение трения суставных поверхностей (крепитация).
При обследовании обращают внимание на цвет кожи, наличие наружных повреждений, выраженность и локализацию отека, положение колена (сгибательная контрактура), припухлость по линии суставной щели, выпот в полость сустава, состояние бугристости большеберцовой кости, атрофию четырехглавой мышцы бедра, положение надколенника (высокое, низкое), симптом «верблюжьего горба» (выступающий бугор жировой ткани при подвывихе надколенника), а также форму ноги в целом. При пальпации важно отметить повышение температуры кожи, крепитацию, особенно в бедренно-надколенниковом сочленении, точку наибольшей болезненности и особенности гемартроза. Функциональное обследование включает определение амплитуды движений, правильности положения частей сустава при движениях, а также оценку силы четырехглавой мышцы и задней группы мышц бедра. Движения не должны быть ограничены или сопровождаться ощущением препятствия. Оценивают траекторию движения наколенника; угол Q не должен превышать 10°. J-тест считают положительным, когда при полностью разогнутом колене надколенник вывихнут латерально (траектория его движения при разгибании ноги напоминает букву J). Положительная проба на предчувствие вывиха указывает на нестабильность надколенника либо перенесенный вывих. При стабилизации врачом надколенника относительно суставной поверхности бедренной кости, напротив, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление надколенника. Вывих надколенника, как правило, сопровождают боль в области внутреннего бедренно-большеберцового сочленения и медиальной поддерживающей связки, а также крепитация. Другие причины боли в колене — ущемление околонадколенниковой синовиальной складки и разрыв мениска со смещением. Для ущемления околонадколенниковой синовиальной складки характерны сухие щелчки, чаше у внутреннего мыщелка. Складку можно прощупать над внутренним мыщелком в виде плотного тяжа, при воспалении пальпация ее может быть болезненна. Однако в большинстве случаев ущемление околонадколенниковой синовиальной складки болью не сопровождается.
Лучевая диагностикаПравить
Рентгенологическое обследование включает четыре снимка: в прямой, боковой, осевой (для надколенника) и туннельной проекциях. С их помощью можно обнаружить патогномоничные симптомы, облегчающие диагностику некоторых заболеваний (переломов, вывихов надколенника, опухолей, остеохондром). Дополнительные методы — сцинтиграфия костей, КТиМРТ.
Специальные методыПравить
Для диагностики травм хрящей проводят пальпацию надколенника и мыщелков бедренной кости и тест Вильсона. Последний выполняют для исключения рассекающего остеохондроза медиальной части наружного мыщелка. Голень поворачивают внутрь, затем ногу сгибают и разгибают в коленном суставе. В момент поворота межмышелковое возвышение большеберцовой кости соприкасается с зоной расслоения хряща и вызывает боль, ослабевающую при развороте голени наружу. Боль при разгибании ноги до 30° позволяет с большой уверенностью говорить о рассекающем остеохондрозе. При пальпации мыщелков бедренной кости можно обнаружить дефект хряща, так как большая часть мыщелков не закрыта надколенником. При тщательной пальпации можно очень точно указать область дефекта или остеохондрального перелома. Боль при пальпации бывает также признаком ушиба хряща или кости. Боль в переднем отделе сустава при его активном переразгибании и надавливании на надколенник указывает на деформирующий остеоартроз бедренно-надколенникового сочленения, а болезненность верхушки надколенника характерна для синдрома Ларсена—Юханссона. Боль в области связки надколенника возникает при ее тендините (колено прыгуна), боль и увеличение бугристости большеберцовой кости — при остеохондропатии бугристости большеберцовой кости.
Для диагностики повреждений менисков обычно используют пробы Мак-Марри и Эпли. Проба Мак-Марри состоит в следующем: ногу полностью сгибают в коленном суставе, а затем разгибают, поворачивая голень наружу или внутрь. Пробу Эпли проводят в положении на животе, колено сгибают под углом 90° и прижимают большеберцовую кость к бедренной, затем поворачивают голень наружу и внутрь. Боль при обеих пробах и при пальпации в проекции суставной щели указывает на поражение мениска.
Состояние коллатеральных связок проверяют с помощью абдукционного и аддукционлого тестов при сгибании ноги на 30° в коленном суставе ребенка(смещение голени в стороны). Если удается сместить голень, вероятен разрыв одной из коллатеральных связок или перелом Салтера—Харриса. Тот же тест, положительный при полностью разогнутой ноге, также может быть признаком разрыва крестообразной связки или перелома Салтера-—Харриса.
Стабильность коленного сустава в сагиттальной плоскости определяют по симптомам переднего и заднего выдвижного ящика и пробе Лахмана. Симптом переднего выдвижного ящика и пробу Лахмана оценивают в баллах от 0 до 3, учитывая также, как заканчивается движение — внезапной остановкой или плавным «торможением». Точность исследования можно повысить, сравнивая результат с исследованием другой ноги. Проводят также пробу латеральной смены точки опоры: исходное положение — нога больного согнута в коленном суставе, стопа повернута внутрь; при разгибании ноги возникает передний подвывих большеберцовой кости, который при сгибании самопроизвольно вправляется с заметным глухим звуком.
У больных с синдромом Дауна, Марфана, Моркио, несовершенным остеогенезом I типа и псевдохондродисплазиеи возможна нестабильность коленного сустава в сагиттальной и горизонтальной плоскостях и слабость задненаружного связочного аппарата коленного сустава. Многие нарушения у больных с наследственными синдромами могут быть лишь частью синдрома, а не самостоятельным ортопедическим заболеванием. Например, боль в переднем отделе коленного сустава весьма характерна для врожденного вывиха надколенника и остеоониходисплазии (синдрома, включающего гипоплазию и расщепление ногтей, гипоплазию или отсутствие надколенника, недоразвитие латерального мыщелка бедренной кости и головки малоберцовой кости, костные шпоры на подвздошной кости, сгибательную контрактуру локтевых суставов с уменьшением головок плечевой и лучевой костей). У больных с синдромом Марфана часто имеется слабость связочного аппарата. Для синдрома Дауна характерны переразгибание в коленном суставе, привычные вывихи надколенника и бедренной кости. Уменьшение подвижности суставов, втяжения кожи и стрии — патогномоничные симптомы артрогрипоза. Иногда постоянное переразгибание в коленном суставе обнаруживают у больных с позвоночной расщелиной или врожденным вывихом колена. Х-образное искривление ног характерно для синдрома Моркио (мукополисахаридоз типа IV) и хондроэкто-дермальной дисплазии (синдрома Эллиса,—ван Кревельда. При рахите искривление ног чаще О-образное, хотя возможно и Х-образное.
Читайте такжеПравитьЛитературные источникиПравить
- Faraj АА et al: Arthroscopic findings in the knees of preadolescent children: report of 23 cases. Arthroscopy 2000;16(8):793.
- Post WR: Clinical evaluation of patients with patellofe-moral disorders. Arthroscopy 1999; 15(8):841.
Суставные концы костей у новорожденного целиком состоят из хряща, который сначала имеет волокнистый характер. Исключение составляет коленный сустав. Сочлененные поверхности не вполне конгруэнтны. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2-3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребёнка. У детей 3-8 лет размах движений во всех суставах увеличивается, одновременно ускоряется процесс коллагенизации суставной капсулы, связок. В период с 9 и до 12-14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок завершается в основном в подростковом возрасте. Синовиальные влагалища и сумки недоразвиты, легко разрушаются. И, следовательно, суставы подвижны, гибки и эластичны, отсюда склонность к переразгибанию и вывихам.
 |
Видео (кликните для воспроизведения). |
Соединения позвонков. У новорожденного межпозвоночные диски имеют большие размеры, лучше выражены суставные отростки позвонков, тогда как тела позвонков, поперечные и остистые отростки развиты относительно слабо. Хрящевой слой, покрывающий верхнюю и нижнюю поверхности межпозвоночных дисков, у детей толще, чем у взрослых. Фиброзное кольцо хорошо развито, чётко отграничено от студенистого ядра.
Межпозвоночные диски совместно со связочным аппаратом обеспечивают позвоночнику прочность, подвижность и большую амортизационную способность. Наибольшую подвижность позвоночник новорождённого имеет в шейном отделе. Максимум ротационных движений совершается в атланто-аксиальном сочленении и атланто-затылочном сочленении, имеют место родовые травмы- повреждения позвоночника со смещением атланта, вывихами позвонков и повреждением спинного мозга. (Ратнер, 1970)
Плечевой сустав. Суставная впадина лопатки у новорождённого плоская, овальной формы, суставная губа невысокая. Суставная капсула натянута, срастается с короткой и хорошо развитой клювовидно-плечевой связкой, что ограничивает объём движений в суставе. В период первого детства суставная впадина приобретает форму, типичную для взрослого человека. Суставная капсула становится более свободной, клювовидно-плечевая связка удлиняется.
Локтевой сустав. У новорождённого лучевая и локтевая коллатеральные связки связаны с фиброзными волокнами туго натянутой суставной капсулы. Кольцевая связка лучевой кости у новорождённого слабая. Окончательное формирование капсулы и связок локтевого сустава происходит к началу подросткового периода.
Лучезапястный сустав, суставы кисти. У новорождённого фиброзная мембрана капсулы лучезапястного сустава тонкая, местами между отдельными пучками её волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой клетчаткой. Суставной диск лучезапястного сустава непосредственно переходит в хрящевой дистальный эпифиз лучевой кости. Движения в лучезапястном суставе и суставах кисти ограничены вследствие недостаточного соответствия сочленяющихся костей (угловатая форма хрящевых закладок).
Тазобедренный сустав. Вертлужная впадина новорождённого утолщённая, овальной формы, глубина её значительно меньше, чем у взрослого. Формирование её завершается к 16 годам. Вследствие небольшой глубины вертлужной впадины большая часть головки бедренной кости расположена выше этой впадины. Это обуславливает частые врождённые вывихи бедра. Суставная капсула натянутая, тонкая, подвздошно-бедренная связка развита хорошо, короткая седалищно-бедренная связка ещё не сформировалась. С ростом тазовой кости в толщину и формированием вертлужной впадины в период первого детства головка бедренной кости глубже погружена в полость сустава, круговая зона смещается в сторону шейки бедренной кости. В подростковом возрасте круговая зона уже занимает положение, характерное для взрослого человека (окружает шейку бедра).
Коленный сустав. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости новорождённого почти одинакового размера, суставная капсула натянута, плотная, подколенные связки не сформированы, а мениски представляют собой тонкие соединительнотканные пластинки. Короткие крестообразные связки коленного сустава в этот период ограничивают размах движений в суставе. В период второго детства мыщелки бедренной кости принимают форму, типичную для взрослого человека. Надколенниковая сумка новорождённого не сообщается с полостью сустава, она формируется в течение первых лет жизни, но в 6% случаев эта сумка остаётся у взрослого независимой от полости коленного сустава.
Голеностопный сустав и суставы стопы. Капсула голеностопного сустава новорождённого очень тонкая, связки развиты слабо, особенно медиальная (дельтовидная). Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S- образной формы). С момента начала стояния, хождения и окостенения костей стопы происходит укрепление и окончательное формирование суставных поверхностей, связочного аппарата и сводов стопы.
Суставные концы костей у новорожденного целиком состоят из хряща, который сначала имеет волокнистый характер. Исключение составляет коленный сустав. Сочлененные поверхности не вполне конгруэнтны. Наиболее интенсивно происходит развитие суставов в возрасте 2-3 лет в связи с нарастанием двигательной активности ребёнка. У детей 3-8 лет размах движений во всех суставах увеличивается, одновременно ускоряется процесс коллагенизации суставной капсулы, связок. В период с 9 и до 12-14 лет процесс перестройки суставного хряща замедляется. Формирование суставных поверхностей, капсулы и связок завершается в основном в подростковом возрасте. Синовиальные влагалища и сумки недоразвиты, легко разрушаются. И, следовательно, суставы подвижны, гибки и эластичны, отсюда склонность к переразгибанию и вывихам.
Соединения позвонков. У новорожденного межпозвоночные диски имеют большие размеры, лучше выражены суставные отростки позвонков, тогда как тела позвонков, поперечные и остистые отростки развиты относительно слабо. Хрящевой слой, покрывающий верхнюю и нижнюю поверхности межпозвоночных дисков, у детей толще, чем у взрослых. Фиброзное кольцо хорошо развито, чётко отграничено от студенистого ядра.
Межпозвоночные диски совместно со связочным аппаратом обеспечивают позвоночнику прочность, подвижность и большую амортизационную способность. Наибольшую подвижность позвоночник новорождённого имеет в шейном отделе. Максимум ротационных движений совершается в атланто-аксиальном сочленении и атланто-затылочном сочленении, имеют место родовые травмы- повреждения позвоночника со смещением атланта, вывихами позвонков и повреждением спинного мозга. (Ратнер, 1970)
Плечевой сустав. Суставная впадина лопатки у новорождённого плоская, овальной формы, суставная губа невысокая. Суставная капсула натянута, срастается с короткой и хорошо развитой клювовидно-плечевой связкой, что ограничивает объём движений в суставе. В период первого детства суставная впадина приобретает форму, типичную для взрослого человека. Суставная капсула становится более свободной, клювовидно-плечевая связка удлиняется.
Локтевой сустав. У новорождённого лучевая и локтевая коллатеральные связки связаны с фиброзными волокнами туго натянутой суставной капсулы. Кольцевая связка лучевой кости у новорождённого слабая. Окончательное формирование капсулы и связок локтевого сустава происходит к началу подросткового периода.
Лучезапястный сустав, суставы кисти. У новорождённого фиброзная мембрана капсулы лучезапястного сустава тонкая, местами между отдельными пучками её волокон имеются промежутки, заполненные рыхлой клетчаткой. Суставной диск лучезапястного сустава непосредственно переходит в хрящевой дистальный эпифиз лучевой кости. Движения в лучезапястном суставе и суставах кисти ограничены вследствие недостаточного соответствия сочленяющихся костей (угловатая форма хрящевых закладок).
Тазобедренный сустав. Вертлужная впадина новорождённого утолщённая, овальной формы, глубина её значительно меньше, чем у взрослого. Формирование её завершается к 16 годам. Вследствие небольшой глубины вертлужной впадины большая часть головки бедренной кости расположена выше этой впадины. Это обуславливает частые врождённые вывихи бедра. Суставная капсула натянутая, тонкая, подвздошно-бедренная связка развита хорошо, короткая седалищно-бедренная связка ещё не сформировалась. С ростом тазовой кости в толщину и формированием вертлужной впадины в период первого детства головка бедренной кости глубже погружена в полость сустава, круговая зона смещается в сторону шейки бедренной кости. В подростковом возрасте круговая зона уже занимает положение, характерное для взрослого человека (окружает шейку бедра).
Коленный сустав. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости новорождённого почти одинакового размера, суставная капсула натянута, плотная, подколенные связки не сформированы, а мениски представляют собой тонкие соединительнотканные пластинки. Короткие крестообразные связки коленного сустава в этот период ограничивают размах движений в суставе. В период второго детства мыщелки бедренной кости принимают форму, типичную для взрослого человека. Надколенниковая сумка новорождённого не сообщается с полостью сустава, она формируется в течение первых лет жизни, но в 6% случаев эта сумка остаётся у взрослого независимой от полости коленного сустава.
Голеностопный сустав и суставы стопы. Капсула голеностопного сустава новорождённого очень тонкая, связки развиты слабо, особенно медиальная (дельтовидная). Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S- образной формы). С момента начала стояния, хождения и окостенения костей стопы происходит укрепление и окончательное формирование суставных поверхностей, связочного аппарата и сводов стопы.
|
Видео (кликните для воспроизведения). |
Здравствуйте! Представляюсь на нашем сайте. Меня зовут Иван Жаров. Я уже более 11 лет работаю ортопедом. В настоящее время являюсь специалистом в этом направлении, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю нужную информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.
