Височно нижнечелюстной сустав презентация

Презентацию на тему Заболевание височно-нижнечелюстного сустава можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет презентации : Медицина. Красочные слайды и илюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого презентации воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать презентацию — нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 30 слайдов.

Частное учреждение образовательная организация высшего образования Медицинский университет «РЕАВИЗ» Кафедра стоматологии Презентация на тему: » Заболевание височно-нижнечелюстного сустава».

Выполнил: Обучающийся 423 группы очной формы обучения. Фархатдинова А.А. Проверил: ст. преподаватель Меленберг Т.В. Самара 2017

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) нередки и многообразны. Наиболее распространенными являются артриты, артрозы и вывихи. Кроме того, встречаются патологические состояния сустава, являющиеся симптомами различных нервно-мышечных нарушений челюстно-лицевой области. В комплекс лечения этих заболеваний входит и ортопедическое.

Клиническая картина

Жалобы больных могут быть различными. Одни отмечают постоянную ноющую, тупую боль, усиливающуюся при нагрузке на сустав; другие предъявляют жалобы лишь на появление патологических шумов, хруст, крепитацию, щелканье. Некоторые больные жалуются на туго подвижность сустава, особенно по утрам, отмечают ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывание пищи лишь на одной стороне, так как жевание на противоположной стороне вызывает боли и неудобства. Заболевание начинается постепенно, в анамнезе могут быть: перенесенные воспалительные процессы в суставе, травмы, длительное отсутствие зубов, патологическая стираемость зубов, длительное пользование зубными протезами с неправильно восстановленной окклюзионной поверхностью зубных рядов, межальвеолярной высотой.

Отдельные больные возникновение заболевания сустава связывают с перенесенным гриппом и его осложнениями, с ревматизмом. При осмотре выявляются признаки, отмеченные больными, и симптомы, не нашедшие отражения при опросе. Следует помнить, что не все признаки нозологии встречаются одновременно у каждого больного. В результате осмотра лица могут быть выявлены: уменьшение высоты его нижнего отдела, на что указывают выраженные носогубные складки, западение губ, мацерация в углах рта; асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпаторно и при аускультации выявляются хруст, крепитация в суставе. Пальпация латеральной крыловидной мышцы обычно безболезненна.

Клиническая оценка движений нижней челюсти позволяет установить ограниченное открывание рта, которое определяется расстоянием между центральными резцами. В отдельных случаях оно может быть не более 0,5 см. Характерным нарушением движения нижней челюсти при артрозе является смещение ее в сторону при открывании рта, что выявляется при наблюдении за перемещением резцовой точки при открывании и закрывании рта. Здесь могут быть различные варианты: нижняя резцовая точка при открывании рта образует кривую, но в конце устанавливается в одной линии с верхней резцовой точкой (рис. 178, а); нижняя резцовая точка при открывании рта перемещается без отклонений, лишь в конце открывания рта смещается в сторону (рис. 178, б).

Этиология и патогенез

Артроз ВНЧС могут вызвать причины общего и местного характера. К общим следует отнести обменные, нейродистрофические, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания; к местным относятся: длительно текущий воспалительный процесс в суставе; чрезмерная нагрузка на суставную поверхность головки нижней челюсти, которая может быть связана с нервно мышечным расстройством челюстно-лицевой области, например, с бруксизмом; с отсутствием зубов, особенно боковых, деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда и патологической стираемостью. Указанные факторы могут сочетаться между собой. Так, бруксизм, проявляющийся скрежетанием зубами во время сна, сочетается с патологической стираемостью, которая, снижая межальвеолярную высоту и деформируя окклюзионную поверхность зубного ряда создает неблагоприятные условия для функционирования сустава.

Дистрофические процессы в суставе могут развиться в результате влияния общих и местных факторов — нарушения как клеточных, так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику. Общий механизм развития артроза ВНЧС состоит в том, что постепенно хрящ, покрывающий суставную поверхность головки мыщелкового отростка, подвергается дистрофии, местами исчезает; дистрофические процессы могут привести к перфорации диска.

Схема 3 Влияние патологии зубных рядов в возникновении артрозов височно-нижнечелюстного сустава.

В кости отмечаются явления перестройки, иногда с избытком костеобразования; головка деформируется — становится крючковидной или булавовидной. Регенерация хряща бывает слабовыраженной. Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуляционных факторов в развитии патологии сустава. Патогенетическая роль их сводится к ускорению или усугублению дистрофических изменений в суставе, возникших в результате причин общего или местного характера. Описанный механизм может иметь место как в условиях нормального прикуса, так и при его патологии. В последнем случае уменьшение межальвеолярной высоты, деформация окклюзионной поверхности зубного ряда, изменение характера движений нижней челюсти приводят к нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы сустава (схема 3).

В суставе развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. В фазе становления включаются все структурные резервы и изменения обмена в клетках и тканях сустава. В следующей фазе возникает перестройка структуры и обмена в клетках и тканях сустава, обеспечивающая функционирование его в условиях измененной нагрузки. Со временем компенсаторно-приспособительные возможности сустава истощаются, развивается патология: происходит изменение структуры в элементах сустава в результате его перегрузки, возникают дистрофические процессы, истончение диска, деформация головки нижней челюсти, асинхронные движения нижней челюсти.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Артрозы необходимо дифференцировать от артритов (табл. 10). и функциональных нервно-мышечных нарушений. Артрит встречается улиц молодого и среднего возраста, течение его острое, прогрессирующее, с резкими болями. Артроз, как правило, наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно. Острые артриты в отличие от артрозов проявляются резкой болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней челюсти; при гнойных процессах определяется припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела, потеря трудоспособности, нарушение сна, аппетита. Важным дифференциально-диагностическим аргументом в пользу острого артрита следует считать наличие конкретной причины его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на сустав из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха.

Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки артрита и арт роза

Для ревматоидного артрита характерными признаками являются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Иммунные комплексы находят в синовильной жидкости, макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют в крови. Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клинических признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли, ограничения движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако по течению заболевания можно их различить. Хроническое течение артрита может обостриться, и в этой стадии появляются характерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

При дифференциальной диагностике артрозов и нервномышечных нарушений челюстно-лицевой области возникают трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром Костена», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный синдром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» наибольшее признание получил последний термин, который сокращенно обозначается БСД. БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС. Эти симптомы часто носят преходящий характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой причиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии.

Ограничения движений нижней челюсти, как правило, связаны с повышением тонуса и скованностью мышц. Отдельные больные предъявляют жалобы на шум в ушах, нарушение слуха, чувство давления и закладывания ушей. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет характер шумов, возникающих в суставе при артрозе и БСД. При артрозе происхождение их главным образом связано с трением деформированных поверхностей головки и суставного диска и поэтому преобладают крепитация и хруст. Для БСД характерно щелканье, вероятной причиной которого является повышение тонуса латеральной крыловидной мышцы. Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы можно представить следующим образом. Например, на фоне нормального функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии в силу какого-то фактора, например стресса, наступил спазм латеральной крыловидной мышцы. Допустим, что в этот момент головка нижней челюсти и диск находились на скате суставного бугорка (рис. 180).

При возврате нижней челюсти головки смещаются назад, а диски удерживаются в переднем положении за счет спазма латеральных крыловидных мышц. На пути движения головок возникает препятствие — задний полюс дисков, в момент преодоления которого возникает щелкающий звук. Условно это щелканье можно назвать заднеполюсным при закрывании. Если в этот момент быстро открыть рот, то щелканье может вновь возникнуть при преодолевании заднего полюса (заднеполюсное щелканье при открывании). В этот момент возможна блокировка движения нижней челюсти, если головка не сможет преодолеть задний полюс диска.

Отличать артрозы от нервно-мышечных нарушений помогают пальпация и рентгенография сустава. При БСД пальпация жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений. Дифференцировать артрозы от БСД позволяют также результаты электромиографических исследований, которые показывают усиление биопотенциалов мышц при покое. Мышечный характер болей можно установить с помощью диагностической анестезии. При артрозе ВНЧС блокададвигательных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и Карапетяна не снимает боли и не улучшает открывание рта. При БСД после блокады боль уменьшается или прекращается, улучшается подвижность нижней челюсти.

Деформирующие артрозы с экзостозами следует дифференцировать от кондилярной гиперплазии, хондромы, остеохондромы. Окончательно различить эти патологические состояния удается после удаления опухоли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала.

Лечение

Лечение артрозов комплексное. По показаниям применяются медикаментозные, физические, ортопедические и хирургические методы лечения. Врачу-ортопеду необходимо правильно определить цель, содержание, объем и последовательность ортопедических стоматологических вмешательств в этом комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Целью ортопедических вмешательств при артрозах ВНЧС является устранение факторов, вызывающих перегрузку элементов сустава. Снятие травматической перегрузки элементов ВНЧС достигается за счет нормализации формы и функции зубов, зубных рядов, их взаимоотношений.

Ортопедические методы лечения, применяемые для этих целей, могут быть разделены на следующие группы: 1) нормализующие окклюзионные контакты; 2) нормализующие соотношения зубных рядов; 3) восстанавливающие анатомическую целостность зубов и зубных рядов; 4) нормализующие движения нижней челюсти. Объектом вмешательства при применении первой группы методов лечения являются зубы, их окклюзионная поверхность; второй группы — зубные ряды; третьей — зубы, зубные ряды, протезное ложе, протез и их взаимоотношения; четвертой — мышцы, сустав, нижняя челюсть. Ортопедические методы следует применять на фоне медикаментозных воздействий. При лечении больных с артрозами, у которых имеются нарушения окклюзионных контактов, показано избирательное пришлифовывание зубов.

Терапевтический эффект достигается за счет устранения контактов зубов, нарушающих согласованную функцию суставов и нервно-мышечного аппарата. Избирательное пришлифовывание зубов позволяет устранить ограничивающие плавное скольжение зубов препятствия и нарушенную направляющую функцию зубов, а также создать окклюзионные контакты, обеспечивающие гармоничное взаимодействие всех элементов зубочелюстной системы, в том числе и сустава.

Перед проведением избирательного пришлифовывания зубов больному необходимо объяснить необходимость и безвредность этого вмешательства. Избирательное пришлифовывание зубов предусматривает устранение преждевременных контактов, выявленных при центральном соотношении челюстей, центральной, передней и боковых окклюзиях (рис. 181). При центральном соотношении челюстей у больных с интактными зубными рядами наиболее часто приходится устранять преждевременный контакт между небным бугорком первого верхнего моляра и щечным бугорком первого нижнего премоляра.

Рис. 181. Типичные преждевременные окклюзионные контакты, подлежащие устранению путем избирательного пришлифовывания зубов.

В положении центральной окклюзии может возникнуть необходимость устранения значительно большего количества преждевременных контактов зубов: между вестибулярными скатами небных бугорков верхних моляров, премоляров и оральными скатами щечных бугорков одноименных нижних зубов; между вестибулярными скатами щечных бугорков нижних моляров, премоляров и оральными скатами щечных бугорков верхних одноименных зубов; между вестибулярной поверхностью передних нижних зубов и небной поверхностью верхних; между скатами небных бугорков верхних моляров, премоляров и вестибулярными скатами язычных бугорков нижних одноименных зубов.

Устранением перечисленных преждевременных контактов достигается одновременный двусторонний множественный контакт между зубами в положении центральной окклюзии, что имеет важное значение для нормального функционирования ВНЧС. Избирательным пришлифовыванием при передней окклюзии устраняют преждевременные контакты, возникающие между передними зубами, и контакты боковых зубов, препятствующие плавному и симметричному скольжению нижнего зубного ряда по верхнему при переходе из центральной в переднюю окклюзию.

Устранение преждевременных контактов на рабочей и балансирующих сторонах, возникающих при боковой окклюзии, также предусматривает создание плавных, беспрепятственных скольжений. В результате проведенной процедуры на рабочей стороне возникает контакт одноименных бугорков зубов-антагонистов, а на балансирующей стороне — разобщение или контакт разноименных бугорков зубов. При таком виде контактов исключается перегрузка сустава при боковых движениях нижней челюсти, что очень важно для снижения интенсивности дистрофических процессов в суставе, наблюдающихся при артрозах. Следующим ортопедическим мероприятием, направленным на создание благоприятных условий для функционирования сустава, является нормализация формы зубных рядов. Она достигается путем устранения по показаниям аномалий и деформаций зубных рядов ортодонтическими способами, а также путем восстановления окклюзионных взаимоотношений искусственными коронками, мостовидными протезами, бюгельными протезами.

Очень важно правильно восстановить межальвеолярную высоту, орму и величину бугорков и бороздок окклюзионной поверхости зубов. Восстановленная форма окклюзионной поверхности бов не должна создавать преждевременные контакты при всех видах окклюзии и вызывать перегрузку тканей сустава. При планировании ортопедических мероприятий необходимо предусматривать нормализацию положения суставных головок в суставных ямках. Это достигается применением съемных и несъемных аппаратов: пластмассовая каппа на зубной ряд нижней или верхней челюсти; накусочная пластинка на весь зубной ряд или на боковые зубы; небная пластинка с наклонной плоскостью; коронковые или капповые аппараты с наклонной плоскостью; ограничители открывания рта.

Протетические мероприятия при артрозах ВНЧС проводят также по показаниям, особенности конструкции зубных протезов и этапность лечения зависят от клинических особенностей заболевания. При снижающемся прикусе, патологической стираемости зубов протезированию предшествует нормализация межальвеолярной высоты и положения нижней челюсти при помощи пласт массовой каппы на зубной ряд. Правильность определения межальвеолярной высоты, следовательно, и положения головок нижней челюсти в суставной ямке следует контролировать рентгенологически в процессе изготовления пластмассовой каппы.

Рис. 182. Ортопедические аппараты и зубные протезы, применяемые при лечении артрозов височно-нижнечелюстного сустава. а — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид в полости рта); б — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид на модели); в — бюгельный протез с литой окклюзионной поверхностью; г — смыкание зубных рядов после протезирования.

Обычно после 2—4-месячного пользования аппаратом исчезают боли и неудобства, что свидетельствует об окончательной адаптации нейромышечного аппарата, вновь сформированной межальвеолярной высоте. После этого проводится протезирование (рис. 182). Мероприятия, нормализующие движения нижней челюсти, кроме перечисленных выше ортопедических вмешательств (избирательная пришлифовка зубов, восстановление формы окклюзионной поверхности зубного ряда, протезирование), включают комплекс упражнений, направленных на восстановление координации функции жевательных мышц. В зависимости от характера нарушения движений нижней челюсти показаны различные упражнения.

Источник

Ортопедическая стоматология. Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова 2012 год Хирургической стоматологии: Учебник/Под ред. Т.Г. Робустовой; Медицина, 2015г. Хирургическая стоматология / Баженов. 2016г.

Спасибо за внимание !!!!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Заболевания ВНЧС и их ортопедическое лечение»

Кафедра ФПО стоматологии

Зав. кафедрой: доцент В.Н. Мудрая

Врач интерн: Ольшанецкая А.А.

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

1. Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц —

мышечно-суставные дисфункции:

—      миозит;

—      мышечная контрактура;

—      гипертрофия    отдельных    жевательных мышц.

2. Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава:

—      неправильное положение головки и диска сустава;

—      гипермобильность суставной головки;

—      подвывих суставной головки;

—      вывих суставной головки;

—      подвывих суставного диска;

—      вывих суставного диска с редукцией;

—      пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции);

—      истончение и перфорация диска;

—     воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

—      дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит;

—      анкилоз (фиброзный, костный).

3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

—      гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

—      аплазия одной или обеих суставных головок;

—      асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа;

—      новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

—      заболевания сустава при ревматоидном  артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Выводы:

1. Предлагаемая классификация патоло­гии ВНЧС, включает: заболевания, связан­ные с дисфункцией жевательных мышц, забо­левания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри суста­ва: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

2. Методика компьютерно-томографиче­ского исследования ВНЧС в сагиттальной про­екции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных голо­вок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проек­ции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения сус­тавных головок, измерить толщину жеватель­ных мыши, в поперечнике;

3. Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4. Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

Функциональная анатомия и биомеханика

височно-нижнечелюстного сустава

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

1. Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.

Височно-нижнечелюстной сустав (схема):

— головка; — бугорок; — ямка; -задний полюс диска; — передний полюс диска; — центральный участок диска; и — «задисковая» зона ( — задняя диско-височная связка, — задняя дискочелюстная связка); — капсула сустава (задний отдел); — передняя дискочелюстная связка; — передняя диско-височная связка; и — наружная крыловидная мышца ( — верхняя часть, — нижняя часть).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении — около 20 мм, в переднезаднем направлении — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° — 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что «уменьшает» суставную ямку.

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск — не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка — диск — ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Толщина диска в центре — 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе — поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне — движение вниз, вперед и внутрь.

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок — суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.

Рис. 3. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (б).

Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы — 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в   моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1. височная мышца;

2. наружная крыловидная мышца;

3. собственно жевательная мышца;

4. внутренняя крыловидная мышца;

5. челюстно-подъязычная мышца;

6. двубрюшная мышца;

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой

и с центральной нервной системой.

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами)

в сагиттальной плоскости (no Posselt):

 1 — центральное соотношение (задняя контактная позиция — окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 — центральна, окклюзия; 3 — передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 — 4 — крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 — максимальное открывание рта — на 5 см; 1 – 6 — дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта — на 2 см; 6 — 5 — движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 — шарнирная ось ВНЧС.

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх — в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов — сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью — угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол — в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер

движения суставных головок и окклюзионные контакты боковых зубов

в передней окклюзии:

1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);

2. при разной величине углов — комбинированные движения — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

Г. Камперовская горизонталь.

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы — нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

Схема движений нижней челюсти в гори­зонтальной плоскости (запись готического угла):

а. вершина готического угла соответству­ет центральному соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

1. центральная окклюзия;

2. центральное соотношение челюстей;

3. движение нижней челюсти вперед;

4.,5. боковые движения нижней челюсти.

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке — горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью — угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

 Мышечно-суставная дисфункция

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами — одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

1. Боль в суставе;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти;

3. Суставной шум;

4. Боль в области жевательных мышц.

P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) — на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспали­тельные процессы — артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения ко­стных суставных поверхностей на рентгено­грамме.

В отличие от коллагеновых заболеваний при окклюзионных нарушениях, травмах все симптомы наблюдаются чаще с одной сторо­ны: дислокации суставной головки и диска, боль, гипертрофия отдельных жевательных мышц (собственно жевательной, переднего отдела височной мышцы), асимметрия лица.

Подвывих и вывих — результат нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боль.

В норме при движениях нижней челюсти го­ловки и диски ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно меж­ду суставными поверхностями (головками и ям­ками сустава). При открывании рта сус­тавные головки не должны выходить за преде­лы вершин суставных бугорков.

С точки зрения диагностики и лечения важ­но различить тип смещения головки и диска, применяя пальпацию сустава при открывании и закрывании рта, томографию ВНЧС при смыка­нии челюстей и при открытом рте. Могут быть использованы также записи движений нижней челюсти (пантография), контрастная артротомография, компьютерная томография.

Типы смещения суставных головок

Гипермобильность суставной головки — амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

Подвывих суставной головки — периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет активно сам больной при движениях нижней челюсти (активная репозиция), при этом возникает щелчок («щелкающий сустав», «привычный вывих»). Амплитуда открывания рта также более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Изменения костных замыкательных поверхностей на рентгенограмме – признак артроза. Больной с подвывихом головки подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция, осуществляемая врачом. В анамнезе – гипермобильность и подвывих суставной головки.

Височно-нижнечелюстной сустав относится к числу истинных суставов, для которых обязательным признаком является наличие су-ста ной полости между сочленяющимися поверхностями. Этот вид сочленения предусматривает значительно большую свободу движений, чем в синдесмозах, где взаимодействующие элементы соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани.

Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок являются образованиями височной кости — краниальными элементами сустава .Существует определенная взаимозависимость между глубиной нижнечелюстной ямки и высотой суставного бугорка. У новорожденного эта ямка едва выражена и суставной бугорок также мало заметен, однако у взрослого эти образования значительно увеличиваются и совместно с другими элементами сочленения приобретают определенные конституциональные особенности.

Нижнечелюстная ямка в 2,5—3 раза больше суставной головки, что обеспечивает свободное движение нижней челюсти. Однако при излишней свободе движений инконгруэнтные суставы не способны удерживать в нужном соотношении опорные элементы при большой мышечной нагрузке. Поэтому человек не может разгрызать грубую пищу подобно хищникам, у которых движения суставной головки ограничены конгруэнтной суставной впадиной.

Нижнечелюстная ямка граничит спереди с суставным бугорком, а сзади — с барабанной частью височной кости. Свод ямки от полости мозга отграничен тонкой костной пластиной, которая при обычных движениях нижней челюсти не испытывает давления со стороны мыщелкового отростка. При полной потере зубов или даже при отсутствии фиксированного прикуса альвеолярные части обеих челюстей сближаются, вследствие чего суставной бугорок смещается по направлению к своду суставной ямки. В далеко зашедших случаях суставной бугорок оказывает давление на свод ямки, вследствие чего возникает головная боль, воспаление среднего уха и др.

У современного человека толщина костной пластинки в области свода нижнечелюстной ямки колеблется от 1 до 3 мм, в то время как у приматов эта толщина свода составляла 6—9 мм при значительном ее уплощении. Таким образом, в процессе филогенеза наблюдается тенденция к углублению этого образования и к истончению ее свода. Это объясняется, видимо, тем, что нижняя челюсть постепенно утрачивает свое защитное значение и включается в осуществление более сложных функций. Значительная роль в этом преобразовании принадлежит изменению характера питания.

Суставной бугорок образует переднюю границу нижнечелюстной ямки, являясь в то же время ответвлением скулового отростка. По заднему своду суставного бугорка движется головка нижней челюсти. Горизонтальная поверхность суставного бугорка ограничивает перемещение головки нижней челюсти в переднем направлении, исключая возможность вывиха нижней челюсти.

Мыщелковый отросток является поздним филогенетическим образованием. Его нет у антропоидов и едва выражен у первобытного человека. У современного человека при рождении отсутствует.

Мыщелковый отросток приобретает типичную форму к 6—7 годам, т. е. к началу смены молочных зубов на постоянные, когда величина давления при жевании становится близкой к максимальной. Однако ставить развитие отростка и суставного бугорка в прямую зависимость от механических нагрузок нельзя. У людей пожилого возраста можно так же часто встретить острый суставной бугорок, как и у молодых. Интересно, что у инфантильных субъектов, как и у детей, суставной бугорок отсутствует. Таким образом, говоря о механизме формообразования суставного бугорка, следует иметь в виду не только функциональные жевательные нагрузки, но и определенные конституциональные наследственные влияния.

Суставной диск (discus articularis) разделяет суставную полость на две части — верхнюю и нижнюю. Он образован плотной волокнистой соединительной тканью и имеет двояковогнутую форму. Благодаря тому, что нижняя его вогнутость повторяет форму головки нижней челюсти, а верхняя — заднего, ската суставного бугорка, в значительной мере выравнивается несовмещение височно-нижнечелюстного сустава.

При открывании рта, когда головка нижней челюсти перемещается к вершине суставного бугорка, суставной диск движется вместе с ней, обеспечивая соответствие суставных поверхностей в динамике. Это происходит потому, что латеральная крыловидная мышца, разветвляясь на два пучка, верхним вплетается в суставной диск, а нижним прикрепляется к шейке нижней челюсти. При сокращении этой мышцы нижняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.

Диск височно-нижнечелюстного сустава непосредственно соединен с мышцей. В течение индивидуальной жизни суставной диск совместно с другими элементами сустава претерпевает как возрастные изменения, так и изменения, обусловленные воспалительными явлениями и окклюзионными нарушениями.

Головка нижней челюсти является активно подвижным элементом височно-нижнечелюстного сустава. Все многообразие движений нижней челюсти оказывает моделирующее влияние на ее формообразование. Она напоминает опрокинутый конус с усеченной вершиной, переходящий постепенно в ветвь нижней челюсти. На шейке нижней челюсти имеется крыловидная бугристость — место прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность суставной головки имеет форму треугольника. Боковые поверхности типичных очертаний не имеют.

Головка нижней челюсти, как и мыщелковый отросток, развивается путем эндохондральной оссификации, и этот процесс остается достаточно активным до 20—21 года, что обусловливает высокую биологическую устойчивость этого образования, которое весьма часто оказывается вовлеченным в воспалительные процессы травматического или инфекционного происхождения.

Суставная капсула представляет собой эластическую соединительно-тканную оболочку, отграничивающую основные элементы височно-нижнечелюстного сустава от других анатомических образований. Она состоит из двух слоев: наружного, фиброзного, и внутреннего, синовиального.

Внутренний слой содержит клетки, продуцирующие синовиальную жидкость, которая, наряду с амортизационной ролью, выполняет определенные иммунологические функции. В пространстве между задней стенкой капсулы и барабанной частью височной кости имеется рыхлая соединительная ткань, благодаря которой смягчается нижняя челюсть и допускается некоторое смещение ее кзади.

Суставные связки. В височно-нижнечелюстном суставе различают внутрикапсулярные и внекапсулярные связки (lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibulare, lig. stylomandibular) (рис. 8).

Название каждой связки включает в себя название причастной к ней мышцы и неподвижной точки ее фиксации. Суставные связки значительно увеличивают жесткость височно-нижнечелюстного сустава, который в большей степени приспособлен к широкой свободе движений, чем к противодействию механическим нагрузкам.

Височно-нижнечелюстной сустав * является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелко-вый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости.

Г оловка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по Рис. 1. Анатомическое строение височно-

периферии тонким слоем компактнойнижнечелюстного сустава (в сагитталь- тт              ной плоскости), а — закрытый рот; б —

кости. На ее переднем полюсе имеется

плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок (рис. 1,2).

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной р^с. 2. Анатомическое строение височно- кости, а суставной бугорок построен нижнечелюстного сустава (во фронтапь-

как плоская кость с мощной корти-ной плоскости), кальной окаймляющей пластинкой.

Суставная впадина занимает всю тим-

паническую площадку до глазеровой поверхности костей выстланы фиб- щели, заднюю поверхность суставного р0зН0-ХрЯщеВЫМ покрытием, которое бугорка и его вершину. Суставные с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах — наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме задней у глазеровой щели, варибаль- ные — уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и суставном бугорке индивидуально варьирует — — вершина последнего может располагаться как в полости сочленения, так и вне ее. Поэтому одинаковые по локализации переломы мыщелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.

Височно-нижнечелюстной сустав относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. Помимо этого, в слабую и широкую капсулу сустава вплетаются многочисленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определенном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотвращая избыточное переднее смещение обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-челюстная связки построены из неэластичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначальный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью суставной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным патогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет

2 брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки.

Чрезвычайно сложная по координации деятельность жевательных мышц — антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней челюсти обеспечивают максимальную разгрузку височно-нижнечелюстных суставов, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатического узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би- ламинарных зон. Особенности иннервации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечивающих сложные движения в височно- нижнечелюстном суставе, объясняют ареал иррадиации болевых ощущений, сопровождающих дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Помимо сложного нервно-мышечного комплекса, обеспечивающего движения височно-нижнечелюстных суставов, для их нормальной деятельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная система образует своеобразный одновременно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 височно-нижнечелюстных суставов и обоих зубных рядов.

Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформированном постоянном прикусе. Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе сфено-мандибулярньге связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

Вид прикуса определяет особенности макроморфологии элементов височно-нижнечелюстных суставов —

высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму суставной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих анатомических показателей можно выделить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

а)              Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плос кости.

б)              «Плоский» сустав характеризу ется уплощенной головкой, невысо ким плоским суставным бугорком, неглубокой, но широкой суставной впадиной и почти вертикальным пе реходом головки в шейку мыщелко вого отростка.

в)              Подчеркнуто выпукло-вогну тый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугор ком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с вы пуклой суставной поверхностью го ловки (рис. 3).

Как уже указывалось, при экскур

сиях нижней челюсти в ВНЧС осуществляются два вида движений: шарнирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответствует ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное сочетание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое покрытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочленений характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом соотношении зубных рядов. Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в височно- нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верх-

нем этаже сустава. Центр вращения При смещении нижней челюсти в этой фазы движений находится на пе- сторону на рабочей стороне ротация редне-внутреннем полюсе головки, отсутствует, а на балансирующей она Через доли секунды «впадина», т.е. комбинируется со смещением диска внутрисуставной диск меняет свое вперед, но не вокруг поперечной оси, положение и начинает смещаться как ПрИ открывании рта, а вокруг ко- вперед по задней поверхности сустав- совертикальной оси, которая соеди- ного бугорка. В ходе этой сложной ндет центр суставного бугорка балан- комбинации движений головка роли- сирующей стороны с центром голов- руется почти на 100°, а угол скольжения ки рабочей стороны, диска составляет около 40 . При этом Таким образом, в суставе происхо- оба височно-нижнечелюстных сустава дИТ комбинация вращательных и «работают» строго координирование во скользящих движений. При полном времени (рис. 4).              открывании рта внутрисуставный диск

Открыт на 3/4

Рис. 4. Схема взаимного расположения костных отделов височно-нижнечелюстных суставов в разные фазы открывания рта. а — закрытый рот; б — рот открыт на 1 см; в — рот открыт на 2 см; г — рот открыт полностью.

1. — наружный слуховой проход;
2. — суставная впадина;
3. — суставная головка;
4. — внутрисуставный диск;
5. — капсула сустава;
6. — боковая крыловидная мышца.

в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.

На всем пути движений головки и диска натягиваются задние и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, расположенные в разных отделах связок, задействуют жевательную мускулатуру, стабилизирующую положение головок, и защищают сустав от разболтанности.

В норме комплекс «головка — внутрисуставный диск» расположен во впадине так, что основное давление минует ткани, не предназначенные для его восприятия. Равнодействующая мышц направлена по отношению к суставным поверхностям так, чтобы не увеличивать нагрузку на фиброзное покрытие впадины, поэтому боковая крыловидная мышца смещает диск в мезио-дистальный угол и признаком нормальных внутрисуставных отношений является расположение суставной головки в верхнемедиальном углу впадины. При переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в положение покоя объем движений в суставах не велик и среди них преобладает вращение головок и небольшое опускание вниз.

Указанные этапы смещения элементов сочленений при открывании рта сугубо схематичны и во время жевания как сами экскурсии нижней челюсти, так и перемещения суставной головки еще более сложны, так как появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей стороне нет ротации, а на балансирующей происходит ротация почти турбулентного типа, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении же зубного контакта происходит возбуждение мышц и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ. Не задача сустава перегружать зубы, а задача зубов разгружать сустав.

Исходя из изложенного, для нормального функционирования нижней челюсти необходима определенная закономерность:

1. Нормальное строение всех отде лов височно-нижнечелюстного сочленения.
2. Анатомическая целостность нижней челюсти и элементов ВНЧС.
3. Соответствующее состояние ок клюзии и пародонта.
4. Нормальное функционирование мышц лица и дна полости рта.
5. Нормальное состояние нервной системы, как в целом ЦНС, так и отдельных ее ветвей.

Для правильной оценки и выявления нарушений движений нижней челюсти, связанных с патологией сустава, необходимо иметь доскональные представления о нормальной рентге- ноанатомии и рентгенофизиологии сустава.

Источники:

1. Нейроваскулиты конечностей после охлождения во влажной среде. — Москва: Наука, 2016. — 506 c.