Дисфункция лицевого сустава

Почему болит и щелкает челюсть при открытии рта, было написано в предыдущей статье. Сейчас – о том, как проводится лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в медицинских учреждениях и как можно помочь себе и близким в домашних условиях.

Успех лечебных мероприятий во многом зависит от совместных усилий как лечащего врача (стоматолога, челюстно-лицевого хирурга, психотерапевта), так и самого больного, который должен ежедневно заниматься лечебной гимнастикой, самомассажем и выполнять другие врачебные рекомендации по скорейшему восстановлению нарушенных функций.

Лекарственные средства при дисфункции ВНЧС

• Главная задача медикаментозного лечения в острый период – быстро устранить боль в области височно-нижнечелюстного сустава, возникающую при открывании рта. Для этого обычно назначаются нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак, ибупрофен, нимесулид в стандартных дозировках в течение 5-7 дней. Кроме того, можно использовать эти же средства в виде мази, геля и наносить на область ВНЧС и на спазмированные жевательные мышцы на стороне поражения 2-3 раза в сутки.
• Чтобы уменьшить спазм мышц, уменьшить их тонус, облегчить открывание рта, можно использовать миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) в течение 3-5 дней. С этой же целью и для обезболивания можно накладывать на область проблемного сустава компрессы на основе смеси 25% раствора димексида и 2% лидокаина.
• Для уменьшения боли и улучшения нервно-мышечной проводимости широко назначаются витамины группы B (в острый период в виде инъекций, в последующем – в виде таблеток для приема внутрь, например, нейромультивит, мильгамма).
• По показаниям в некоторых случаях назначаются коротким курсом транквилизаторы (диазепам, грандаксин) или антидепрессанты (амитриптилин, ладисан, феварин)
• При наличии признаков артроза височно-нижнечелюстного сустава проводится курсовое лечение с использованием хондропротекторов (хондроитинсульфата)

Физиотерапия в лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

В острый период – лазерная, магнитно-лазерная терапия, флюктуоризация, КВЧ-терапия

После снятия острых болей к лечению добавляются тепловые процедуры: облучение инфракрасными лучами, использование ультразвука, парафина или озокерита, ультрафонофорез (ультразвук с введением через кожу лекарственных веществ)

Рефлексотерапия при болях в ВНЧС

В первые 2-3 дня болезни используют только отдаленные точки – GI 4, GI 11, E 36, TR 5, VB 34, IG 4. В последующие дни к лечению подключают местные точки – E 7, E 6, TR 21, TR 22, IG 18, IG 19, VB 2. Хороший эффект оказывает и прижигание, а также точечный массаж местных болезненных точек.

Лечебная гимнастика при заболеваниях ВНЧС

Сплинт-терапия, ношение капы

Основная цель ношения пластиковых насадок на зубы (сплинта, используемого постоянно и назубной капы, которая надевается только на время ночного сна) – устранение привычки стискивать (сжимать) зубы, профилактика бруксизма, а также коррекция нарушенного прикуса.

Хирургическое лечение

При неэффективности всех других методов лечения, сохранении постоянных сильных болей в височно-нижнечелюстном суставе, выраженных нарушениях жевания возможно проведение хирургического вмешательства. Обычно используются такие методики:

• Артроцентез (выполнение пункции сустава с его промыванием, удалением спаек)
• Артроскопия – введение в полость сустава миниатюрного эндоскопа, с помощью которого можно провести осмотр окружающих тканей с выведением изображения на экран монитора. Во время артроскопии можно удалить пораженные ткани, исправить положение диска и мыщелка нижней челюсти.
• В редких случаях (при тяжелых травмах сустава, опухолях) может выполняться открытая операция, во время которой вскрывается область ВНЧС и обеспечивается прямой доступ ко всем его структурным элементам.

После снятия боли, восстановления функции нижней челюсти проводится лечение у стоматолога и ортодонта (протезирование, исправление прикуса, ношение специальной шины, капы). Важно придерживаться рекомендаций по предупреждению рецидивов заболевания: ограничить прием очень твердой пищи, приучиться держать рот чуть полуоткрытым (кончик языка – между зубами), регулярно выполнять упражнения миогимнастики, заниматься нервно-мышечной релаксацией (аутотренингом). Прогноз при правильном лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава благоприятный.

  Клиническая картина синдрома дисфункции ВНЧС включает в себя большое количество признаков. Одним из первых симптомов являются звуковые явления в ВНЧС, проблема возникновения которых остается актуальной до сегодняшнего дня, так как причины возникновения суставных шумов и щелчков окончательно не установлены. Также имеют место болевые ощущения в ВНЧС, челюстно-лицевой области, мышцах шеи и пояса верхней конечности и плеча; наблюдается ограниченное открывание рта. Часто многообразие клинических проявлений синдрома дисфункции не позволяет врачу поставить правильный диагноз. Это обусловливает необходимость проведения полного обследования пациентов с привлечением врачей — специалистов различного профиля; не следует ограничивать обследование только одной зубочелюстнолицевой системой. В последние десятилетия в медицине повысился интерес к патологии мыщц. Это обусловлено тем, что мышечная боль в 90 % случаев является источником страдания пациентов. Врачу часто приходится иметь дело с синдромом дисфункции ВНЧС или миофасциальным болевым синдромом дисфункции (МБСД), который нередко поражает мышцы головы и шеи.

В.              П. Потапов (1987, 1988) при комплексном обследовании больных с различными поражениями ВНЧС по наличию болевого синдрома выделил две группы. К 1-й группе были отнесены пациенты с болью непосредственно в области суставов. Болевые ощущения усиливались при длительном разговоре и приеме пищи. Автор связывает это с поражением ушно- височного нерва. Во 2-ю группу включены пациенты со жгучими, пульсирующими болями, иррадиирующими в ухо, висок, затылок, плечо, грудь, руку, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс вегетативных узлов головы и шеи. Объективно выявлено снижение чувствительности в зоне иннервации второй и третьей ветвей тройничного нерва, нарушение вкусовой чувствительности передних 2/э языка, болезненность проекционных точек вегетативных узлов артерий головы и шеи. Также были отмечены жалобы на затрудненное пережевывание пищи, щелканье в суставах. При объективном обследовании больных нарушение соматоневрологического статуса обнаружено не было. Во всех случаях отмечалась дис-

координация жевательных мышц и смещение головок нижней челюсти в верхнем заднем направлении. Боль диагностировалась у 64,8 % пациентов, ограничение открывания рта — у 46 %, ограничение движения нижней челюсти — у 42,7 %.

[5]

Г. И. Семенченко и соавт. (1988) при обследовании больных с хроническими заболеваниями ВНЧС установили в 89,4 % случаев «функционально обусловленые формы патологии суставов» невоспалительного характера. Причиной обращения были жалобы на боли в суставе, мышцах, по ходу ветвей тройничного нерва, ограниченное открывание рта, шум в ушах, головокружение, общая слабость. У отдельных пациентов возникали ощущения, которые невозможно объяснить нарушениями только в области сустава: одышка, тахикардия, различные «нереальные состояния» и даже потеря голоса у певцов. Н. Н. Дунаевская и соавт. (1989) при изучении особенности диагностики и лечения артрозов ВНЧС при шейном остеохондрозе выявили в 32 % случаев сочетание указанных заболеваний. Лечение только одного артроза в данных ситуациях оказывалось малоэффективным. Патологические изменения в позвоночнике обычно связаны с дегенеративно-дис- трофическими процессами в дисках и позвонках, которые влекут за собой отек и венозный застой, а затем сдавление позвоночной артерии и симпатического сплетения. В результате патологической импульсации с пораженного отдела позвоночника нарушается адаптационно-трофический механизм влияния симпатической системы. Клинически шейный остеохондроз может проявляться расстройствами в полости рта и челюстно-лицевой области. Чаще всего развивается клиническая картина, известная как синдром симпатического сплетения позвоночной артерии. Ведущим признаком являются боли, которые начинаются в одной половине лица с иррадиацией в скуловисочную и теменную области, а также в ухо и область затылка. Болевые ощущения сопровождаются парестезиями, чувствительными расстройствами, зрительными, вегетососу- дистыми и вестибулярными нарушениями. Отмечаются тошнота, рвота, головокружение, звон или шум в ушах, тяжесть в голове. Иногда ошибочно диагностируют невралгию тройничного нерва.

Изменение осанки может вызвать лицевую боль, в свою очередь болезненные состояния зубочелюстной системы способны вызвать искривления шейного отдела позвоночника, особенно на уровне Сш—С,у. В результате меняется положение подъязычной кости, увеличивается нагрузка на мышцы шеи и лица и усиливается их напряжение .

Наиболее часто поражаются жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные, двубрюшная мышцы. Общим симптомом мышечных гипертонусов является тризм. При вовлечении в процесс крыловидных и жевательных мышц может нарушаться дренаж крыловидного венозного сплетения (сдавление глубокой височной вены или самого сплетения). При наличии гипертонусов в глубоком слое жевательной мышцы возможно отражение боли в ухо, нередко в сочетании с ощущением шума в нем. Он объясняется постоянной активностью мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Активность возникает вторично под влиянием реперкуссии от триггерных пунктов в жевательной мышце. Локальные и отраженные боли появляются в основном при функциональных на1рузках и пальпации участков гипертонусов. Автор указывает, что пальпация мышц при обследовании пациента является важнейшим компонентом диагностического процесса.

2. нед. Авторы также оценивали чувствительность мышц к пальпации и наличие болезненности при движении нижней челюсти. При лечении окклюзионными шинами в 88,5 % получены положительные результаты; также уменьшалась средняя температура кожи над жевательной мышцей. Температурный параметр может служить диагностическим признаком изменения функционального состояния жевательных мышц.

В отдельных клинических ситуациях провоцирование болей в околоушно-височной области и звон в ушах возникают при пульпите, возникающем на одном из боковых зубов . Они описывают случай появления болевых ощущений в области ВНЧС, вызванных пульпитом; после соответствующего лечения неприятные симптомы исчезли. В. А. Семкин и соавт. (1997) у 76,35 % пациентов с «мышечным дисбалансом ВНЧС» установили орто- гнатический прикус. По клиническим признакам они были разделены на две группы — с наличием болевого синдрома и без него. У больных 1-й группы отмечался гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы, что выявлялось при ее пальпации. Чаще болевой синдром наблюдался у лиц с напряженным состоянием нервной системы (58,7 %). Авторы предлагают при наличии боли ставить диагноз «миофасциальный болевой синдром» с указанием причины (затрудненное прорезывание зуба мудрости, перерастяжение связочного аппарата и т. д.). При отсутствии боли дисфункцию ВНЧС с изменением тонуса латеральных крыловидных мышц нужно диагностировать как мышечный дисбаланс сустава.

На наш взгляд, наличие или отсутствие одного симптома в многообразной клинической картине болезни не может являться основанием для изменения формулировки диагноза.

S. Nordahl и соавт. (1997) у 39 больных исследовали связь между рентгенологическими изменениями костных элементов и клиническими проявлениями патологии ВНЧС. Эрозии костной ткани были установлены в 33 % исследованных суставов. При этой патологии у 54 % пациентов имелся открытый прикус. Непосредственной корреляции между болевыми симптомами и эрозивными изменениями в костных суставных элементах определено не было. Bt. Cholitgul и соавт. (1997) при помощи клинических и радиологических методов обследовали 51 больного с внутрисуставными расстройствами. Выявлено, что щелчки в суставе, а не болевые проявления являются наиболее распространенным признаком патологии; они определялось у 47 пациентов, а боль в сочетании со щелчками только у 39. Наибольшие изменения в мягкотканных и костных суставных элементах отмечены у больных с передним не- вправляемым смещением диска. Авторы делают вывод, что болевые ощущения не являются характерным признаком суставных нарушений.

Хроническая головная боль может быть вызвана внутренними расстройствами в ВНЧС, нарушениями в мышцах челюстно-лицевой области и шеи. Для дифференциации причин головной боли необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, так как это позволит достоверно установить истинный этиологический фактор и поможет избежать ошибок в диагностике .

С.              G. Adame и соавт. (1998) изучали клиническими методами и с помощью магнитно-резонансной томографии взаимосвязь между наличием жидкости в полости ВНЧС и его дисфункцией. Было обследовано 111 больных; 31 пациент с заболеванием сустава, но без жидкости в его полости являлись контрольной группой. Диагностическими клиническими признаками дисфункции были определены: боль непосредственно в суставе, ограничение открывания рта, щелчки. В результате исследования установлено, что наличие жидкости в суставной полости свидетельствует о смещении диска, нарушении его структуры, некрозе сочленованных поверхностей, окостенении суставного хряща. Авторы не выявили связи между присутствием жидкости в полости и щелчками в суставе при открывании и закрывании рта. Полученные результаты дают основание предполагать, что присутствие жидкости в суставе указывает на внутрисуставные расстройства, обусловленные морфологическими изменениями в суставных элементах.

тине патологического процесса. J. W. Nickerson и соавт. (1982) описали случай, когда отмечались щелчки в суставе при открывании рта. Считалось, что они обусловлены перфорацией, расположенной в задней части диска; после оперативного вмешательства было установлено его переднее смещение без вправления.

Звуки в суставе могут быть вызваны наличием остеофитов, расположенных на сочленованной поверхности головки нижней челюсти, и перфорацией суставного диска. В 15—18 % случаев больные с жалобами на звуковые суставные сигналы при открывании, закрывании рта и движениях нижней челюсти в стороны при флюороскопии и артрографии имели переднее невправляемое смещение диска. В результате оперативных вмешательств было установлено, что щелчки обусловлены дегенеративными изменениями сочленованных суставных поверхностей и гипертрофированным смещенным вперед диском .

L. V. Christensen и соавт. (1996) проанализировали связь между боковыми, передними и задними направлениями смещения нижней челюсти из положения центральной окклюзии и односторонними и двусторонними звуковыми явлениями в ВНЧС. В контрольной группе звуки в суставе составили 30 %, в то же время у больных они определялись в 74 % случаев. Отмечается взаимосвязь между окклюзионными смещениями нижней челюсти и звуковыми суставными сигналами при его дисфункции. Одновременно исследовалось влияние клыкового пути окклюзии на возникновение звуков в ВНЧС. В контрольной группе клыковый путь был определен у 30 % и не было установлено зависимости между ним и звуковыми явлениями в суставе. При этом в группе больных клыковый путь отсутствовал в 78 %, а звуковые явления диагностировались в 61 % случаев.

У практически здоровых лиц существует связь между временем звуков в ВНЧС и движением нижней челюсти. М. Мо- toyoshi и соавт. (1996) установили, что звуковые сигналы в суставе происходят во время всего движения головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта. Звуки равномерные с отсутствием пиковой высоты.

М. Augthun и соавт. (1998) при обследовании больных с нормальным и передним положением диска с применением клинических методов и магнитно-резонансной томографии не установили взаимосвязи между передним смещением диска, болью в жевательных мышцах и щелчками в суставе. Они наблюдались у 65 % пациентов с нормальным положением диска; у пациентов с передним положением диска они отмечались в 68 % случаев. Авторы не установили взаимосвязи между окклюзионными нарушениями и положением суставного диска.

Боль

Звуковые явления в суставе

Боль и звуковые явления в суставе

Боль и ограничение движений нижней челюсти

Звуковые явления в суставе и ограничение движений нижней челюсти

Боль, звуковые явления в суставе и ограничение движений нижней челюсти

Рис. 10. Основные жалобы, предъявляемые больными при дисфункции ВНЧС.

Существует зависимость суставного шума от возраста и пола. J. М. H.Dibbets и соавт. (1996) выявили, что щелчки в ВНЧС, по субъективным показателям, составляют 51 %, а шумы, определяемые при пальпации, — 33 %. Следует оценивать не распространенность поражения сустава, а увеличение или уменьшение числа симптомов. Широкое распространение суставных шумов, по мнению авторов, среди взрослого населения, очевидно, нельзя объяснить только развитием патологических процессов.

Считают, что женщины обращаются за медицинской помощью значительно чаще, чем мужчины. По нашим наблюдениям, у женщин указанная патология встречается в 83 % случаев. Это связано с неблагоприятным влиянием предменструального синдрома и климактерического периода на психоэмоциональное состояние и течение болезни, а также их большей медицинской активностью. Больные обращаются к врачу в разные сроки от начала заболевания; этот период составляет от 1—2 дней до 5—7 лет. Жалобы больных мы свели в несколько групп (рис. 10).

1. Жалобы со стороны лорорганов: звон и шум в ушах; ощущение «наполненности водой»; нарушение слуха; зуд в наружном слуховом проходе; часто возникающие отиты; понижение слуха с одной или двух сторон; «заложенность» ушей. Появление заложенности возможно при изменении положения головы; одновременно отдельные пациенты отмечают неприятные ощущения в глазах. У части больных изменился голос, стал хриплым; они замечают, что отдельные слова и фразы стали произносить иначе, чем до болезни, более жестко и глухо; появилось першение в горле.
2. Жалобы на окклюзионные нарушения: стирание эмали, деформации и дефекты зубных рядов, неудовлетворенность результатами ортодонтического и ортопедического лечения, качеством оперативного вмешательства при удалении зубов.
3. Жалобы на боли в челюстно-лицевой области, в мышцах жевательных, мимических, шеи и пояса верхних конечностей, дневное и ночное сжатие зубов, жевание без пищи, асимметрия лица, возникающая при переохлаждении, напряженное состояние лицевой мускулатуры, частые головные боли.
4. Жалобы на нарушение психоэмоционального состояния: депрессия, раздражительность, головокружение, общая слабость, состояние общего дискомфорта, пониженная работоспособность и как следствие невыполнение своих профессиональных обязанностей (как правило, они связаны со значительными речевыми нагрузками), отрицательный эмоциональный фон, чувство страха, канцерофобия.
5. Жалобы на органы зрения: покраснение глазных яблок, мелькание мушек перед глазами.

По локализации боль определяется как точечная непосредственно в ВНЧС, так и разлитая — во всей околоушно-височной области.

На рис. 11 наглядно представлены данные об удельном весе лиц, имеющих болевые ощущения при пальпации ВНЧС и мышц. В структуре всех обследованных пациенты, имеющие болевые ощущения в области лица, шеи и мышц пояса верхней конечности, составляют 96 %.

Больные отмечают иррадиацию боли в другие области челюстно-лицевой системы: в боковые зубы верхней и нижней челюстей, угол нижней челюсти, в височную область и ухо. У некоторых пациентов она иррадиирует в шейную область и мышцы пояса верхней конечности.

В ряде случаев в раннем периоде заболевания отмечается транзиторная форма, во время которой возникают периодическое обострение, а затем спонтанное прекращение болей и явлений дисфункции. Часто периоды обострения появляются во время эмоционального кризиса. Начало болезни зависит, очевидно, от характера и силы раздражителя, действующего на жевательные мышцы, реактивности и особенно от психо-