Дисплазия височно нижнечелюстного сустава

Тема сегодняшней статьи: Дисплазия височно нижнечелюстного сустава. Мы постарались описать все с различных точек зрения и подвести итог. Если есть какие-нибудь дополнения или возражения, вы можете описать это в комментариях.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Заболевания ВНЧС и их ортопедическое лечение»

Кафедра ФПО стоматологии

Зав. кафедрой: доцент В.Н. Мудрая

Врач интерн: Ольшанецкая А.А.

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

1. Заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц —

мышечно-суставные дисфункции:

— миозит;

— мышечная контрактура;

— гипертрофия отдельных жевательных мышц.

2. Заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава:

— неправильное положение головки и диска сустава;

— гипермобильность суставной головки;

— подвывих суставной головки;

— вывих суставной головки;

— подвывих суставного диска;

— вывих суставного диска с редукцией;

— пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска без редукции);

— истончение и перфорация диска;

— воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

— дистрофические заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит;

— анкилоз (фиброзный, костный).

3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

— гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

— аплазия одной или обеих суставных головок;

— асимметрия положения ВНЧС по отношению к основанию черепа;

— новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

— заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Выводы:

1. Предлагаемая классификация патологии ВНЧС, включает: заболевания, связанные с дисфункцией жевательных мышц, заболевания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри сустава: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

2. Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протяжении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения суставных головок, измерить толщину жевательных мыши, в поперечнике;

3. Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4. Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

Функциональная анатомия и биомеханика

височно-нижнечелюстного сустава

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

1. Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.

Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Височно-нижнечелюстной сустав (схема):

— головка; — бугорок; — ямка; -задний полюс диска; — передний полюс диска; — центральный участок диска; и — «задисковая» зона ( — задняя диско-височная связка, — задняя дискочелюстная связка); — капсула сустава (задний отдел); — передняя дискочелюстная связка; — передняя диско-височная связка; и — наружная крыловидная мышца ( — верхняя часть, — нижняя часть).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении — около 20 мм, в переднезаднем направлении — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° — 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что «уменьшает» суставную ямку.

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск — не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка — диск — ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Толщина диска в центре — 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе — поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне — движение вниз, вперед и внутрь.

Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка — диск — ямка.

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок — суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.

Рис. 3. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (б).

Рис 4. Вывих диска кпереди (1), смещение суставной головки (2) назад и вверх при потере боковых зубов. Деструкция всех элементов сустава при артрозе (в) (Steinhardt, 1947).

Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы — 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1. височная мышца;

2. наружная крыловидная мышца;

3. собственно жевательная мышца;

4. внутренняя крыловидная мышца;

5. челюстно-подъязычная мышца;

6. двубрюшная мышца;

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой

и с центральной нервной системой.

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.[1]

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами)

в сагиттальной плоскости (no Posselt):

1 — центральное соотношение (задняя контактная позиция — окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 — центральна, окклюзия; 3 — передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 — 4 — крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 — максимальное открывание рта — на 5 см; 1 – 6 — дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта — на 2 см; 6 — 5 — движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 — шарнирная ось ВНЧС.

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх — в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов — сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью — угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол — в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер

движения суставных головок и окклюзионные контакты боковых зубов

в передней окклюзии:

1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);

2. при разной величине углов — комбинированные движения — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

Г. Камперовская горизонталь.

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы — нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

Схема движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла):

а. вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

б. точка центральной окклюзии расположена кпереди от вершины готического угла на 0,5-1,5 мм (при фиссурно-бугровых контактах боковых зубов);

1. центральная окклюзия;

2. центральное соотношение челюстей;

3. движение нижней челюсти вперед;

4.,5. боковые движения нижней челюсти.

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке — горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью — угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

Читайте так же: Болит сустав щиколотки чем лечить

Мышечно-суставная дисфункция

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами — одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

1. Боль в суставе;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти;

3. Суставной шум;

4. Боль в области жевательных мышц.

P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) — на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи.

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспалительные процессы — артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения костных суставных поверхностей на рентгенограмме.

При коллагеновых заболеваниях — дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положительные пробы на коллагеноз и иммунные заболевания.

В отличие от коллагеновых заболеваний при окклюзионных нарушениях, травмах все симптомы наблюдаются чаще с одной стороны: дислокации суставной головки и диска, боль, гипертрофия отдельных жевательных мышц (собственно жевательной, переднего отдела височной мышцы), асимметрия лица.

Подвывих и вывих — результат нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боль.

В норме при движениях нижней челюсти головки и диски ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно между суставными поверхностями (головками и ямками сустава). При открывании рта суставные головки не должны выходить за пределы вершин суставных бугорков.

С точки зрения диагностики и лечения важно различить тип смещения головки и диска, применяя пальпацию сустава при открывании и закрывании рта, томографию ВНЧС при смыкании челюстей и при открытом рте. Могут быть использованы также записи движений нижней челюсти (пантография), контрастная артротомография, компьютерная томография.

Типы смещения суставных головок

Гипермобильность суставной головки — амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

Подвывих суставной головки — периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет активно сам больной при движениях нижней челюсти (активная репозиция), при этом возникает щелчок («щелкающий сустав», «привычный вывих»). Амплитуда открывания рта также более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Изменения костных замыкательных поверхностей на рентгенограмме – признак артроза. Больной с подвывихом головки подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция, осуществляемая врачом. В анамнезе – гипермобильность и подвывих суставной головки.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СБД) имитирует многие заболевания сустава, окружающих его органов и тканей, различные

Поражения полости рта, лица и шеи. Поэтому, вероЙТЙО, многие пациенты с СБД ходят от одного врача к другому в поисках облегчения от головных болей и болей в области шеи, от «артрита» и «невралгии» различных ветвей тройничного нерва. Нередко даже компетентный специалист, не найдя каких-либо органических изменений, принимает ее за боль психогенного происхождения. Указанные диагнозы иногда не соответствуют действительности и, следовательно, не раскрывают истинного смысла многих заболеваний, связанных с височно-нижнечелюстным суставом, затрудняют поиска эффективных методов лечения. По наблюдениям ряда авторов и нашим данным, более чем у 90 % людей патологические явления в области височно-нижнечелюстного сустава не имеют ничего общего с воспалительными процессами этого сочленения. Весьма видное место при этом занимают различные дисфункции и болезненный спазм отдельных участков жевательных мышц .

Частое появление болей в области лица, челюстей и языка,’ многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое число диагностических ошибок диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся дифференциальной диагностики СБД височно-нижне- челюстного сустава.

Мы провели анализ диагностических ошибок СБД височно-нижнечелюстного сустава у 228 больных, в том числе у 42 мужчин и 186 женщин в возрасте от 16 до 76 лет. Сопоставление диагнозов направивших лечебных учреждений с диагнозом, установленным в клинике, показало, что вместо СБД височно-нижнечелюстного сустава в направлениях были указаны следующие неправильные диагнозы: у 50 % больных — артрит височно- нижнечелюстного сустава, у 10,9 % — невралгий различных ветвей тройничного нерва, у 9,1 %—хронический артрит, у 6,4 % — артроз височно-нижнечелюстного сустава, у 3,6 % — артрозо-артрит височно-нижнечелюстного рустава, у 8,4 % были указаны такие диагнозы, как заболевание височно-нижнечелюстного сустава, мышечный спазм, щелкающий нижнечелюстной сустав, ограниченное открывание рта, паротит, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости и др. У 11,6 % больных в направлении диагноз не был указан.

Как выяснилось из анамнеза, многим больным Длительное время проводилось нерациональное лечение. В полость височно-нижнечелюстного сустава многократно вводили эмульсию гидрокортизона ацетата, антибиотики и другие медикаменты, не показанные при СБД височно-нижнечелюстного сустава. В ряде случаев после такой терапии возникала деструкция головки нижней челюсти, что приводило к еще большему нарушению функции сустава и к усилению болей. Ряд больных с СБД височно-нижнечелюстного сустава вследствие ошибочной диагностики длительное время получали лечение якобы по поводу невралгии тройничного нерва медикаментозными средствами, новокаиновыми блокадами или алкоголизацией чувствительных ветвей тройничного нерва. У этих больных нередко возникали явления неврита, что в значительной степени ухудшало состояние больного и прогноз заболевания.

Таким образом, существует определенная недооценка роли и значения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в происхождении лицевых болей. Причина этого, как нам кажется, заключается прежде всего в том, что при многих заболеваниях лица, полости рта, челюстей, зубов, языка, шеи и других органов отмечается иррадиация болей в область височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Со всеми этими заболеваниями приходится дифференцировать СБД височио- нижнечелюстного сустава. Клиническая картина СБД и ряда сходных заболеваний (синдром Сладера, Сикара и др.) часто бывает настолько неясной и запутанной, что для оценки отдельных симптомов требуется большой клинический опыт.

Кроме того, следует отметить, что изменение функции нижней челюсти возникает при поражении любого звена сложного височно-нижнечелюстного комплекса. Так, ограничение подвижности нижней челюсти, как правило, развивается при артритах височно-нижнечелюстного сустава, при абсцессах и флегмонах околоушно-жевательной, височной областей, крыловидно-челюстного парафарингеального пространства, челюстно-язычного желобка и при остеомиелите ветви нижней челюсти. Сведение челюстей является одним из признаков затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, периостита нижней челюсти в области нижних больших коренных зубов, а также симптомом злокачественных новообразований, развивающихся в области ветви ниж

ней челюсти, жевательных мышц и в области височно- нижнечелюстного сустава. Ограниченное открывание рта возникает при ушибе мягких тканей сустава или жевательных мышц.

Травма и воспалительные процессы в области сустава и мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти, иногда приводят к образованию рубцов, которые длительное время могут ограничивать открывание рта. Большие функциональные нарушения отмечаются при переломе в различных отделах нижней челюсти, в особенности в области ветви и ее мыщелкового отростка. Ограничение подвижности нижней челюсти нередко возникает после мандибулярной анестезии. Это связано со значительной травмой иглой волокон височной, внутренней, наружной, а иногда и жевательной мышц, с повреждением иглой сосудов, с последующим образованием гематомы.

Диагностические трудности часто увеличиваются в связи с тем, что не всегда удается выяснить каузальный генез СБД височно-нижнечелюстного сустава. На фоне перечисленных объективных неблагоприятных факторов появлению диагностических ошибок в значительной степени способствует также недостаточное знакомство врачей с вопросами клиники и лечения СБД. Сведения о них до сих пор отсутствуют не только в учебниках и руководствах по стоматологии (Курляндский В. Ю., 1977; Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978; Дунаевский В. А., 1979, и др.]. но и в специальных монографиях, касающихся заболеваний височно-нижнечелюстного сустава , невралгии тройничного нерва . Следовательно, многие практические врачи лишены возможности познакомиться с клиникой и дифференциальной диагностикой СБД височно-нижнечелюстного сустава. Для СБД височно-нижнечелюстного сустава характерна многообразная симптоматика. Поэтому при обследовании больного нельзя упускать из вида состояние центральной нервной системы, височно-нижнечелюстного сустава, органов полости рта, окклюзии зубов и прежде всего состояние жевательных мышц. Без тщательного обследования функции жевательных мышд трудно установить правильный диагноз и составить план лечения.

В клинической картине СБД можно выделить перио

ды: 1) дисфункции, 2) болезненного спазма жевательных мышц и 3) выздоровления или длительного течения. В последнем случае отмечается периодическая смена первого и второго периодов или длительная болезненность жевательных мышц. В первом периоде определяют щелканье и подвывих в суставе, смещение нижней челюсти вперед или в сторону при открывании рта. Этот период иногда самопроизвольно заканчивается выздоровлением или продолжается длительное время. Нередко он сменяется вторым периодом, при котором появляются ограничение движений нижней челюсти и боль в отдельных участках височной, жевательной, латеральной и медиальной крыловидных мышц. Обычно боль усиливается при движениях нижней челюсти. У некоторых больных возникает рефлекторный болезненный спазм трапециевидной мышцы, а также верхнего отдела грудиноключично-сосцевидной мышцы. Боль нередко иррадиирует в ухо, затылок, шею, плечо и даже в кисть на больной стороне.

Итак, СБД височно-нижнечелюстного сустава можно диагностировать на основании обнаружения при пальпации участков болезненного спазма жевательных мышц, ограниченной подвижности нижней челюсти и симптомов ее дисфункции. Контролем правильности установленного диагноза служит блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по способу Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие этого прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти.

Этиологическими факторами дискоординации сокращений и болезненного спазма мышц, по-видимому, могут быть такие состояния, как эмоциональное напряжение, парафункции, бруксизм, изменение прикуса, дефекты зубных рядов, нераспознанные или не полностью репа- нированные переломы скуловой кости, дуги и венечного отростка, головки или шейки нижней челюсти. В результате этого может возникнуть нефизиологическое напряжение элементов сустава, жевательных мышц, появляются признаки их перегрузки и дисфункции. Выявление этиологических моментов в возникновении заболевания имеет важное значение для составления плана лечения.

Дифференциальную диагностику обычно проводят в двух направлениях: с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и с лицевыми болями. Наиболее трудной является дифференциальная диагностика [2]

с лицевыми болями. Боль является симтомом многих заболеваний клетчатки, мышц, зубов, ушей, суставов, полости рт;а, околоносовых пазух, слюнных желез и других органов лица. Синдром болевой дисфункции височ- но-нижнечелЦстного сустава необходимо дифференцировать с невралгией ушно-вйсочного нерва (синдром Фрея), барабанного нерва (синдром Рейхерта), языкоглоточного нерва (синдром Сикара), крылонебного узла (синдром Сладера), носоресничного нерва (синдром Шарлена), коленчатого узла, синдромом шиловидного отростка, височным артериитом, шейным остеохондрозом, острым гнойным артритом, остеоартритом (деформирующий артроз) височно-нижнечелюстного сустава.

Острый гнойный артрит. Заболевание вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие возбудители, которые распространяются на элементы сустава по контакту (при остеомиелите ветви нижней челюсти, паротите, флегмоне околоушно-жевательной области, остром гнойном отите и др.), прямым путем при ранениях, травмах, лимфогенным или гематогенным путем из соседних гнойных очагов, например, при ангине и других заболеваниях. В полости сустава появляется серозный, гнойный или, гнойно-геморрагический экссудат. Характер экссудата определяется возбудителем и стадией развития процесса. При остром гнойном артрите может наступать расплавление хрящевого покрова головки, суставного бугорка, гнойная инфильтрация суставной сумки и появление некротических очагов в синовиальной оболочке. В запущенных случаях отмечают признаки деструкции кортикального слоя костных элементов сустава, т. е. развивается остеоартроз височно-нижнечелюстного сочленения. Различают неспецифические артриты, вызванные гноеродной микрофлорой, и специфические артриты височно-нижнечелюстного сустава, которые могут развиваться после любого общего инфекционного заболевания (сифилис, гонорея, брюшной тиф, корь, дизентерия, скарлатина и др.). По наблюдениям многих авторов , острые гнойные артриты являются редкими заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Клиническая картина определяется стадией процесса, вирулентностью инфекции, а также тяжестью первичного заболевания (отит, флегмона, паротит, остеомиелит ц др.), осложнением которого является острый гнойц^лй

артрит височно-нижнечелюстного сустава. Как и/в других суставах, при поражении капсулы отмечаются отек мягких тканей и боли в области сустава, усиливающиеся при любых движениях нижней челюсти./Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти. При пальпации сустава со стороны наружного слухового прохода или снаружи отмечается резкая боль. Общие явления (повышение температуры, изменение картины крови и др.) часто выражены слабо Дли отсутствуют.

При СБД отсутствуют признаки воспалительного процесса и боль при пальпации в области височно-нижнечелюстного сустава. Для СБД ‘характерна боль не в суставе, а в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
[3]

Травматический артрит возникает при ударе или другой травме, когда действующая сила была недостаточной, чтобы вызвать перелом суставного отростка или его головки. В этих случаях обычно наступает ушиб мягких тканей в области сустава. Для определения характера травмы необходимо внимательно собрать анамнез, провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больного.

При ушибе мягких тканей в области височно-нижнечелюстного сустава отмечаются боль, ограничение подвижности нижней челюсти, иногда отек, гематома, ссадины. На рентгенограммах отсутствуют изменения со стороны нижней челюсти и костных элементов сустава. Указание в анамнезе на травму или ушиб поможет установить правильный диагноз.

Перелом нижней челюсти. При одностороннем переломе мыщелка во время открывания рта нижняя челюсть смещается в пораженную сторону. Открытый прикус только во фронтальном отделе свидетельствует о двустороннем переломе мыщелковых отростков. При переломе головки и ветви нижней челюсти без смещения отломков ценные сведения можно получить при нагрузке на нижнюю челюсть. Давление на подбородок спереди назад или на угол нижней челюсти снизу вверх вызывает боль в области расположения линии перелома. При смещении отломков пальпаторно в этом месте можно определить неровные контуры кости и костные выступы. Одиночный или множественный характер перелома нижней челюсти можно определить также при помощи деревянного шпателя. На стороне перелома больной не может удержать шпатель между боковыми зубами. Если

Ой tie может уДёрЖать шпатель между йёреДйймй зуба* ми или шжду боковыми зубами с двух сторон, то это говорит о двустороннем переломе нижней челюсти в области тела, ^етви и^и мыщелкового отростка нижней челюсти. Особенности расположения линии перелома и направление смещения отломков определяют на рентгенограммах нижнё^ челюсти. Перечисленные признаки отсутствуют при lt;^БД височно-нижнечелюстного сустава.

Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава. Развивается медленно, часто протекает бессимптомно даже при значительном поражении сустава. Ранними симптомами являются боль и некоторая тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава. Тугоподвижность может временно проходить, а затем, чаще в конце дня, появляться вновь. При движениях нижней челюсти возникает хруст в височно-нижнечелюстном суставе. При пальпации определяют боль только в области височно- нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме часто имеется эрозия кортикальной пластинки головки, реже бугорка или уплотнение кортикальной пластинки, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки нижней челюсти . Эти симптомы отсутствуют при СБД.

Ревматоидный артрит является системным заболеванием организма с ранним симметричным эрозивным поражением, главным образом мелких суставов стоп и кистей. При ревматоидном артрите обнаруживают ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, повышение температуры тела, общую слабость, потерю массы тела. Эти симптомы не наблюдают при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Острый гнойный отит (эпимезогипотимпанит). При остром гнойном отите возникает резкая боль в ухе, понижение слуха, отсутствие светового конуса, отек и гиперемия барабанной перепонки, а при ее перфорации в наружном слуховом проходе обнаруживают гнойные выделения. Движения нижней челюсти безболезненны в полном объеме. Указанные признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Фурункул наружного слухового прохода, евстахеит. Для фурункула наружного слухового прохода характерна постоянная резкая боль отечных, гиперемированных кожных покровов суженного наружного слухового прохода. Боль усиливается при надавливании на козелок.

Эти симптомы не наблюдаются при СБД височно4шжне- челюстного сустава. При евстахеите появляе’пта шум в ушах, понижается слух. Во время отоскопии /обнаруживают тусклые втянутые барабанные перепонки, отсутствие светового конуса. /

Заболевания слюнных желез. Острые/гнойные воспалительные процессы, обострения хрошйеских воспалительных процессов, слюннокаменная Йюлезнь и злокачественные новообразования слюнныхужелез, как правило, сопровождаются лицевой болью. /

Острый гнойный или хронический воспалительный процесс чаще других поражает околоушную железу. Характер болей, возникающих в начальный период развития гнойного паротита, иногда напоминает СБД, височно-нижнечелюстного сустава. Однако острый гнойный паротит сопровождается припухлостью мягких тканей над околоушной железой, повышением температуры- тела, гиперемией, отеком в области устья околоушного- (стенонова) протока и выделением из него мутной или. гнойной слюны. Для хронического паротита характерно* длительное лечение и периодическое обострение процесса с появлением признаков острого паротита. Эти симптомы не отмечаются при СБД. При слюннокаменной болезни часто во время еды одновременно с припухлостью пораженной железы появляется боль. Иногда она. распространяется на ухо, висок. Через некоторое время после еды боль прекращается, припухлость спадает. Такая картина может многократно повторяться.

Читайте так же: Если пухнет сустав на локте

При рентгенографии и бимануальной пальпации обнаруживают различных размеров и формы инородные тела (слюнные камни), расположенные в выводных протоках или слюнных железах. Нередко к слюннокаменной болезни присоединяется воспалительный процесс. В этих случаях появляется клиническая картина острого гнойного воспалительного процесса слюнной железы (суб- максиллит или паротит). Обострение хронического,чаще паренхиматозного, паротита сопровождается болью в. пораженной железе. Из анамнеза удается выяснить, чго боль и припухлость появлялись многократно. При пальпации определяют увеличенную болезненную слюнную железу. Во время массирования железы из устья ее протока выделяется мутная или гнойная слюна. При искусственном контрастировании (введении в выводной проток йодолипола или другого рентгеноконтрастного вещества) на рентгенограмме обнаруживают много мел

ких полостей в толще железы. Эти симптомы не встреча ютсязр и СБД.

При поражении околоушной слюнной железы злока- чественньшр новообразованиями часто возникает боль, которая постепенно нарастает, по мере увеличения опухоли. В толще железы обнаруживают постоянноувеличивающуюся припухлость. Появляется парез или ‘царалич мимических мышц. Иногда из выводного протока выделяется слюна с примесью крови. При искусственном’ контрастировании и на рентгенограмме рисунок выводных протоков напоминает картину «засохшего дерева». Характер новообразования устанавливают при помощи пункции или биопсии. Перечисленные симптомы отсутствуют при СБД.

Заболевания околоносовых пазух. Чаще других отмечаются воспалительные процессы и новообразования в верхнечелюстной пазухе. Для воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи характерна боль в подглазничной области, боль при перкуссии верхних моляров и премоляров, иногда боль распространяется в височную область. Нередко при пальпации отмечается боль в области бугра верхней челюсти. При передней риноскопии обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, гнойный экссудат под средней раковиной Носа, иногда полипы. На рентгенограмме определяют затемнение верхнечелюстной пазухи. Указанных признаков нет при СБД височно-нижнечелюстного сустава. Для новообразования верхнечелюстной пазухи характерны боль в подглазничной области, онемение половины верхней губы, крыла носа, иногда экзофтальм, диплопия, припухлость и аносмия на пораженной стороне, подвижность зубов и другие симптомы, отсутствующие при СБД височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме имеется затемнение верхнечелюстной пазухи и деструкция ее костных стенок с нечеткими и неровными контурами по периферии.

Дифференцировать заболевания височно-нижнечелюстного сустава приходится нередко с новообразованиями дна полости рта, основания языка, ветви нижней челюсти или сустава. Для исключения указанных заболеваний следует проводить тщательную пальпацию пораженных областей, регионарных лимфатических узлов, рентгенографию нижней челюсти и функцию или биопсию измененного участка тканей. Обнаружение уплот-

йеййй ткайей, деструкций кости, атипических kjrefok й других признаков, нехарактерных для СБД Лшсочно- нижнечелюстного сустава, поможет установит^правильный диагноз. у

Невралгия различных ветвей тройничного нерва. Невралгия различных ветвей тройничноп/ нерва характеризуется приступообразными болями преимущественно в области ее второй или третьей ветви. Как правило, приступы болей возникают при раз,дражении курковой зоны в области крыла носа, щекиУподбородка нижней или верхней губы и в полости рта/Даже легкое прикосновение к «курковой» зоне во время разговора, приема пищи, умывания и др. вызывает приступ боли. Эти признаки отсутствуют при СБД височно-нижнечелюстного сустава. Для исключения так называемой симптоматической невралгии, возникающей при новообразованиях, воспалительных процессах и др., необходимо проводить рентгенографическое исследование черепа, околоносо- вых пазух, шейного отдела позвонков, а также внимательное полное стоматологическое, оториноларингологи- ческое, офтальмологическое и неврологическое обследование.

Невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрея) проявляется болью в области височно-нижнечелюстного сустава, виска наружного слухового прохода. От СБД ее отличает гиперемия кожи и потоотделение в зоне иннервации ушно-височного нерва, которые наступают во время приема пищи. Блокада этого нерва раствором анестетика снимает приступы болей на IV2—2 ч.

Невралгию крылонебного узла (синдром Сладера) в отличие от СБД определяют по спонтанным приступообразным, нередко ночным болям, которые локализуются в области глаза, челюстей, зубов, корня носа. Боль может иррадиировать в височную область, в язык, в ухо, в сосцевидный отросток, небо, шею, лопатки, плечо, предплечье и кисть. Приступы болей прекращаются при смазывании задних отделов полости носа 5% раствором кокаина с адреналином. Это отличает невралгию крылонебного узла от СБД.

Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Сикара) характеризуется приступообразными болями в область корня языка, миндалины, зева. Боль иррадиирует в ухо, горло, небо, иногда в глаз, ветвь нижней челюсти и шею. Механические раз-

дражamp;ния, движения языка, глотание провоцируют приступы болей. Прекращение приступов болей после сма- зываниясорня языка, миндалины и зева 5—10 % раствором кокаина свидетельствует об невралгии языкоглоточного нерва и об отсутствии СБД.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Шар л ёл а) сопровождается острой приступообразной болью тв глазном яблоке, отдающей в область носа и лба. Приступы болей возникают при разговоре, жевании, глотании, длятся 20—30 с. Отмечаются ирит, кератит, набухание и гиперемия слизистой оболочки носа., выделения из носа, герпетические высыпания на коже носа и лба. Боль прекращается после смазывания слизистой оболочки переднего отдела носовой полости

% раствором кокаина. Эти признаки не находят при СБД.

Невралгия барабанного нерва (синдром Рейхерта) протекает в виде внезапных самопроизвольных резких болей в наружном слуховом проходе и в прилежащих к нему отделах. Пальпация наружного слухового прохода болезненна, что и отличает синдром Рейхерта от СБД височно-нижнечелюстного сустава.

Синдром шиловидного отростка. Эта патология развивается при чрезмерном удлинении шиловидного отростка и отклонении его верхушечного отдела в медиальную сторону.

Для синдрома шиловидного отростка характерна боль при глотании и в области корня языка, иррадиация боли в височно-нижнечелюстной сустав, в область ветви и тела нижней челюсти, подчелюстной слюнной железы, глотки, неба, в грудную клетку. Отмечается постоянное ощущение инородного тела на дне полости рта, дисфа- гия. Решающее значение для постановки диагноза имеет пальпаторное обследование передней небной дужки корня языка и дна полости рта, где определяют увеличенный шиловидный отросток. На рентгенограмме обнаруживают длинный тонкий шиловидный отросток, концевой отдел его проецируется на уровне или несколько ниже угла нижней челюсти (рис. 19). От СБД височно- нижнечелюстного сустава он отличается отсутствием болезненного спазма жевательных мышц, щелканья и других признаков дисфункции сустава.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Шейный остеохондроз. Отмечают постоянные тупые боли с периодическими острыми приступами болей в об-

Рис. 19. Рентгенограмма шиловидного отростка в боковой проекции. Вершина шиловидного отростка находится на уровне подъязычной кости.

ласти шеи. Боль возникает преимущественно по утрам, распространяется в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отростков шейных позвонков сопровождается усилением болей. На рентгенограммах обнаруживают явления остеохондроза и деформирующего сиондилеза в шейном отделе позвоночника. При шейном остеохондрозе отсутствуют следующие типичные для СБД признаки: ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненный спазм жевательных мышц и др.

Мигрень. Мигрень определяют по появлению приступов головной боли в течение нескольких часов, а иногда и дней. Ей предшествует фаза предвестников, которую характеризует общая слабость, разбитость, сонливость, плохое самочувствие, головокружение и другие симптомы. Затем появляется приступ острой мучительной боли в области виска, лба, затылка, глаза. Боли могут распространяться на всю половину лица, на верхнюю челюсть, на верхнюю конечность. Головная боль длится от нескольких часов до нескольких суток, заканчивается тошнотой и рвотой. Заболевают чаще женщины в ВОЗ-

растею 40 лет. Указанные симптомы отсутствуют при СБД.

Височный артериит. Заболевание чаще отмечают у женщин в ‘возрасте 55—80 лет. В области виска возникает жгучая боль. Приступ может продолжаться часами. Его можно провоцировать надавливанием на височную артерию или прикосновением к коже височной области и открыванием рта. Боль нередко иррадирует в глазное яблоко, в область лба и височно-нижнечелюстной сустав. При височном артериите не наблюдают щелканье в суставе, сведение челюстей и другие признаки, характерные для СБД.

Психогенные или неврогенные боли. Диагностика СБД височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с различными нервно-психическими заболеваниями представляет значительные трудности. Эти больные часто страдают психастенией, являются лицами агрессивными, беспокойными, гиперактивными. Нередко у них отмечается генерализованное напряжение мышц . Невроз страха, истерия или то и другое вместе могут в значительной степени изменить отношение пациента к боли при органических изменениях или вызвать ощущение боли при отсутствии патологии. Наиболее распространенным заболеванием является истерия, при которой пациент нередко раздражителен, отмечает общую слабость, страдает канцерофобией, конвульсивными сокращениями мышц, понижением слуха и болями, сжимающими голову, как обруч. Может отмечаться и истерический тризм. Невроз страха и истерия могут проявляться в виде СБД височно-нижнечелюстного сустава или лицевых болей. Если при полном тщательном обследовании не будет обнаружено объективных данных за СБД височно-нижнечелюстного сустава, пациента следует направить на обследование к психиатру.

Одновременно необходимо отметить, что полиэтиоло- гический характер заболевания нередко создает специфический профиль человека с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Эти особенности течения СБД оказывают иногда существенное влияние на клиническую картину и результаты лечения больного, I

Лечение детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из сложнейших задач челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии. Основным методом лечения анкилоза ВНЧС у детей является хирургическое вмешательство. Однако заболевание, развившееся в раннем детском возрасте, сопровождается недоразвитием нижней челюсти на «больной» стороне (микрогенией), вторичной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса и другими аномалиями, что требует также ортодонтического лечения.

При лечении детей с анкилозом ВНЧС необходимо не только восстановить подвижность нижней челюсти путем создания ложного сустава (как у взрослых), но и устранить недоразвитие нижней челюсти на стороне поражения, т.е. удлинить нижнюю челюсть, а также нормализовать прикус у ребенка. Тем самым создаются благоприятные условия для роста и развития других костей лицевого скелета и нормализации нарушенных в результате заболевания функций жевания, дыхания, речи и др.

Для получения хороших отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания предложено много методов хирургического лечения анкилоза ВНЧС. После остеотомии в области ветви нижней челюсти (как можно ближе к естественному суставу), низведения нижней челюсти и широкого разведения концов кости в качестве интерпонирующего материала использовали деэпителизированный кожный лоскут с подкожной клетчаткой, широкую фасцию бедра, филатовский стебель, аллогенный хрящ, алло- и аутокость, металлические и пластмассовые колпачки и др. . У детей младшего возраста после остеотомии ветви нижней челюсти в некоторых случаях не применяли интерпонирующие материалы, а ограничивались костным вытяжением нижней челюсти и механотерапией . Однако в детском возрасте чаще всего все же применяли артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с помощью костных, хрящевых или костно-хрящевых ауто- и аллотрансплантатов. Тем не менее, по данным литературы, хирургическое лечение анкилоза ВНЧС дает от 21 до 58% рецидивов заболевания . Причем у детей рецидивов значительно больше, чем у взрослых, что связано с высокими регенеративными способностями костной ткани детского организма .

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения детей с анкилозом ВНЧС в клинике БГМУ — задача данного исследования.

За период с 1997 по 2004 г. на базе кафедры стоматологии детского возраста БГМУ в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-й детской клинической больницы г. Минска находилось под наблюдением 17 больных с анкилозом ВНЧС в возрасте от 2,5 до 15 лет. Из них прооперировано 13 детей в возрасте от 4 до 12 лет. Двусторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 4 больных, из них прооперированы 2 ребенка: один в нашей клинике и один в г. Мюнхене (ФРГ). Двое детей в возрасте 2 и 3,5 года находятся под наблюдением. Односторонний анкилоз ВНЧС был выявлен у 13 больных, 12 прооперированы в нашей клинике. Анкилоз правого ВНЧС был выявлен у 4 больных, левого — у 9.

В результате клинико-рентгенологического обследования у всех находившихся у нас под наблюдением больных был диагностирован фиброзный анкилоз, или вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) ВНЧС по классификации Н.Н. Каспаровой (1981).

Причиной возникновения анкилоза ВНЧС у 10 детей был сепсис новорожденных, осложнившийся гематогенным остеомиелитом мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них у 3 детей воспалительный процесс локализовался и в других костях скелета, в частности в эпифизах бедренных костей (2 ребенка) и плечевой кости (1 ребенок), что привело к недоразвитию этих конечностей (рис. 1). У одного ребенка сепсис и гематогенный остеомиелит нижней челюсти развились после термического ожога лица и шеи в возрасте до 1 года. У 3 больных выявлена родовая травма, у 1 ребенка — травма нижней челюсти в результате падения с высоты в возрасте 6 мес. Отогенная природа анкилоза ВНЧС выявлена у 1 ребенка. У 1 ребенка причина заболевания не установлена. До обращения в нашу клинику хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у этих детей не проводилось.

Рис.1. Больная Ж., 8 лет. Анкилоз правого ВНЧС. Недоразвитие левой нижней конечности. Гипотрофия

Анамнез и клинико-рентгенологическое обследование детей с анкилозом ВНЧС показало, что первым симптомом заболевания является ограничение открывания рта, которое медленно прогрессирует. В дальнейшем выявляется асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти на стороне поражения. В развившейся клинической стадии фиброзный анкилоз ВНЧС у детей проявлялся ограничением открывания рта, недоразвитием нижней челюсти, отраженной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса (косой или перекрестный прикус) и др. (рис. 2). У детей с двусторонним анкилозом ВНЧС формировалось так называемое «птичье лицо» из-за недоразвития нижней челюсти с двух сторон.

Рис. 2. Больной В., 8 лет. Анкилоз левого ВНЧС. Гипотрофия

Все вышеизложенное вело к затруднению приема пищи, нарушению функций жевания, а также дыхания, особенно во время сна. Дети во время сна сильно храпели, не могли спать на спине, часто просыпались, а в некоторых случаях могли спать только полулежа, особенно при двустороннем анкилозе. Нарушение функции дыхания и затруднение приема пищи вызвали задержку физического развития всех обследованных нами детей с анкилозом ВНЧС (гипотрофия).

Наличие подобной симптоматики требовало хирургического вмешательства в более раннем возрасте. Операцию мы обычно проводили вне зависимости от возраста ребенка при невозможности им приема пищи естественным путем (рот открывался не более чем на 0,5 см) и при нарушении функции дыхания.

Если у ребенка с вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС имелось стабильное открывание рта до 2 см, а нарушение функции дыхания было умеренным, то оперативное вмешательство этим детям мы откладывали на более поздний срок. Назначали им ортодонтическое лечение, направленное на стимуляцию роста нижней челюсти на стороне поражения и удержание её в срединном положении, легкую механотерапию, физиотерапию на область ВНЧС (фонофорез гидрокортизона и др.).

Хирургическое лечение анкилоза ВНЧС у детей требовало решения следующих задач:

1. Остеотомия ветви нижней челюсти как можно ближе к естественному суставу.

2. Смещение нижней челюсти книзу и в здоровую сторону (удлинение её) так, чтобы она приняла срединное положение (по прикусу и уздечкам губ).

3. Фиксация нижней челюсти в данном положении при помощи алло- и аутотрансплантатов (артропластика ВНЧС), а также внутриротовых шин и аппаратов.

В нашей клинике хирургическое лечение детей с ВДОА ВНЧС осуществляли следующим образом. Под общим обезболиванием за 1—2 суток до основной операции проводили бескровную редрессацию нижней челюсти при помощи роторасширителей. При этом в результате разрыва фиброзных спаек в суставе рот на операционном столе раскрывали на 2—3 см и более. Это позволяло нам снять оттиски с верхней и нижней челюстей, отлить рабочие и диагностические модели, а также заранее (до основной операции) изготовить ребенку назубо-надесневые шины.

Кроме того, редрессация нижней челюсти позволила нам в 7 случаях из 13 заинтубировать ребенка через рот или нос при помощи прямой ларингоскопии и тем самым избежать операции трахеостомии. В противном случае в день основной операции ребенку накладывали трахеостому и через неё проводили интубацию трахеи.

Для остеотомии ветви нижней челюсти пользовались поднижнечелюстным доступом, огибая угол нижней челюсти и отступив от него 2,0—2,5 см. Скелетировали угол и ветвь нижней челюсти до основания мыщелкового отростка и полулунной вырезки вначале снаружи, а потом и с внутренней стороны. Остеотомию ветви нижней челюсти проводили как можно ближе к ВНЧС, как правило, от полулунной вырезки косо к заднему краю ветви нижней челюсти (у основания мыщелкового отростка), используя для этого бормашину и долото. Этот этап операции проводили очень осторожно, чтобы не повредить крупные сосуды, расположенные у шейки мыщелкового отростка, и сосудисто-нервный пучок нижней челюсти.

После остеотомии нижнюю челюсть с помощью штыковидного роторасширителя и костных зажимов смещали книзу, чтобы возник широкий диастаз между концами кости. Для профилактики разрывов слизистой оболочки полости рта заранее скелетировали ветвь нижней челюсти в области переднего края её от венечного отростка и до ретромолярной области. После низведения нижней челюсти появлялась возможность убрать обширные костные разрастания на внутренней поверхности ветви нижней челюсти и закруглить края костной раны ниже линии распила. После этого полностью удаляли деформированный мыщелковый отросток нижней челюсти, который после редрессации нижней челюсти обычно подвижен и легко удаляется. Мы считаем, что это значительно снижает возможность рецидива анкилоза ВНЧС, так как у детей в отдаленном послеоперационном периоде происходит активная регенерация костной ткани со стороны мыщелкового отростка по направлению книзу.

Читайте так же: Восстановительное лечение после артроскопии коленного сустава

На следующем этапе операции резецировали венечный отросток нижней челюсти у основания его и сглаживали острые края костной раны на апроксимальном фрагменте челюсти. Венечный отросток у детей с анкилозом ВНЧС значительно длиннее и крупнее, чем в норме, что позволяло использовать его в дальнейшем для артропластики.

Высокая остеотомия ветви нижней челюсти и осторожность во время проведения вышеуказанных этапов операции позволила нам в 10 случаях из 13 сохранить непрерывность сосудисто-нервного пучка нижней челюсти и, кроме того, во всех случаях удалось избежать повреждения зачатков 47 и 37 зубов, а у детей 8—12 лет даже зачатков 48 и 38 зубов, которые в дальнейшем правильно развивались.

После проведения вышеуказанных этапов операции нижнюю челюсть свободно смещали книзу и к средней линии (в здоровую сторону), ориентируясь по прикусу и уздечкам губ. При этом, если позволял прикус, даже с гиперкоррекцией в здоровую сторону на 4—5 мм, с учетом того, что в дальнейшем рост нижней челюсти на «больной» стороне будет замедлен. Для создания ложного сустава очень важно, чтобы низведение нижней челюсти было достаточным и расстояние между основанием черепа (суставной ямкой) и апроксимальным концом ветви нижней челюсти в области остеотомии было не менее 3—4 см.

После нормализации положения нижней челюсти в полости рта фиксировали заранее изготовленную назубо-надесневую шину, часто в виде моноблока с окклюзионным разобщением на «больной» стороне (не менее 1,0—1,5 см) и наклонной плоскостью (пелотом) для предотвращения смещения нижней челюсти в прежнее положение. Фиксировали шину к нижней челюсти обычно двумя обвивными проволочными лигатурами по Блэку. У старших детей межчелюстную фиксацию на 2—3 недели осуществляли за счет наложения проволочной шины на зубы верхней челюсти и межчелюстной резиновой тяги. У детей с молочным прикусом — при помощи пращевидной повязки с резиновой тягой к головной матерчатой шапочке.

Следующий этап — собственно артропластика ВНЧС и костная пластика ветви нижней челюсти, обычно с использованием реберного костно-хрящевого аллотрансплантата глубокой заморозки. Хрящевую часть аллотрансплантата длиной 1,5—2 см формировали наподобие головки мыщелкового отростка нижней челюсти и помещали в суставную ямку. Костную часть аллотрансплантата расщепляли и внакладку фиксировали проволочными швами к ветви и углу нижней челюсти, что позволяло частично устранить недоразвитие нижней челюсти в этой области. Кроме того, ранее резецированный венечный отросток нижней челюсти больного фиксировали викрилом к реберному аллотрансплантату кнутри от него (удостоверение на рацпредложение №605 от 29.03.1999 г.). Таким образом мы создавали надежную дистальную опору нижней челюсти на «больной» стороне в ближайшем, а также в отдаленном послеоперационном периоде даже в случае полной резорбции костного реберного аллотрансплантата. Известно, что костный аутотрансплантат — наиболее надежный пластический материал для костной пластики, он очень редко подвергается полной резорбции без регенерации в послеоперационном периоде. Использование резецированного венечного отростка больного не связано с нанесением ему дополнительной операционной травмы. В то же время сам по себе резецированный венечный отросток больного мал и не позволяет провести артропластику ВНЧС с костной пластикой нижней челюсти в полном объеме.

При двустороннем ВДОА ВНЧС вначале проводили остеотомию ветви нижней челюсти на одной стороне, а затем на другой. Далее нормализовали положение нижней челюсти (по прикусу) и фиксировали её в правильном положении. После этого проводили артропластику ВНЧС и костную пластику нижней челюсти с двух сторон по вышеуказанной методике.

Рану после пластики нижней челюсти дренировали и ушивали послойно. Всем детям в послеоперационном периоде назначали антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. В ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали (кроме одного случая) нагноения костной раны и секвестрации костных трансплантатов.

Межчелюстную фиксацию сохраняли обычно в течение 3 недель. После снятия межчелюстной фиксации (не снимая назубо-надесневой шины) назначали пассивную и активную механотерапию до формирования ложного сустава. Подтверждением тому являлось образование замыкательной кортикальной пластинки в области ветви нижней челюсти (на рентгенограмме) и открывание рта больного без ограничений.

Механотерапию рекомендовали проводить 8—10 раз в день по 3—5 мин, но без чрезмерного усилия и до появления боли или чувства усталости в жевательных мышцах. Для снятия напряжения в мышцах применяли массаж и парафинотерапию. Обычно через 1,5—2 мес рот у прооперированных больных открывался на 2—2,5 пальца ребенка, что позволяло им принимать пищу естественным путем.

Так как нормализация положения нижней челюсти у ребенка с анкилозом ВНЧС во время операции неизбежно ведет к образованию бокового открытого прикуса между зубами на «больной» стороне, очень важно сохранить этот промежуток между зубами на весь период до образования ложного сустава. Для этого детям устанавливали назубо-надесневые шины на верхнюю челюсть с окклюзионным разобщением на «больной» стороне и пелотом для удерживания нижней челюсти в правильном (срединном) положении. Использование подобных ортодонтических аппаратов обязательно, так как позволяет избежать избыточной механической нагрузки на костный трансплантат, которая может спровоцировать его полную резорбцию без регенерации. Кроме того, окклюзинная накладка (разобщение) позволяет сохранить ширину диастаза между костными фрагментами в области остеотомии, что также способствует формированию ложного сустава. Раннее удаление ортодонтического аппарата чревато механической перегрузкой костного аллотрансплантата, его быстрым рассасыванием, уменьшением диастаза между костными фрагментами и рецидивом анкилоза ВНЧС. Следует однако, отметить, что и недостаточная функциональная нагрузка на костный трансплантат также может привести к его резорбции.

После формирования ложного сустава всем детям изготавливали индивидуальные ортодонтические аппараты для стимуляции роста верхней челюсти на «больной» стороне, нормализации положения зубов и прикуса (удостоверение на рацпредложение №1457 от 31.01.2000 г.). Все дети после операции нуждались в ортодонтическом лечении до окончания роста костей лицевого скелета.

Отдаленные результаты лечения анкилоза ВНЧС у детей прослеживаются в течение 6 лет. Рецидив анкилоза (костный анкилоз ВНЧС) выявлен нами у одного больного через 2 года после операции (7,7%), что гораздо меньше, чем в других клиниках (от 21% до 58% ). Ребенок оперирован по вышеизложенной схеме в 4-летнем возрасте. Вероятная причина рецидива анкилоза ВНЧС — недостаточная механотерапия. Тем не менее даже у этого ребенка конфигурация лица после операции значительно улучшилась. Запланирована повторная операция.

Клинико-рентгенологическое наблюдение за больными после операции (в течение 6 лет) выявило, что у 12 прооперированных пациентов сформировался ложный сустав, нормализовалась подвижность нижней челюсти, значительно эстетичнее стала конфигурация лица. Улучшение соотношения зубов, зубных рядов и челюстей привело к значительному улучшению функции жевания. После операции у детей нормализовались функция дыхания, процесс приема пищи. У всех прооперированных вследствие нормализации вышеуказанных функций ликвидировался дефицит веса. Дети стали значительно активнее в социальном плане, некоторые даже занимаются спортом.

Несмотря на хорошие отдаленные функциональные и частично анатомические результаты лечения, у всех детей после операции за счет продолжающегося продольного роста нижней челюсти на «здоровой» стороне со временем усиливается асимметрия лица, устраненная во время операции. Это значит, что больные с анкилозом ВНЧС после операции в возрасте 17—18 лет и старше нуждаются в контурной или костной пластике по эстетическим показаниям.

В качестве иллюстрации приведем несколько клинических примеров из наших наблюдений:

1. Больной Б., 11 лет. Находился на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.01.1997 г. Диагноз при поступлении: вторичный деформирующий остеоартроз (фиброзный анкилоз) обоих ВНЧС. Рентгенологически диагноз подтвержден. В анамнезе: сепсис новорожденного. Ранее хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка имеется резкое недоразвитие нижней челюсти — «птичье лицо». Прикус дистальный, открытый. Рот открывает на 0,5 см. Нарушены функции жевания и дыхания (рис. 3).

Рис. 3. Больной Б., 11 лет. Анкилоз обоих ВНЧС. Внешний вид больного до операции. Гипотрофия

15.01.1997 г. проведена операция трахеостомии и двусторонней артропластики ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. После выписки из стационара проводилась активная и пассивная механотерапия. Отдаленный результат прослежен в течение 2 лет (рис. 4).

Рис. 4. Больной Б. Через 1,5 года после операции

2. Больная М., 4 года. Находилась на лечении в отделении ЧХЛ 4-й ДКБ г. Минска с 8.11.2000 г. Диагноз: вторичный деформирующий остеоартроз правого ВНЧС. В анамнезе: родовая травма. Ранее ортодонтическое и хирургическое лечение не проводилось. Клинически у ребенка выражена асимметрия лица за счет недоразвития нижней челюсти справа. Рот открывает на 0,5 см. Со слов мамы, спать может только полулежа (рис. 5).

Рис. 5. Больная М., 4 года. Анкилоз правого ВНЧС. Внешний вид больной до операции

15 ноября 2000 г. проведена трахеостомия и артропластика правого ВНЧС. Послеоперационный период протекал без осложнений. Амбулаторно проводилась механотерапия. Отдаленные результаты прослежены в течение 5 лет. Сформировался ложный сустав (рис. 6).

Рис. 6. Больная М. Через 4 года после операции

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

1. Артропластика ВНЧС и костная пластика нижней челюсти костно-хрящевым ауто- и аллотрансплантатом при лечении детей с фиброзным анкилозом ВНЧС клинически оправдана, так как рецидив анкилоза в течение 6 лет составил лишь 7,7% от общего количества прооперированных, что гораздо меньше, чем по данным литературы.

2. Артропластика ВНЧС при анкилозе создает хорошие условия для роста и развития нижней челюсти, других костей лицевого скелета, а также нормализует нарушенные в результате заболевания функции.

3. Успех лечения во многом зависит от правильности выполнения всех этапов операции и рационального ортодонтического лечения.

4. Дети с анкилозом ВНЧС после операции и окончания роста костей лицевого скелета нуждаются в операциях по эстетическим показаниям.

Литература

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М., 1999. С. 282—310.

2. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробъев Ю.И. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. М.: Медицина, 1981.

3. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти. М.: Медицина, 1979.

4. Титова А.Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте. Л.: Медицина, 1975.

Современная стоматология. – 2005. – №4. – С. 50-54.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
[4]