отдельных участков суставных поверхностей. Механическая нагрузка в данном случае — причина компенсаторного субхондрального склероза замыкающих пластинок, который является первым признаком вторичного остеоартроза ВНЧС.
Наряду с внутренними нарушениями в суставе в практике врачастоматолога очень часто встречается патология, которую именуют «болевым синдромом дисфункции ВНЧС» (синдром Костена, челюстная артропатия, синдром патологического прикуса, мышечно-фасциальныйсиндром, жевательная миалгия, ротолицевая дискинезия.).
Впервые данный термин упоминается в работах L. Schwartz (1959). Большое внимание этой проблеме уделили П. М. Егоров и И. С. Карапетян (1986), которые в своей монографии обобщили 50-летниелитературные сведения и свой многолетний опыт работы, касающейся диагностики и лечения более 500 пациентов с болевой дисфункцией жевательных мышц и ВНЧС. Становится очевидным, что такой большой опыт работы позволил вышеназванным авторам считать болевой синдром дисфункции ВНЧС самостоятельным заболеванием.
Под болевым синдромом дисфункции ВНЧС необходимо понимать ряд внесуставных заболеваний, иммитирующих клинику больного сустава. Сюда относятся болезни жевательных мышц и внесуставных связок (миозит, миалгия, контрактура и т. д.). При этом в суставе отсутствуют анатомические и морфологические изменения, характерные для внутренних нарушений, артрита или остеоартроза. По мнению В. А. Хватовой (1998), этот термин может использоваться как предварительный диагноз. При дальнейшем обследовании он должен быть изменен на конкретное заболевание ВНЧС или околосуставных тканей (артрит ВНЧС, артроз ВНЧС, различные формы внутренних нарушений в суставе, острая или хроническая травма жевательных мышц, заболевания нервов лица и челюстей, заболевания центральной нервной системы и т. д.). Независимо от функциональных и морфологических нарушений в суставе во всех перечисленных случаях наблюдается схожая симптоматика: боль в суставе, жевательных мышцах, ухе, затылке, лицевые боли, ограничение открывания рта, нарушения боковых движений нижней челюсти, невозможность пережевывания пищи, шумы в ухе, нарушения вкуса, сухость в полости рта.
По этиологическим факторам дисфункция ВНЧС может быть:
1)миогенной;
2)окклюзионной;
3)суставной;
8
4)неврогенной;
5)психогенной;
6)смешанной;
7)неясной этиологии.
Миогенная дисфункция связана с болезнями мышц и проявляется в виде временной или стойкой контрактуры с различной степенью миалгии. Причиной контрактуры или миозита может стать локальная травма одной из жевательных мышц (в том числе и травма мышцы при проведении проводниковой анестезии) или группы мышц при ушибах или переломах нижней челюсти. Также причиной может быть перенапряжение жевательных мышц пациента после вынужденного длительного пребывания с открытым ртом во время лечения или удаления зубов, продолжительного жевания твердой пищи, длительной иммобилизации отломков челюстей бимаксилярными шинами.
Наиболее частой причиной данной патологии является нарушение окклюзии, которое возникает при изменениях в зубных рядах и ВНЧС (В. А. Хватова, 1998). По мнению В. А. Хватовой, при составлении дальнейшего плана лечения необходимо иметь в виду, что в зависимости от состояния ВНЧС можно выделить 4 класса окклюзии.
1. Нормальная функциональная окклюзия без нарушений в ВНЧС. При этом отсутствуют жалобы на патологическое состояние органов
зубочелюстно-лицевойсистемы, несмотря на нарушение смыкания
истроения зубных рядов и положения отдельных зубов в зубной дуге. Такое состояние свидетельствует об окклюзионной адаптации больного
2.Эксцентрические нарушения окклюзии без или с нарушениями топографии элементов ВНЧС.
Причиной изменения топографии суставных головок в суставных впадинах при центральной окклюзии и различной их мобильности при открывании рта являются суперконтакты. Их появлению способствуют нарушения окклюзионных поверхностей за счет потери зубов, зубочелюстные аномалии, неправильно сформированная форма жевательной поверхности пломб или искусственных коронок несъемных и съемных протезов.
В данной ситуации клинически определяется смещение нижней челюсти при открывании рта в одну сторону. При сформированном одностороннем жевании (на какую-либогруппу зубов) на стороне жевания боль возникаетиз-засдавления суставных тканей, а на противоположной —из-заперерастяжения. Для устранения болевого синдрома необходима ортопедическая или терапевтическая коррекция зубных рядов и окклюзионных поверхностей с устранением мышечного спазма.
9
3. Центрические нарушения окклюзии с нарушением топографии элементов и морфологическими изменениями в ВНЧС.
Причинами этого являются концевые и включенные дефекты зубных рядов, патологическая стертость зубов, уменьшение межальвеолярного расстояния при изготовлении съемных и несъемных протезов, ошибки
вопределении центральной окклюзии. При наличии болевого синдрома дисфункции необходимо ортопедическое лечение по восстановлению центральной окклюзии с рентгенологическим контролем топографии элементов ВНЧС. Как правило, на первом этапе изготавливают временные окклюзионные шины, способствующие анатомическому расположению суставной головки в суставной впадине. В последующем, с учетом правильной топографии, временные протезы заменяют на постоянные. Перед изготовлением окклюзионных шин необходимо снять болезненный мышечный спазм с помощью медикаментозных препаратов и ФТЛ.
При наличии центрической окклюзии и морфологических изменений
всуставе (артрит, артроз с синовитом, внутренними нарушениями в суставе, сопровождающимися синовитом) на первом этапе челюстнолицевой хирург проводит обследование и медикаментозное лечение.
4. Нестабильная окклюзия при прогрессирующих изменениях в ВНЧС.
Наиболее частой причиной являются хронические системные заболевания суставов. Клинически это проявляется нарушением внешнего вида, что характерно для микрогении. В полости рта определяются открытый прикус, смещение нижней челюсти дистально, асимметрия окклюзионных контактов зубов справа и слева, снижение функции нижней челюсти, болевой синдром. Рентгенологические данные подтверждают структурные изменения различной степени. Перечисленное характерно ревматоидному артриту и ассептическому некрозу суставных головок невыясненной этиологии. Лечение у стоматолога, как правило, положительного результата не дает.
К суставным причинам дисфункции жевательных мышц с различной выраженностью болевого синдрома относятся воспалительные и дистрофические заболевания ВНЧС. Степень функциональных нарушений прямо пропорциональна степени воспаления в суставе. Функциональные нарушения ВНЧС и контрактура жевательных мышц более выражены при остром артрите или остеоартрозе с синовитом нежели при внутренних нарушениях в суставе.
При заболевании одного из ВНЧС боль и контрактура жевательных мышц проявляются локально. Характерно одностороннее смещение ниж-
10
ней челюсти в сторону больного сустава при открывании рта и ограничение боковых движений нижней челюсти в противоположную сторону.
Влияние неврогенных и психогенных факторов на развитие болевого синдрома дисфункции упоминалось еще в 1948 г. H. G. Wolff экспериментально доказал, что длительное сокращение жевательных мышц, наблюдаемое при эмоциональном напряжении, может привести к возникновению боли не только в области ВНЧС, но и в области лица. В последующем, неоднократно, мнение о влиянии нервной и психической системы на состояние мимической и жевательной мускулатуры подтверждалось клиническими и экспериментальными исследованиями. Больные с синдромом болевой дисфункции ВНЧС подвержены стрессу в большей степени, чем здоровые люди. Хронический стресс на периферии проявляется в виде парафункций и бруксизма, что в свою очередь приводит к появлению чувства «усталости» жевательных мышц, их спазму и болевому синдрому. Ряд клинических наблюдений наглядно продемонстрировали роль психических факторов в развитии заболевания (P. Goodman, C. Greene, D. Laskin, 1979). После проведенного лечения методом плацебо положительный результат наблюдался у 64 % пациентов с болью в области сустава.
Синдром болевой дисфункции ВНЧС часто возникает у людей с нормальным прикусом и интактными зубными рядами. В этих случаях, очевидно, заболевание развивается в результате нарушения сложного нейромышечного механизма, контролирующего и осуществляющего гармоничные движения нижней челюсти. В то же время у многих людей боль отсутствует при значительном снижении прикуса, полной потере зубов, выраженной деформации суставной головки. Следовательно, боль в области ВНЧС является результатом не одного, а совокупности перечисленных этиологических факторов.
Таким образом, окклюзия, опорный аппарат зубов, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстнойсустав образуют взаимосвязанное функциональное единство; имеют стабильную саморегуляцию и в целом контролируются центральной нервной системой.
В случае дискомфорта в области суставов у пациента необходимо ориентироваться на знание современной классификации заболеваний ВНЧС, умение проводить обследование и дифференциальную диагностику. И только после подтверждения определенного заболевания следует приступать к лечению, до этого лечение может быть симптоматическим, способствующим уменьшению болевого синдрома.
11
Частое появление болей в области лица, челюстей и языка, многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое количество допускаемых ошибок в диагностике и лечении синдрома дисфункции ВНЧС диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся проявления данного заболевания. В диагностике болезни существуют две опасности: видеть заболевание там, где его нет, и не замечать его там, где оно есть.
Дифференциальную диагностику следует проводить в трех направлениях: с различными заболеваниями височно-нижне- челюстного сустава (артрит, остеоартроз и др.), мышц (инфекционные миопатии и др.) и лицевыми болями (невралгии, невропатии и др.).
Для острого гнойного артрита характерно появление отека мягких тканей и болей в области пораженного сустава, усиливающихся при любых движениях нижней челюсти. Пальпация сустава вызывает резкую боль, движения нижней челюсти ограничены во всех направлениях. Общая реакция организма (повышение температуры тела и др.) выражена слабо или отсутствует. При дисфункции ВНЧС нет признаков воспаления в суставе; боль отмечается не в суставе, а в мышцах, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
При остеоартрите ВНЧС наблюдаются боль, тугоподвиж- ность и крепитация в суставе. Тугоподвижность и боль могут временно проходить, а затем, чаще к концу дня, появляться вновь.
На рентгенограмме часто наблюдается эрозия кортикальной пластинки головки мыщелкового отростка, реже суставного бугорка, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС не наблюдаются.
Ревматоидный артрит является системным заболеванием, при котором возникает тугоподвижность по утрам, симметричная припухлость и боль в суставах, подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в суставе. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС отсутствуют.
Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную
природу. Миалгия и ограничение подвижности нижней челюсти возникают при флегмонах в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть, остеомиелите ветви нижней челюсти, периостите нижней челюсти, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости. При указанных заболеваниях локальная миалгия и нарушение функции мышц связаны с воспалительным миозитом. Одновременно наблюдаются выраженная местная отечность, гиперемия, разлитая болезненная воспалительная инфильтрация тканей, повышение температуры тела, изменения в картине крови и др.
Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной болезненности) мышц в области головы и шеи. Обычно она сопровождается лихорадкой. Приведенные симптомы не встречаются при дисфункции ВНЧС.
Перечисленные инфекционные заболевания и оральная форма простого герпеса могут активировать миофасциальные ТТ.
Боль в области дна полости рта, языка, челюстей и мышц, прикрепляющихся к ним, нарушение функции ВНЧС наблюдаются при злокачественных новообразованиях указанных областей, что следует иметь в виду при безуспешном лечении. В этих случаях необходимо принять все меры для соответствующего обследования больного и проведения адекватного лечения.
Невралгия ветвей тройничного, языкоглоточного, барабанного нервов и крылонебного узла характеризуется приступообразными болями, возникающими в ответ на раздражение триггерной (курковой) зоны, иннервируемой соответствующим нервом. Блокада пораженного нерва раствором анестетика снимает приступы болей на 1,5—2 ч. Эти признаки не находят при дисфункции ВНЧС.
Сходную клиническую картину имеет синдром шиловидного отростка, который иногда развивается при его чрезмерном удлинении. Для указанного синдрома характерны боль в области корня языка и при глотании, иррадиация боли в область нижней челюсти, ВНЧС, глотки, неба, ощущение инородного тела на дне полости рта. При пальпации передней небной дужки, корня языка и дна полости рта обнаруживают увеличенный болезненный шиловидный отросток. На рентгенограмме определяют резкое увеличение шиловидного отростка.
Аггравация болевого синдрома ВНЧС может появиться при гиповитаминозе группы витаминов В (В1; В6, В,2), С, А, фолиевой кислоты и др. Недостаточность витаминов ухудшает обменные процессы в мышцах, усиливает раздражимость нервной системы, снижает выносливость мышц к нагрузке, увеличивает проницаемость сосудов и др. При выявлении авитаминоза необходимо провести соответствующее лечение.
Известно, что для нормального функционирования мышечного сократительного аппарата необходимы различные компоненты минеральных соединений — кальция, калия, железа, магния и др. Кальций и магний принимают участие в мышечном сокращении, калий — в реполяризации мембран нервных и мышечных клеток, железо входит в состав мио- и гемоглобина. Последние осуществляют перенос кислорода к мышцам и внутри них. Дефицит железа приводит к нарушению энергетического метаболизма в мышцах. Другими предрасполагающими факторами к развитию мышечных болей считают анемии, связанные с авитаминозами, гипогликемией, подагрическим диатезом. Приведенные данные следует иметь в виду при диагностике синдрома дисфункции ВНЧС.
При шейном остеохондрозе отмечают постоянные тупые боли с периодическими острыми приступами болей в области шеи. Боль возникает преимущественно по утрам, распространяется в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отростков шейных позвонков сопровождается усилением болей. На рентгенограммах обнаруживают явления остеохондроза и деформирующего спондилеза в шейном отделе позвоночника.
При шейном остеохондрозе отсутствуют следующие типичные для дисфункции ВНЧС признаки: ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненный спазм жевательных мышц и др.
Мигрень определяют по появлению приступов головной боли в течение нескольких часов, а иногда и дней. Ей предшествует фаза предвестников, которую характеризуют общая слабость, разбитость, сонливость, плохое самочувствие, головокружение и другие симптомы. Затем появляется приступ острой мучителььной боли в области виска, лба, затылка, глаза. Боли могут распространяться на всю половину лица, верхнюю челюсть, верхнюю конечность. Головная боль заканчивается тошнотой и рвотой. Заболевают чаще женщины в возрасте от 10 до 40 лет. Указанные симптомы отсутствуют при болевой дисфункции ВНЧС.
Височный артериит чаще отмечают у женщин в возрасте 55—80 лет. При этом в области виска возникает жгучая боль. Приступ боли может продолжаться часами. Его можно провоцировать надавливанием на височную артерию или прикосновением к коже височной области, а также открыванием рта. Боль нередко иррадиирует в глазное яблоко, область лба и ВНЧС.
При височном артериите не наблюдают щелканья, сведения челюстей и других признаков, характерных для дисфункции ВНЧС.
ей, являются лицами агрессивными, беспокойными, гиперактивными, нередко у них отмечается генерализованное напряжение мышц.
Невроз страха, истерия, неврастения могут в значительной степени изменить отношение пациента к боли, вызвать ее ощущение при отсутствии патологии. Наиболее часто это наблюдается при истерии, при которой отмечаются конвульсивные сокращения мышц, понижение слуха и боли, сжимающие голову, как обручем. Иногда отмечается и истерический тризм. Невроз страха и истерия могут проявляться в виде дисфункции ВНЧС или лицевых болей. Если при полном тщательном обследовании не будет обнаружено объективных данных, свидетельствующих о наличии патологии со стороны ВНЧС, то пациента следует направить на консультацию к психиатру.
Необходимо отметить, что полиэтиологический характер заболевания нередко создает специфический профиль человека с дисфункцией ВНЧС и определяет особенности течения, которые оказывают иногда существенное влияние на клиническую картину и результаты лечения больного.
Частое появление болей в области лица, челюстей и языка, многообразие причин, вызывающих эти боли, и большое количество допускаемых ошибок в диагностике и лечении синдрома дисфункции ВНЧС диктуют необходимость подробного обсуждения вопросов, касающихся проявления данного заболевания. В диагностике болезни существуют две опасности: видеть заболевание там, где его нет, и не замечать его там, где оно есть.
Дифференциальную диагностику следует проводить в трех направлениях: с различными заболеваниями височно-нижне- челюстного сустава (артрит, остеоартроз и др.), мышц (инфекционные миопатии и др.) и лицевыми болями (невралгии, невропатии и др.).
Для острого гнойного артрита характерно появление отека мягких тканей и болей в области пораженного сустава, усиливающихся при любых движениях нижней челюсти. Пальпация сустава вызывает резкую боль, движения нижней челюсти ограничены во всех направлениях. Общая реакция организма (повышение температуры тела и др.) выражена слабо или отсутствует. При дисфункции ВНЧС нет признаков воспаления в суставе; боль отмечается не в суставе, а в мышцах, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
При остеоартрите ВНЧС наблюдаются боль, тугоподвиж- ность и крепитация в суставе. Тугоподвижность и боль могут временно проходить, а затем, чаще к концу дня, появляться вновь.
На рентгенограмме часто наблюдается эрозия кортикальной пластинки головки мыщелкового отростка, реже суставного бугорка, иногда обнаруживают образование шпоры или деформацию головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС не наблюдаются.
Ревматоидный артрит является системным заболеванием, при котором возникает тугоподвижность по утрам, симметричная припухлость и боль в суставах, подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в суставе. Эти симптомы при дисфункции ВНЧС отсутствуют.
Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную
природу. Миалгия и ограничение подвижности нижней челюсти возникают при флегмонах в области мышц, поднимающих нижнюю челюсть, остеомиелите ветви нижней челюсти, периостите нижней челюсти, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости. При указанных заболеваниях локальная миалгия и нарушение функции мышц связаны с воспалительным миозитом. Одновременно наблюдаются выраженная местная отечность, гиперемия, разлитая болезненная воспалительная инфильтрация тканей, повышение температуры тела, изменения в картине крови и др.
Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной болезненности) мышц в области головы и шеи. Обычно она сопровождается лихорадкой. Приведенные симптомы не встречаются при дисфункции ВНЧС.
Перечисленные инфекционные заболевания и оральная форма простого герпеса могут активировать миофасциальные ТТ.
Боль в области дна полости рта, языка, челюстей и мышц, прикрепляющихся к ним, нарушение функции ВНЧС наблюдаются при злокачественных новообразованиях указанных областей, что следует иметь в виду при безуспешном лечении. В этих случаях необходимо принять все меры для соответствующего обследования больного и проведения адекватного лечения.
Невралгия ветвей тройничного, языкоглоточного, барабанного нервов и крылонебного узла характеризуется приступообразными болями, возникающими в ответ на раздражение триггерной (курковой) зоны, иннервируемой соответствующим нервом. Блокада пораженного нерва раствором анестетика снимает приступы болей на 1,5—2 ч. Эти признаки не находят при дисфункции ВНЧС.
Сходную клиническую картину имеет синдром шиловидного отростка, который иногда развивается при его чрезмерном удлинении. Для указанного синдрома характерны боль в области корня языка и при глотании, иррадиация боли в область нижней челюсти, ВНЧС, глотки, неба, ощущение инородного тела на дне полости рта. При пальпации передней небной дужки, корня языка и дна полости рта обнаруживают увеличенный болезненный шиловидный отросток. На рентгенограмме определяют резкое увеличение шиловидного отростка.
Аггравация болевого синдрома ВНЧС может появиться при гиповитаминозе группы витаминов В (В1; В6, В,2), С, А, фолиевой кислоты и др. Недостаточность витаминов ухудшает обменные процессы в мышцах, усиливает раздражимость нервной системы, снижает выносливость мышц к нагрузке, увеличивает проницаемость сосудов и др. При выявлении авитаминоза необходимо провести соответствующее лечение.
Известно, что для нормального функционирования мышечного сократительного аппарата необходимы различные компоненты минеральных соединений — кальция, калия, железа, магния и др. Кальций и магний принимают участие в мышечном сокращении, калий — в реполяризации мембран нервных и мышечных клеток, железо входит в состав мио- и гемоглобина. Последние осуществляют перенос кислорода к мышцам и внутри них. Дефицит железа приводит к нарушению энергетического метаболизма в мышцах. Другими предрасполагающими факторами к развитию мышечных болей считают анемии, связанные с авитаминозами, гипогликемией, подагрическим диатезом. Приведенные данные следует иметь в виду при диагностике синдрома дисфункции ВНЧС.
При шейном остеохондрозе отмечают постоянные тупые боли с периодическими острыми приступами болей в области шеи. Боль возникает преимущественно по утрам, распространяется в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отростков шейных позвонков сопровождается усилением болей. На рентгенограммах обнаруживают явления остеохондроза и деформирующего спондилеза в шейном отделе позвоночника.
При шейном остеохондрозе отсутствуют следующие типичные для дисфункции ВНЧС признаки: ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненный спазм жевательных мышц и др.
Мигрень определяют по появлению приступов головной боли в течение нескольких часов, а иногда и дней. Ей предшествует фаза предвестников, которую характеризуют общая слабость, разбитость, сонливость, плохое самочувствие, головокружение и другие симптомы. Затем появляется приступ острой мучителььной боли в области виска, лба, затылка, глаза. Боли могут распространяться на всю половину лица, верхнюю челюсть, верхнюю конечность. Головная боль заканчивается тошнотой и рвотой. Заболевают чаще женщины в возрасте от 10 до 40 лет. Указанные симптомы отсутствуют при болевой дисфункции ВНЧС.
Височный артериит чаще отмечают у женщин в возрасте 55—80 лет. При этом в области виска возникает жгучая боль. Приступ боли может продолжаться часами. Его можно провоцировать надавливанием на височную артерию или прикосновением к коже височной области, а также открыванием рта. Боль нередко иррадиирует в глазное яблоко, область лба и ВНЧС.
При височном артериите не наблюдают щелканья, сведения челюстей и других признаков, характерных для дисфункции ВНЧС.
ей, являются лицами агрессивными, беспокойными, гиперактивными, нередко у них отмечается генерализованное напряжение мышц.
Невроз страха, истерия, неврастения могут в значительной степени изменить отношение пациента к боли, вызвать ее ощущение при отсутствии патологии. Наиболее часто это наблюдается при истерии, при которой отмечаются конвульсивные сокращения мышц, понижение слуха и боли, сжимающие голову, как обручем. Иногда отмечается и истерический тризм. Невроз страха и истерия могут проявляться в виде дисфункции ВНЧС или лицевых болей. Если при полном тщательном обследовании не будет обнаружено объективных данных, свидетельствующих о наличии патологии со стороны ВНЧС, то пациента следует направить на консультацию к психиатру.
Необходимо отметить, что полиэтиологический характер заболевания нередко создает специфический профиль человека с дисфункцией ВНЧС и определяет особенности течения, которые оказывают иногда существенное влияние на клиническую картину и результаты лечения больного.
На прапах рукописи
^ О?
С^ БАДАНИН ВАЛЕРИИ ВЕНИАМИНОВИЧ
УДК /616.724-008.6-073.756.8/
Диашостика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной томографии
14.00.21 -стоматология
автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВ А-1996
Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Воробьев. Кандидат медицинских наук, доцент С.И. Шестопалов.
Ведущее учреждение: АО «Стоматология», г. Москва.
Автореферат разослан: « 27 » сентября 1996 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А.
Ученый секретарь специализированого совета доцент
Н.В. Шарагин
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Дисфункция височно — нижнсчелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины, дифференцирование которой входит в компетенцию врачей разного профиля: отоларингологов, стоматоневрологов, невропатологов и психиатров. По данным клинических исследований патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986) и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. В течение жизни каждый человек испытал те или иные симптомы дисфункции, проявляющиеся болью в жевательных мышцах или пощелкиванием в ВНЧС. Большинство из этих симптомов со временем исчезают, они недостаточно интенсивны, чтобы требовалось специальное лечение. 28% — среди взрослого населения, составляют лица,у которых отмечаются более серьезные симптомы, заставляющие их обращаться к стоматологу(Хватова В.А.,1986,1989,1991).
Появлению собирательных понятий для обозначения различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава способствует общность клинических признаков этих заболеваний — суставной шум, боль, ограничение подвижности сустава. Обычные методы рентгенодиагностики несовершенны, имеются трудности в интерпретации различных вариантов нормальных и патологических структур (Рабухина Н.А.,1959,1966,1991).
Трудность рентгенологического исследования ВНЧС обусловлена очень малым размером (Михеев В.Г.,1975), расположением его вблизи основания черепа, невозможностью использовать трехпроекционную рентгенографию, разной плотностью входящих в сустав элементов. Рентгенологические изменения в суставе отсутствуют или выявляются значительно позже клинических признаков дисфункции ВНЧС, длительность латентного периода варьируется.
Отсутствие рентгенологических изменений не соответствует выраженности клинических проявлений дисфункции ВНЧС, что еще больше затрудняет диагностику и служит основой для ошибочного
суждения о функциональных нарушениях, обозначаемых как синдром Костена (Costen J., 1934),болевой синдром дисфункции сустава (Schwartz Ь.,1957;Егоров П.М.,Карапетян И.С., 1975,1978), невралгия височно-нижнечелюстного сустава, челюстно-лнцевая дискинезия (Schultc W.,1970), артропатия (Дымкова В.Н.,1976), функциональная артропатия (Kleinrok М.,1976), миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (Green С., Laskin D.,1972;Travell J., Simons D.,1989).
При этом недооценивается 1ши игнорируется состояние зубных рядов, прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, клинический функциональный анализ зубочелюстно — лицевой системы, устанавливающий связь височно — нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и функциональной окклюзии (Хватова В.А., 1986,1993,1996; Шестопалов С.И., 1991; Ступников A.A., 1996).
В последние годы, в связи с развитием рентгенологических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава, использованием артроскопии и артрографии, компьютерной томографии доказано, что в большинстве случаев при функциональных расстройствах имеют место деструктивные процессы в суставных тканях: деформации, истончение, дислокации, перфорации суставного диска, трещины хрящевых суставных поверхностей, экзостозы костных суставных поверхностей (Zarb G.,1977; Farr W.,1979; Blaschke D.,Solber W.,Sanders В.,1980; Mongini F.,1980,1982; Dolwick M.,Katzberg R.,Helms C.,1983; Reuling N.,Kretzschmar K.,1984; Hellsing G.,Helvlund A.,Nordenram A.,Wredmark Т.,1984; Cohen II.,Ross S.,Gordon R.,1985; Hüls A.,Walter E.,Schulte W.,Sup Т.,1985).
Технические трудности ограничивают широкое применение в практике артроскопии и артрографии ВНЧС.
В настоящее время для диагностики дисфункции BII4C из всех рентгенологических методов исследования наиболее часто применяется томография, недостатками которой являются срез в одной плоскости и нечеткость суставных поверхностей. Используется в основном сагиттальная проекция, так как фронтальная и аксиальная трудновыполнимы. Поэтому назрела необходимость поиска новых более совершенных методов диагностики заболеваний ВНЧС.
Компьютерная томография (KT) — неинвазивный метод, дает четкое изображение головки ВНЧС на всем протяжении, выявляет смещение и
пролапс диска, начальные стадии артрозов, опухоли, кисты, переломы, анкилозы, аномалии развития элементов сустава.
В отечественной литературе имеются единичные статьи, рассматривающие метод компьютерной томографии и составлены на основе обзора литературы зарубежных авторов (Рогожин в.А., Неспрядько В.П., Украинский С.А., Робак О.Г1.,1987; Воробьев Ю.И., Лесняк В.Н.,1988; Хватова В.А., Корниенко В.Н.,1991), но отсутствуют данные о применении метода компьютерной томографии для диагностики дисфункции ВНЧС. Не выпускаются отечественные компьютерные томографы, специально предназначенные для КТ исследований зубочелюстной системы, а на компьютерных томографах, поставляемых из-за рубежа, не предусмотрены устройства для КТ исследования ВНЧС. Не разработаны методики КТ исследований ВНЧС, нет четких клинических критериев их оценки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствование диагностики дисфункции ВНЧС с помощью метода компьютерной томографии, включающее конструирование краниостата для компьютерных томографов общего медицинского профиля и разработку методики компьютерно-томографического исследования ВНЧС.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проведение клинического анализа функциональной окклюзии при
дисфункции ВНЧС.
2. Разработка методики КТ исследования ВНЧС в различных проекциях.
3. Конструирование специального устройства для компьютерно-
томографического исследования ВНЧС.
4. Проведение сравнительного анализа томограмм ВНЧС и КТ исследования ВНЧС в норме и патологии.
5. Определение показаний к применению КТ исследования для диагностики дисфункции ВНЧС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые для диагностики дисфункции ВНЧС применен функциональный анализ зубочелюстно — лицевой системы с применением компьютерной томографии. [1]
Автором разработано специальное приспособление для компьютерной съемки ВНЧС под названием «Краниостат», которое позволило стандартно фиксировать голову пациента при первичных и повторных исследованиях ВНЧС.
Впервые определены возможности применения специального устройства для компьютерно-томографи ческой съемки черепа на компьютерных томографах общего медицинского профиля, с помощью его разработаны методики КТ исследования в различных проекциях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Усовершенствованный метод компьютерной томографии с помощью краниосгата по разработанной методике для диагностики дисфункции ВНЧС позволяет визуализировать суставной диск, не определяемый на обычных томограммах; обнаружить смещение суставного диска, суставной головки; измерить суставную щель на всем протяжении и толщину жевательных мышц. Данная научная разработка помогает диагносцировать дисфункцию ВНЧС на ранней стадии развития, выяснить этиологию и патогенез, что снижает вероятность возможных осложнений: функциональных и органических заболеваний зубочелюстной системы и следовательно повысить эффективность лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов в Московском медицинском стоматологическом институте (1992), тезисы доклада представлены на Международной научно — практической конференции г.Ижевск (1995).
ПУБЛИКАЦИЯ
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, подана заявка на изобретение №93-028294/14-028708 от 1.06.93г. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение от 20.06.95г.Патент №2066974.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Предложенный метод диагностики дисфункции ВНЧС с помощью компьютерной томографии внедрен н практику диагностического центра №4 г.Москва. Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для клинических ординаторов ММСИ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 205 источников (77 на русском языке, 128 на иностранных). Текстовая часть изложена на 123 страницах, работа включает 3 таблицы и 32 рисунка.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
ВНЧС в различных проекциях на компьютерных томографах общего медицинского профиля.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовано 40 пациентов, поступивших на кафедру госпитальной ортопедической стоматологии. Из них контрольная группа 10 больных с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом. Основная группа 30 человек (75%) с односторонними включенными дефектами зубов, с дисфункцией ВНЧС; из них 6 больных (15%) с аномалийным прикусом; 24 больных (60%) с ортогнатическим прикусом.
Из 40 больных было 35 женщин (78,5%) и 5 мужчин (12,5%) в возрасте от 18 — 65 лет.
Комплексное исследование больных основной группы и лиц контрольной группы включало: клиническое обследование, анализ функциональной окклюзии в полости рта и на диагностических моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат, сагиттальную томографию ВНЧС, компьютерно-томографическое исследование ВНЧС в различных проекциях (сагиттальной и аксиальной) при смыкании челюстей в центральной окклюзии.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При сборе анамнеза обращали внимание на историю развития заболевания, ранее проводившееся лечение. Анализировали характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, боковых движениях. Определяли вид прикуса, наличие дефектов зубных рядов, оценивали ранее изготовленные протезы, проводили пальпацию ВНЧС и жевательных мышц. В полости рта оценивали окюпозионные контакты в передней и боковых окклюзиях.
Анализ функциональной окклюзии проводили на диагностических моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат. Устанавливали средние данные углов сагиттального и бокового суставных путей. Преимущества анализа функциональной окклюзии в артикуляторе по сравнению с анализом окклюзии у больного в полости рта состоят в следующем:
1.С помощью артикулятора достигается хороший обзор окклюзионных контактов со всех сторон, при котором выявляются
суперконтакты с оральной и дистальной сторон на рабочей и балансирующей сторонах в боковых окклюзиях.
Томографическое исследование ВНЧС в сагиттальной проекции проводили при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Анализ томограмм проводили по методике И.И.Ужумецкене (1970), визуально оценивали размеры и симметричность суставных головок, измеряли ширину отдельных участков суставной щели.
Компьютерно — томографическое исследование ВНЧС проводили по разработанной методике в сагиттальной и аксиальной проекциях с применением универсального «Краниостата» (Патент №2066974) на компьютерных томографах общего медицинского профиля: «City — Мах» фирмы «Дженерал Электрик» (США), «Exel 2400» фирмы «Elscint»(I-bpaimb).
Принцип метода заключается в том, что исследуемый ВНЧС послойно просвечивается тонким рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть рентгеновского излучения регистрируется с помощью детекторов, сигналы от которых поступают в компьютер (ЭВМ). После математической обработки строится изображение «среза» на матрице, с которой картина «среза» передается на экран дисплея. После визуальной оценки картины среза переносили изображение с дисплея на рентгеновскую пленку. Картины среза могут долго храниться в памяти компьютера. Качество получаемого изображения зависит от толщины «среза» и технических параметров сканирующей системы.
Высокая чувствительность метода компьютерной томографии (КТ) к разной плотности исследуемых тканей связана с тем, что получаемое изображение, в отличие от рентгенологического исследования, не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В тоже время лучевая на1рузка на больного при КТ исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии.
При КТ исследовании в сагиттальной проекции с применением краниостата больной ложился животом на стол компьютерного томографа, основание краниостата поднималось на 45° вверх и фиксировалось к столу компьютерного томографа, голову пациента укладывали затылком на один из ложементов, а на другой ложемент, повернутый вокруг своей оси на 45° и зафиксированный винтом, плотно прилегала щека больного. Для фиксации головы в таком положении использовали упор для подбородка. Сканированию же подвергался ВНЧС, находящийся на стороне, противоположной той, которая касалась щекой ложемента.
Аналогичным образом исследовали ВНЧС и с другой стороны.
При КТ исследовании в аксиальной проекции пациент ложился на живот, оба ложемента поворачивались на 45° по отношению друг к другу, основание краниостата опускалось на 45° вниз по отношению к столу компьютерного томографа, больной подбородком упирался в ложементы и фиксация головы осуществлялась посредством упоров для подбородка, которые касались с обеих сторон теменной области. Сканирование производилось по камперовской горизонтали.
Отработка методики проводилась на компьютерном томографе общего медицинского профиля » City — Мах» с толщиной среза 2 мм и шагом сканирования 2 мм. Для более надежной визуализации суставного диска необходимы компьютерные томографы с толщиной среза 1 мм и шага 1 мм.
После отработки методики КТ исследования, больных исследовали в два этапа на компьютерном томографе «Exel 2400» (Израиль) с помощью краниостата, с толщиной среза 1,2 мм, шагом сканирования 1,5 мм, силой тока в промежуток времени 100 мА/сск, разрешение стандартное, высокое разрешение нормальное, фильтр (C,D).
На первом этапе исследование ВНЧС справа и слева производилось в сагиттальной проекции. Максимальный наклон угла «Гентри» был параллелен сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти. После получения первой томограммы вызывался режим «высокого костного разрешения», применение которого позволяло проводить исследование при минимальных лучевых нагрузках (режим E-LOWJ), без потери визуальной картины «среза». Количество сканов с одной стороны 3-5.
После визуальной оценки картины «среза» на экране дисплея отмеченные изображения переносились на рентгеновскую пленку.
При анализе компьютерных томограмм в сагиттальной проекции измеряли с помощью точек позиционирования передний и задний отделы суставной щели, оценивали состояние кортикальной пластинки, размеры и симметричность суставных головок, правильное расположение и смещение суставного диска.
На втором этапе выполнялась аксиальная проекция. Центрирование производилось по камперовской горизонтали. Количество срезов 7-10. Режимы исследования те же. [2]
В аксиальной проекции на компьютерных томограммах измеряли толщину наружных крыловидных мышц в поперечнике, оценивали суставные головки в суставных ямках, смещение и угол ротации, симметричность.
В процессе выполнения работы было изучено 80 пар диагностических моделей челюстей. На 160 моделях челюстей проведен анализ зубных рядов в индивидуальном артикуляторе Гнатомат. У 40 больных сделаны томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции, которые оценивали визуально. Изготовлены и изучены 80 рентгеновских томограмм сустава. Изготовлено и изучено 80 компьютерных томограмм в сагиттальной проекции и 17 компьютерных томограмм в аксиальной проекции. Исследование проводили при смыкании челюстей в центральной окклюзии.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В клинической картине ммшечно — суставной дисфункции ВНЧС выделили суставные и внссуставныс симптомы. Суставные симптомы: боль с иррадиацией, суставной шум. Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне дисфункции, иррадиирущая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную область, плечо, небо, горло, язык. Окклюзионные нарушения возникают раньше суставных симптомов. Пальпация сустава безболезненна или слегка болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 мм или более 50 мм), зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.
1) привычная сторона жевания та, где в центральной и боковой окклюзиях больше антагонирующих зубов;
2) если привычная сторона жевания и щелкание в суставе совпадают, то
это свидетельствует о вывихе суставного диске с редукцией;
4) смещение нижней челюсти при открывании рта сначала в привычную сторону жевания, затем зигзагообразно в противоположную сторону;
5) большая амплитуда бокового смещения нижней челюсти в привычную сторону жевания;
6) болезненная пальпация задних отделов сустава на привычной стороне жевания и передних отделов сустава — на противоположной стороне;
7) болезненная пальпация жевательной, височной и надподъязычных мышц на привычной стороне жевания и наружной крыловидной мышцы — на противоположной стороне.
Результаты исследования окклюзии были следующие.
В контрольной группе в центральной окклюзии был максимальный фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, в передней окклюзии симметричные контакты резцов и клыков. В боковых окклюзиях на рабочей стороне справа и слева — групповые контакты щечных бугров жевательных зубов, на балансирующей стороне справа и слева — отсутствие окклюзионных контактов.
У больных основной группы при односторонних включенных дефектах зубных рядов, осложненных феноменом Попова, найдена асимметрия окклюзионных контактов в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах справа и слева.
При дисфункции височно — нижнечелюстного сустава найдены недостаточные и асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах из-за
одностороннего жевания, а также вследствие потери зубов, осложненной вторичной деформацией зубных рядов.
На основании выявленной при клиническом обследовании привычной стороны жевания больные основной группы были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа — больные с правосторонним типом жевания, с сужением суставной щели в заднем отделе справа и вторая подгруппа — больные с левосторонним типом жевания, с сужением заднего отдела суставной щели слева по данным томограмм ВНЧС.
В контрольной группе по данным томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии суставные головки занимают симметричное положение в суставных ямках справа и слева, контуры костных суставных поверхностей не нарушены. Найдены следующие размеры суставной щели справа: в переднем отделе 2,5±0,5 мм, в верхнем отделе 2,4±0,6 мм, в заднем отделе 3,5±1,6 мм; слева: в переднем отделе 2,2+0,2 мм, в верхнем отделе 1,8±0,3 мм, в заднем отделе 3,5±1,5 мм (табл.1).
Таблица 1
Размеры суставной щели (мм) по данным сагиттальных томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии в контрольной н основной группах
Суставная щель справа Суставная щель слева
Группа Тип жевания перед ний отдел верхний отдел задний отдел перед ний отдел верхний отдел задний отдел
Контроль пая двусторон НИИ 2,5+0,5 2,410,6 3,5+1,6 2,2±0,2 1,8±0,3 3,5+1,5
Основная правосто ронний 3,6±0,1 1,9+0,1 2,7±0,2 2,2+0,2 1,8±0,3 3,5±1,5
левосторон ний 2,5±0,5 2,4±0,6 3,5±1,6 3,9±1,1 3,5±1,4 3,0+1.0
В основной группе по данным томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии выявлено одностороннее дистальное смещение суставных головок в суставных ямках.
У больных с правосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 3,6+0,1 мм,в верхнем отделе!,9±0,1 мм, в заднем отделе 2,7+0,2 мм; слева — в переднем отделе
2,2+0,2 мм, в верхнем отделе 1,8+0,3 мм, в заднем отделе 3,5±1,5 мм. Справа передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен и суставная головка смещена назад. На балансирующей стороне слева — передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен и суставная головка смещена вперед.
У больных с левосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 2,5±0,5 мм, в верхнем отделе 2,4±0,6 мм, в заднем 3,5+1,6 мм; слева — в переднем отделе 3,9±1,1 мм, в верхнем отделе 3,5± 1,4 мм, в заднем отделе 3,0 + 1,0 мм. Слева передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен и суставная головка смещена назад. Справа на балансирующей стороне передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен и суставная головка смещена вперед.
Сопоставление результатов клинических и рентгенологических исследований показывает, что степень выраженности клинических проявлений дисфункции не соответствует рентгенологическим изменениям: при явных клинических признаках отсутствуют изменения костных структур суставных поверхностей. Что свидетельствует о недостаточной информативности метода томографии ВНЧС для диагностики дисфункции ВНЧС (не видны мягкие ткани ВНЧС и суставной диск).
На компьютерных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в центральной окклюзии в контрольной группе визуализирован суставной диск справа и слева, который не виден на томограммах ВНЧС.
Выявлено правильное расположение суставного диска справа и слева, центрическое положение суставных головок с обеих сторон. Найдены следующие размеры суставной щели справа: в переднем отделе 2,5±0,8 мм, в заднем отделе 4,0±0,9 мм; слева в переднем отделе 2,4+0,8 мм, в заднем отделе 3,6+2,0 мм (табл.2).
Таблица 2
 |
Видео (кликните для воспроизведения). |
Размеры суставной щели (мм) по данным сагиттальных компьютерных томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной
окклюзии в контрольной и основной группах
Суставная щель справа Суставная щель слева
Группа Тип жевания передний отдел задний отдел передний отдел задний отдел
Контрольная двусторон ний 2,5+0,8 4,0±0,9 2,4±0,8 3,6±2,0
Основная правосторон ний 4,2± 1,5 3,2±1,6 2,7+1,1 3,6+2,0
левосторон ний 2,5+0,8 4,0±0,9 3,8±0,5 3,0±1,1
У больных с правосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 4,2+1,5 мм, в заднем отделе 3,2±1,6 мм; слева — в переднем отделе 2,7±1,1 мм, в заднем отделе 3,6±2,0 мм. Справа передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен. Слева передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен.
У больных с левосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — передний отдел 2,5±0,8 мм, задний отдел 4,0±0,9 мм; слева — передний отдел 3,8±0,5 мм, задний отдел 3,0+1,1 мм. Слева передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен. На противоположной стороне справа передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен.
При сравнении размеров переднего и заднего отделов суставной щели на компьютерных томограммах ВНЧС в контрольной группе с такими же размерами на томограммах ВНЧС, оказалось, что размеры переднего отдела суставной щели справа совпадают, остальные размеры несколько больше на компьютерных томограммах ВНЧС. Это связано с нечеткостью контуров суставных поверхностей на обычных томограммах ВНЧС.
Компьютерная томография позволила обнаружить смещение суставного диска и суставных головок, измерить суставные щели справа и
слева, выявить перелом суставной головки не определяемый на обычных томограммах, у одной больной с диагнозом при поступлении: «Хронический артрит ВНЧС слева»,что совпадает с данными зарубежных auropoB(Kuhn Р., Mohr Ch., Schettler D.,1987). Найденное нами смещение суставной головки балансирующей стороны согласуется с данными A.Gerber (1956), W.Kuhl (1966), F.Schmid (1973), G.Steinhardt (1933,1967), W.Osing (1958), морфологические исследования которых показали истончение капсулы сустава в переднем отделе и уплощение суставного бугорка балансирующей стороны при односторонней потере жевательных зубов, а на рабочей стороне повышение нагрузки в заднем отделе суставной ямки, где происходит оссификация заднеальвеолярного отростка, образуются экзостозы, наблюдается уплощение головки. Все эти изменения являются следствием микротрапматических повреждений и сопровождаются кровоизлияниями, расширением и тромбозом венозных сосудов (Davidson А., 1964).
На компьютерных томограммах в аксиальной проекции у лиц контрольной группы визуализированы жевательные мышцы, суставные головки в суставных ямках, видна равномерная суставная щель на всем протяжении, медиальный и латеральный полюса суставной головки. Толщина наружной крыловидной мышцы составила справа 15,2+1,7 мм, слева 16,0±3,0 мм (табл.3).
Таблица 3
Толщина наружных крыловидных мышц (мм) в контрольной и основной группах по данным компьютерных томограмм в аксиальной
Группа Тип жевания Справа Слева
Контрольная двусторонний 15,2±1,7 16,0±3,0
Основная правосторонний 15,3±1,5 18,3±1,9
левосторонний 18,3±0,3 15,2±2,2
мышцы смещают нижнюю челюсть вправо, тем самым обеспечивая правостороннее жевание.
У больных с левосторонним типом жевания толщина наружных крыловидных мышц справа составила 18,3+0,3 мм, слева — 15,2±2,2 мм. Что говорит о гипертрофии наружных крыловидных мышц справа, которые при сокращении смещают нижнюю челюсть влево, обеспечивая левостороннее жевание.
Компьютерная томография в аксиальной проекции позволила визуализировать суставные головки в суставных ямках относительно переднего и заднего отделов суставной щели; медиальный и латеральный полюса суставных головок; выявить смещения суставной головки в ямке; получить изображение суставной щели на всем протяжении; исследовать жевательные мышцы, при этом выявить асимметрию наружных крыловидных мышц и точно измерить толщину мышц в поперечнике.
Дополнительно на КТ в аксиальной проекции можно получить информацию: о патологии полости носа и придаточных пазух носа, полостей наружного, среднего и внутреннего уха, в большинстве случаев всех отделов слуховой трубы, о состоянии костной ткани пирамид височной кости, тела клиновидной кости, сошника, воздушного столба носоглотки, максиллярных пазухах, альвеолярном отростке верхней челюсти и о взаимоотношении корней верхней челюсти и альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.
Проведенные нами КТ исследования ВНЧС показали изменения топографии элементов сустава и асимметрию жевательных мышц: если с одной стороны имеются сужение переднего отдела и расширение заднего отдела суставной щели, гипертрофия наружной крыловидной мышцы, то на другой стороне преимущественное жевание, расширение переднего отдела и сужение заднего отдела суставной щели. Эти данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, показавших, что при смещении суставных головок возникает микротравматизация мягких тканей сустава: сдавление тканей в одних участках и растяжение — в других участках сустава (компрессия и дистракция).
С помощью метода компьютерно — томографического исследования можно проводить дифференциальную диагностику дисфункции ВНЧС от сходных заболеваний: хронических и острых артритов, неврита и невралго — неврита тройничного нерва, хронического
паротита, отита, евстахеита, височного артериита, новообразовании височио — нижнечелюстного сустава.
Лечение дисфункции височно — нижнечелюстного сустава было комплексным и включало избирательное сошлифовывание зубов, ортопедические методы и физиотерапию. [3]
ВЫВОДЫ
1. Для диагностики дисфункции ВНЧС необходим клинический анализ функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей в индивидуально настроенных артикуляторах, который, однако, не всегда позволяет выяснить этиологию и объяснить патогенез мышечно-суставной дисфункции.
2. Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск в норме и патологии, смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протяжении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей. В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок слева и справа, выявить асимметрию, угол ротации суставных головок, исследовать жевательные мышцы и измерить толщину мышц в поперечнике.
3. Краниостат позволяет проводить компьютерно-томографические исследования ВНЧС в различных проекциях и обеспечивает стабильную фиксацию головы обследуемого в угловых и линейных измерениях, что позволяет применять его на компьютерных томографах общего медицинского профиля.
4. Сравнительный анализ томограмм и компьютерных томограмм ВНЧС показал, что часто не обнаруживаются изменения костных структур из-за нечеткости суставных поверхностей на томограммах, а на компьютерных томограммах не искажается изображение тканевых
структур, визуализируются как костные, так и мягкие ткани (суставной диск и жевательные мышцы).
5. Метод компьютерной томографии является высокоинформативным, что позволяет считать его важным составляющим в диагностике дисфункции ВНЧС, показан при травмах ВНЧС, боковых смещениях нижней челюсти, дегенеративных и воспалительных заболеваниях сустава, опухолях ВНЧС, упорных суставных болях неясного генеза, неподдающихся консервативной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики и лечения мышечно — суставной дисфункции ВНЧС необходимы клинический функциональный анализ окклюзии в полости рта, определение привычной стороны жевания, анализ окклюзионных контактов зубных рядов на моделях челюстей, установленных в артикулятор.
2. Применение артикулятора по сравнению с анализом функциональной окклюзии в полости рта на больном, позволяет выявить привычную сторону жевания, суперконтакты с оральной и дистальной сторон на рабочей и балансирующей сторонах, индивидуально планировать последовательность применения методов окклюзионной коррекции, при изготовлении протезов производить моделировку окклюзионной поверхности жевательных зубов для создания одноименных бугровых контактов в боковых окклюзиях на рабочих сторонах.
3. В сложных случаях диагностики дисфункции ВНЧС, когда на томограммах ВНЧС не определяются патологические изменения, необходим метод компьютерной томографии (сочетание сагиттальной и аксиальной проекции) с применением краниостата для визуализации суставного диска, суставных головок, жевательных мышц; точного измерения переднего и заднего отдела суставной щели и толщины мышц в поперечнике; определения смещения суставного диска, суставных головок и привычной стороны жевания.
5. Лечение дисфункции ВНЧС должно быть комплексным и включать санацию полости рта, избирательное сошлифовьшание зубов, ортопедические и ортодонтические методы окклюзионной коррекции, физиотерапию и миогимнастику.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бадаиин В.В., Хватова В.А. — Компьютерно-томографическое исследование при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. // Актуальные вопросы эксприментальной и клинической медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых ММСИ.-М„ 1992.-С.37.
2. Баданин В.В., Хватова В.А. — Исследование больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с помощью компьютерной томографии.// Материалы Международной научно-практической конференции (22-24 ноября 1995г.). Ижевск., 1995.-С.68-69.
3.Хватова В.А., Баданин В.В.-Компьютерная томография. //В кн.: Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. В. А.Хватова.-Н. Новгород, 1996.-С.72-77.
5.Устройство для компьютерно-томографической съемки черепа /Баданин В.В., Хватова В.А., Островцев И.В., Старостин U.C.- Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 20.06.95 г., выданное ВНИИГПЭ по заявке № 93-028294/14-028708 от 1.06.93г. Патент№2066974 (бюл.27, 1996).
На прапах рукописи
^ О?
С^ БАДАНИН ВАЛЕРИИ ВЕНИАМИНОВИЧ
УДК /616.724-008.6-073.756.8/
Диашостика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с применением компьютерной томографии
14.00.21 -стоматология
автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВ А-1996
Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Воробьев. Кандидат медицинских наук, доцент С.И. Шестопалов.
Ведущее учреждение: АО «Стоматология», г. Москва.
Автореферат разослан: « 27 » сентября 1996 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А.
Ученый секретарь специализированого совета доцент
Н.В. Шарагин
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Дисфункция височно — нижнсчелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины, дифференцирование которой входит в компетенцию врачей разного профиля: отоларингологов, стоматоневрологов, невропатологов и психиатров. По данным клинических исследований патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986) и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта. В течение жизни каждый человек испытал те или иные симптомы дисфункции, проявляющиеся болью в жевательных мышцах или пощелкиванием в ВНЧС. Большинство из этих симптомов со временем исчезают, они недостаточно интенсивны, чтобы требовалось специальное лечение. 28% — среди взрослого населения, составляют лица,у которых отмечаются более серьезные симптомы, заставляющие их обращаться к стоматологу(Хватова В.А.,1986,1989,1991).
Появлению собирательных понятий для обозначения различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава способствует общность клинических признаков этих заболеваний — суставной шум, боль, ограничение подвижности сустава. Обычные методы рентгенодиагностики несовершенны, имеются трудности в интерпретации различных вариантов нормальных и патологических структур (Рабухина Н.А.,1959,1966,1991).
Трудность рентгенологического исследования ВНЧС обусловлена очень малым размером (Михеев В.Г.,1975), расположением его вблизи основания черепа, невозможностью использовать трехпроекционную рентгенографию, разной плотностью входящих в сустав элементов. Рентгенологические изменения в суставе отсутствуют или выявляются значительно позже клинических признаков дисфункции ВНЧС, длительность латентного периода варьируется.
Отсутствие рентгенологических изменений не соответствует выраженности клинических проявлений дисфункции ВНЧС, что еще больше затрудняет диагностику и служит основой для ошибочного
суждения о функциональных нарушениях, обозначаемых как синдром Костена (Costen J., 1934),болевой синдром дисфункции сустава (Schwartz Ь.,1957;Егоров П.М.,Карапетян И.С., 1975,1978), невралгия височно-нижнечелюстного сустава, челюстно-лнцевая дискинезия (Schultc W.,1970), артропатия (Дымкова В.Н.,1976), функциональная артропатия (Kleinrok М.,1976), миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (Green С., Laskin D.,1972;Travell J., Simons D.,1989).
При этом недооценивается 1ши игнорируется состояние зубных рядов, прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов, клинический функциональный анализ зубочелюстно — лицевой системы, устанавливающий связь височно — нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и функциональной окклюзии (Хватова В.А., 1986,1993,1996; Шестопалов С.И., 1991; Ступников A.A., 1996).
В последние годы, в связи с развитием рентгенологических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава, использованием артроскопии и артрографии, компьютерной томографии доказано, что в большинстве случаев при функциональных расстройствах имеют место деструктивные процессы в суставных тканях: деформации, истончение, дислокации, перфорации суставного диска, трещины хрящевых суставных поверхностей, экзостозы костных суставных поверхностей (Zarb G.,1977; Farr W.,1979; Blaschke D.,Solber W.,Sanders В.,1980; Mongini F.,1980,1982; Dolwick M.,Katzberg R.,Helms C.,1983; Reuling N.,Kretzschmar K.,1984; Hellsing G.,Helvlund A.,Nordenram A.,Wredmark Т.,1984; Cohen II.,Ross S.,Gordon R.,1985; Hüls A.,Walter E.,Schulte W.,Sup Т.,1985).
Технические трудности ограничивают широкое применение в практике артроскопии и артрографии ВНЧС.
В настоящее время для диагностики дисфункции BII4C из всех рентгенологических методов исследования наиболее часто применяется томография, недостатками которой являются срез в одной плоскости и нечеткость суставных поверхностей. Используется в основном сагиттальная проекция, так как фронтальная и аксиальная трудновыполнимы. Поэтому назрела необходимость поиска новых более совершенных методов диагностики заболеваний ВНЧС.
Компьютерная томография (KT) — неинвазивный метод, дает четкое изображение головки ВНЧС на всем протяжении, выявляет смещение и
пролапс диска, начальные стадии артрозов, опухоли, кисты, переломы, анкилозы, аномалии развития элементов сустава.
В отечественной литературе имеются единичные статьи, рассматривающие метод компьютерной томографии и составлены на основе обзора литературы зарубежных авторов (Рогожин в.А., Неспрядько В.П., Украинский С.А., Робак О.Г1.,1987; Воробьев Ю.И., Лесняк В.Н.,1988; Хватова В.А., Корниенко В.Н.,1991), но отсутствуют данные о применении метода компьютерной томографии для диагностики дисфункции ВНЧС. Не выпускаются отечественные компьютерные томографы, специально предназначенные для КТ исследований зубочелюстной системы, а на компьютерных томографах, поставляемых из-за рубежа, не предусмотрены устройства для КТ исследования ВНЧС. Не разработаны методики КТ исследований ВНЧС, нет четких клинических критериев их оценки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствование диагностики дисфункции ВНЧС с помощью метода компьютерной томографии, включающее конструирование краниостата для компьютерных томографов общего медицинского профиля и разработку методики компьютерно-томографического исследования ВНЧС.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проведение клинического анализа функциональной окклюзии при
дисфункции ВНЧС.
2. Разработка методики КТ исследования ВНЧС в различных проекциях.
3. Конструирование специального устройства для компьютерно-
томографического исследования ВНЧС.
4. Проведение сравнительного анализа томограмм ВНЧС и КТ исследования ВНЧС в норме и патологии.
5. Определение показаний к применению КТ исследования для диагностики дисфункции ВНЧС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые для диагностики дисфункции ВНЧС применен функциональный анализ зубочелюстно — лицевой системы с применением компьютерной томографии. [1]
Автором разработано специальное приспособление для компьютерной съемки ВНЧС под названием «Краниостат», которое позволило стандартно фиксировать голову пациента при первичных и повторных исследованиях ВНЧС.
Впервые определены возможности применения специального устройства для компьютерно-томографи ческой съемки черепа на компьютерных томографах общего медицинского профиля, с помощью его разработаны методики КТ исследования в различных проекциях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Усовершенствованный метод компьютерной томографии с помощью краниосгата по разработанной методике для диагностики дисфункции ВНЧС позволяет визуализировать суставной диск, не определяемый на обычных томограммах; обнаружить смещение суставного диска, суставной головки; измерить суставную щель на всем протяжении и толщину жевательных мышц. Данная научная разработка помогает диагносцировать дисфункцию ВНЧС на ранней стадии развития, выяснить этиологию и патогенез, что снижает вероятность возможных осложнений: функциональных и органических заболеваний зубочелюстной системы и следовательно повысить эффективность лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов в Московском медицинском стоматологическом институте (1992), тезисы доклада представлены на Международной научно — практической конференции г.Ижевск (1995).
ПУБЛИКАЦИЯ
По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы, подана заявка на изобретение №93-028294/14-028708 от 1.06.93г. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение от 20.06.95г.Патент №2066974.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Предложенный метод диагностики дисфункции ВНЧС с помощью компьютерной томографии внедрен н практику диагностического центра №4 г.Москва. Материалы диссертации используются в лекциях и на практических занятиях для клинических ординаторов ММСИ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 205 источников (77 на русском языке, 128 на иностранных). Текстовая часть изложена на 123 страницах, работа включает 3 таблицы и 32 рисунка.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
ВНЧС в различных проекциях на компьютерных томографах общего медицинского профиля.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовано 40 пациентов, поступивших на кафедру госпитальной ортопедической стоматологии. Из них контрольная группа 10 больных с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом. Основная группа 30 человек (75%) с односторонними включенными дефектами зубов, с дисфункцией ВНЧС; из них 6 больных (15%) с аномалийным прикусом; 24 больных (60%) с ортогнатическим прикусом.
Из 40 больных было 35 женщин (78,5%) и 5 мужчин (12,5%) в возрасте от 18 — 65 лет.
Комплексное исследование больных основной группы и лиц контрольной группы включало: клиническое обследование, анализ функциональной окклюзии в полости рта и на диагностических моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат, сагиттальную томографию ВНЧС, компьютерно-томографическое исследование ВНЧС в различных проекциях (сагиттальной и аксиальной) при смыкании челюстей в центральной окклюзии.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При сборе анамнеза обращали внимание на историю развития заболевания, ранее проводившееся лечение. Анализировали характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, боковых движениях. Определяли вид прикуса, наличие дефектов зубных рядов, оценивали ранее изготовленные протезы, проводили пальпацию ВНЧС и жевательных мышц. В полости рта оценивали окюпозионные контакты в передней и боковых окклюзиях.
Анализ функциональной окклюзии проводили на диагностических моделях челюстей в артикуляторе Гнатомат. Устанавливали средние данные углов сагиттального и бокового суставных путей. Преимущества анализа функциональной окклюзии в артикуляторе по сравнению с анализом окклюзии у больного в полости рта состоят в следующем:
1.С помощью артикулятора достигается хороший обзор окклюзионных контактов со всех сторон, при котором выявляются
суперконтакты с оральной и дистальной сторон на рабочей и балансирующей сторонах в боковых окклюзиях.
Томографическое исследование ВНЧС в сагиттальной проекции проводили при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Анализ томограмм проводили по методике И.И.Ужумецкене (1970), визуально оценивали размеры и симметричность суставных головок, измеряли ширину отдельных участков суставной щели.
Компьютерно — томографическое исследование ВНЧС проводили по разработанной методике в сагиттальной и аксиальной проекциях с применением универсального «Краниостата» (Патент №2066974) на компьютерных томографах общего медицинского профиля: «City — Мах» фирмы «Дженерал Электрик» (США), «Exel 2400» фирмы «Elscint»(I-bpaimb).
Принцип метода заключается в том, что исследуемый ВНЧС послойно просвечивается тонким рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть рентгеновского излучения регистрируется с помощью детекторов, сигналы от которых поступают в компьютер (ЭВМ). После математической обработки строится изображение «среза» на матрице, с которой картина «среза» передается на экран дисплея. После визуальной оценки картины среза переносили изображение с дисплея на рентгеновскую пленку. Картины среза могут долго храниться в памяти компьютера. Качество получаемого изображения зависит от толщины «среза» и технических параметров сканирующей системы.
Высокая чувствительность метода компьютерной томографии (КТ) к разной плотности исследуемых тканей связана с тем, что получаемое изображение, в отличие от рентгенологического исследования, не искажается наложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В тоже время лучевая на1рузка на больного при КТ исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии.
При КТ исследовании в сагиттальной проекции с применением краниостата больной ложился животом на стол компьютерного томографа, основание краниостата поднималось на 45° вверх и фиксировалось к столу компьютерного томографа, голову пациента укладывали затылком на один из ложементов, а на другой ложемент, повернутый вокруг своей оси на 45° и зафиксированный винтом, плотно прилегала щека больного. Для фиксации головы в таком положении использовали упор для подбородка. Сканированию же подвергался ВНЧС, находящийся на стороне, противоположной той, которая касалась щекой ложемента.
Аналогичным образом исследовали ВНЧС и с другой стороны.
При КТ исследовании в аксиальной проекции пациент ложился на живот, оба ложемента поворачивались на 45° по отношению друг к другу, основание краниостата опускалось на 45° вниз по отношению к столу компьютерного томографа, больной подбородком упирался в ложементы и фиксация головы осуществлялась посредством упоров для подбородка, которые касались с обеих сторон теменной области. Сканирование производилось по камперовской горизонтали.
Отработка методики проводилась на компьютерном томографе общего медицинского профиля » City — Мах» с толщиной среза 2 мм и шагом сканирования 2 мм. Для более надежной визуализации суставного диска необходимы компьютерные томографы с толщиной среза 1 мм и шага 1 мм.
После отработки методики КТ исследования, больных исследовали в два этапа на компьютерном томографе «Exel 2400» (Израиль) с помощью краниостата, с толщиной среза 1,2 мм, шагом сканирования 1,5 мм, силой тока в промежуток времени 100 мА/сск, разрешение стандартное, высокое разрешение нормальное, фильтр (C,D).
На первом этапе исследование ВНЧС справа и слева производилось в сагиттальной проекции. Максимальный наклон угла «Гентри» был параллелен сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти. После получения первой томограммы вызывался режим «высокого костного разрешения», применение которого позволяло проводить исследование при минимальных лучевых нагрузках (режим E-LOWJ), без потери визуальной картины «среза». Количество сканов с одной стороны 3-5.
После визуальной оценки картины «среза» на экране дисплея отмеченные изображения переносились на рентгеновскую пленку.
При анализе компьютерных томограмм в сагиттальной проекции измеряли с помощью точек позиционирования передний и задний отделы суставной щели, оценивали состояние кортикальной пластинки, размеры и симметричность суставных головок, правильное расположение и смещение суставного диска.
На втором этапе выполнялась аксиальная проекция. Центрирование производилось по камперовской горизонтали. Количество срезов 7-10. Режимы исследования те же. [2]
В аксиальной проекции на компьютерных томограммах измеряли толщину наружных крыловидных мышц в поперечнике, оценивали суставные головки в суставных ямках, смещение и угол ротации, симметричность.
В процессе выполнения работы было изучено 80 пар диагностических моделей челюстей. На 160 моделях челюстей проведен анализ зубных рядов в индивидуальном артикуляторе Гнатомат. У 40 больных сделаны томограммы ВНЧС в сагиттальной проекции, которые оценивали визуально. Изготовлены и изучены 80 рентгеновских томограмм сустава. Изготовлено и изучено 80 компьютерных томограмм в сагиттальной проекции и 17 компьютерных томограмм в аксиальной проекции. Исследование проводили при смыкании челюстей в центральной окклюзии.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В клинической картине ммшечно — суставной дисфункции ВНЧС выделили суставные и внссуставныс симптомы. Суставные симптомы: боль с иррадиацией, суставной шум. Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне дисфункции, иррадиирущая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную область, плечо, небо, горло, язык. Окклюзионные нарушения возникают раньше суставных симптомов. Пальпация сустава безболезненна или слегка болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 мм или более 50 мм), зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта.
1) привычная сторона жевания та, где в центральной и боковой окклюзиях больше антагонирующих зубов;
2) если привычная сторона жевания и щелкание в суставе совпадают, то
это свидетельствует о вывихе суставного диске с редукцией;
4) смещение нижней челюсти при открывании рта сначала в привычную сторону жевания, затем зигзагообразно в противоположную сторону;
5) большая амплитуда бокового смещения нижней челюсти в привычную сторону жевания;
6) болезненная пальпация задних отделов сустава на привычной стороне жевания и передних отделов сустава — на противоположной стороне;
7) болезненная пальпация жевательной, височной и надподъязычных мышц на привычной стороне жевания и наружной крыловидной мышцы — на противоположной стороне.
Результаты исследования окклюзии были следующие.
В контрольной группе в центральной окклюзии был максимальный фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, в передней окклюзии симметричные контакты резцов и клыков. В боковых окклюзиях на рабочей стороне справа и слева — групповые контакты щечных бугров жевательных зубов, на балансирующей стороне справа и слева — отсутствие окклюзионных контактов.
У больных основной группы при односторонних включенных дефектах зубных рядов, осложненных феноменом Попова, найдена асимметрия окклюзионных контактов в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах справа и слева.
При дисфункции височно — нижнечелюстного сустава найдены недостаточные и асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах из-за
одностороннего жевания, а также вследствие потери зубов, осложненной вторичной деформацией зубных рядов.
На основании выявленной при клиническом обследовании привычной стороны жевания больные основной группы были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа — больные с правосторонним типом жевания, с сужением суставной щели в заднем отделе справа и вторая подгруппа — больные с левосторонним типом жевания, с сужением заднего отдела суставной щели слева по данным томограмм ВНЧС.
В контрольной группе по данным томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии суставные головки занимают симметричное положение в суставных ямках справа и слева, контуры костных суставных поверхностей не нарушены. Найдены следующие размеры суставной щели справа: в переднем отделе 2,5±0,5 мм, в верхнем отделе 2,4±0,6 мм, в заднем отделе 3,5±1,6 мм; слева: в переднем отделе 2,2+0,2 мм, в верхнем отделе 1,8±0,3 мм, в заднем отделе 3,5±1,5 мм (табл.1).
Таблица 1
Размеры суставной щели (мм) по данным сагиттальных томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии в контрольной н основной группах
Суставная щель справа Суставная щель слева
Группа Тип жевания перед ний отдел верхний отдел задний отдел перед ний отдел верхний отдел задний отдел
Контроль пая двусторон НИИ 2,5+0,5 2,410,6 3,5+1,6 2,2±0,2 1,8±0,3 3,5+1,5
Основная правосто ронний 3,6±0,1 1,9+0,1 2,7±0,2 2,2+0,2 1,8±0,3 3,5±1,5
левосторон ний 2,5±0,5 2,4±0,6 3,5±1,6 3,9±1,1 3,5±1,4 3,0+1.0
В основной группе по данным томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии выявлено одностороннее дистальное смещение суставных головок в суставных ямках.
У больных с правосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 3,6+0,1 мм,в верхнем отделе!,9±0,1 мм, в заднем отделе 2,7+0,2 мм; слева — в переднем отделе
2,2+0,2 мм, в верхнем отделе 1,8+0,3 мм, в заднем отделе 3,5±1,5 мм. Справа передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен и суставная головка смещена назад. На балансирующей стороне слева — передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен и суставная головка смещена вперед.
У больных с левосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 2,5±0,5 мм, в верхнем отделе 2,4±0,6 мм, в заднем 3,5+1,6 мм; слева — в переднем отделе 3,9±1,1 мм, в верхнем отделе 3,5± 1,4 мм, в заднем отделе 3,0 + 1,0 мм. Слева передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен и суставная головка смещена назад. Справа на балансирующей стороне передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен и суставная головка смещена вперед.
Сопоставление результатов клинических и рентгенологических исследований показывает, что степень выраженности клинических проявлений дисфункции не соответствует рентгенологическим изменениям: при явных клинических признаках отсутствуют изменения костных структур суставных поверхностей. Что свидетельствует о недостаточной информативности метода томографии ВНЧС для диагностики дисфункции ВНЧС (не видны мягкие ткани ВНЧС и суставной диск).
На компьютерных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при смыкании челюстей в центральной окклюзии в контрольной группе визуализирован суставной диск справа и слева, который не виден на томограммах ВНЧС.
Выявлено правильное расположение суставного диска справа и слева, центрическое положение суставных головок с обеих сторон. Найдены следующие размеры суставной щели справа: в переднем отделе 2,5±0,8 мм, в заднем отделе 4,0±0,9 мм; слева в переднем отделе 2,4+0,8 мм, в заднем отделе 3,6+2,0 мм (табл.2).
Таблица 2
Размеры суставной щели (мм) по данным сагиттальных компьютерных томограмм ВНЧС при смыкании челюстей в центральной
окклюзии в контрольной и основной группах
Суставная щель справа Суставная щель слева
Группа Тип жевания передний отдел задний отдел передний отдел задний отдел
Контрольная двусторон ний 2,5+0,8 4,0±0,9 2,4±0,8 3,6±2,0
Основная правосторон ний 4,2± 1,5 3,2±1,6 2,7+1,1 3,6+2,0
левосторон ний 2,5+0,8 4,0±0,9 3,8±0,5 3,0±1,1
У больных с правосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — в переднем отделе 4,2+1,5 мм, в заднем отделе 3,2±1,6 мм; слева — в переднем отделе 2,7±1,1 мм, в заднем отделе 3,6±2,0 мм. Справа передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен. Слева передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен.
У больных с левосторонним типом жевания найдены следующие размеры суставной щели: справа — передний отдел 2,5±0,8 мм, задний отдел 4,0±0,9 мм; слева — передний отдел 3,8±0,5 мм, задний отдел 3,0+1,1 мм. Слева передний отдел суставной щели расширен, а задний отдел суставной щели сужен. На противоположной стороне справа передний отдел суставной щели сужен, а задний отдел суставной щели расширен.
При сравнении размеров переднего и заднего отделов суставной щели на компьютерных томограммах ВНЧС в контрольной группе с такими же размерами на томограммах ВНЧС, оказалось, что размеры переднего отдела суставной щели справа совпадают, остальные размеры несколько больше на компьютерных томограммах ВНЧС. Это связано с нечеткостью контуров суставных поверхностей на обычных томограммах ВНЧС.
Компьютерная томография позволила обнаружить смещение суставного диска и суставных головок, измерить суставные щели справа и
слева, выявить перелом суставной головки не определяемый на обычных томограммах, у одной больной с диагнозом при поступлении: «Хронический артрит ВНЧС слева»,что совпадает с данными зарубежных auropoB(Kuhn Р., Mohr Ch., Schettler D.,1987). Найденное нами смещение суставной головки балансирующей стороны согласуется с данными A.Gerber (1956), W.Kuhl (1966), F.Schmid (1973), G.Steinhardt (1933,1967), W.Osing (1958), морфологические исследования которых показали истончение капсулы сустава в переднем отделе и уплощение суставного бугорка балансирующей стороны при односторонней потере жевательных зубов, а на рабочей стороне повышение нагрузки в заднем отделе суставной ямки, где происходит оссификация заднеальвеолярного отростка, образуются экзостозы, наблюдается уплощение головки. Все эти изменения являются следствием микротрапматических повреждений и сопровождаются кровоизлияниями, расширением и тромбозом венозных сосудов (Davidson А., 1964).
На компьютерных томограммах в аксиальной проекции у лиц контрольной группы визуализированы жевательные мышцы, суставные головки в суставных ямках, видна равномерная суставная щель на всем протяжении, медиальный и латеральный полюса суставной головки. Толщина наружной крыловидной мышцы составила справа 15,2+1,7 мм, слева 16,0±3,0 мм (табл.3).
Таблица 3
Толщина наружных крыловидных мышц (мм) в контрольной и основной группах по данным компьютерных томограмм в аксиальной
Группа Тип жевания Справа Слева
Контрольная двусторонний 15,2±1,7 16,0±3,0
Основная правосторонний 15,3±1,5 18,3±1,9
левосторонний 18,3±0,3 15,2±2,2
мышцы смещают нижнюю челюсть вправо, тем самым обеспечивая правостороннее жевание.
У больных с левосторонним типом жевания толщина наружных крыловидных мышц справа составила 18,3+0,3 мм, слева — 15,2±2,2 мм. Что говорит о гипертрофии наружных крыловидных мышц справа, которые при сокращении смещают нижнюю челюсть влево, обеспечивая левостороннее жевание.
Компьютерная томография в аксиальной проекции позволила визуализировать суставные головки в суставных ямках относительно переднего и заднего отделов суставной щели; медиальный и латеральный полюса суставных головок; выявить смещения суставной головки в ямке; получить изображение суставной щели на всем протяжении; исследовать жевательные мышцы, при этом выявить асимметрию наружных крыловидных мышц и точно измерить толщину мышц в поперечнике.
Дополнительно на КТ в аксиальной проекции можно получить информацию: о патологии полости носа и придаточных пазух носа, полостей наружного, среднего и внутреннего уха, в большинстве случаев всех отделов слуховой трубы, о состоянии костной ткани пирамид височной кости, тела клиновидной кости, сошника, воздушного столба носоглотки, максиллярных пазухах, альвеолярном отростке верхней челюсти и о взаимоотношении корней верхней челюсти и альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.
Проведенные нами КТ исследования ВНЧС показали изменения топографии элементов сустава и асимметрию жевательных мышц: если с одной стороны имеются сужение переднего отдела и расширение заднего отдела суставной щели, гипертрофия наружной крыловидной мышцы, то на другой стороне преимущественное жевание, расширение переднего отдела и сужение заднего отдела суставной щели. Эти данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, показавших, что при смещении суставных головок возникает микротравматизация мягких тканей сустава: сдавление тканей в одних участках и растяжение — в других участках сустава (компрессия и дистракция).
С помощью метода компьютерно — томографического исследования можно проводить дифференциальную диагностику дисфункции ВНЧС от сходных заболеваний: хронических и острых артритов, неврита и невралго — неврита тройничного нерва, хронического
паротита, отита, евстахеита, височного артериита, новообразовании височио — нижнечелюстного сустава.
Лечение дисфункции височно — нижнечелюстного сустава было комплексным и включало избирательное сошлифовывание зубов, ортопедические методы и физиотерапию. [3]
ВЫВОДЫ
1. Для диагностики дисфункции ВНЧС необходим клинический анализ функциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей в индивидуально настроенных артикуляторах, который, однако, не всегда позволяет выяснить этиологию и объяснить патогенез мышечно-суставной дисфункции.
2. Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск в норме и патологии, смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протяжении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей. В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок слева и справа, выявить асимметрию, угол ротации суставных головок, исследовать жевательные мышцы и измерить толщину мышц в поперечнике.
3. Краниостат позволяет проводить компьютерно-томографические исследования ВНЧС в различных проекциях и обеспечивает стабильную фиксацию головы обследуемого в угловых и линейных измерениях, что позволяет применять его на компьютерных томографах общего медицинского профиля.
4. Сравнительный анализ томограмм и компьютерных томограмм ВНЧС показал, что часто не обнаруживаются изменения костных структур из-за нечеткости суставных поверхностей на томограммах, а на компьютерных томограммах не искажается изображение тканевых
структур, визуализируются как костные, так и мягкие ткани (суставной диск и жевательные мышцы).
5. Метод компьютерной томографии является высокоинформативным, что позволяет считать его важным составляющим в диагностике дисфункции ВНЧС, показан при травмах ВНЧС, боковых смещениях нижней челюсти, дегенеративных и воспалительных заболеваниях сустава, опухолях ВНЧС, упорных суставных болях неясного генеза, неподдающихся консервативной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики и лечения мышечно — суставной дисфункции ВНЧС необходимы клинический функциональный анализ окклюзии в полости рта, определение привычной стороны жевания, анализ окклюзионных контактов зубных рядов на моделях челюстей, установленных в артикулятор.
2. Применение артикулятора по сравнению с анализом функциональной окклюзии в полости рта на больном, позволяет выявить привычную сторону жевания, суперконтакты с оральной и дистальной сторон на рабочей и балансирующей сторонах, индивидуально планировать последовательность применения методов окклюзионной коррекции, при изготовлении протезов производить моделировку окклюзионной поверхности жевательных зубов для создания одноименных бугровых контактов в боковых окклюзиях на рабочих сторонах.
3. В сложных случаях диагностики дисфункции ВНЧС, когда на томограммах ВНЧС не определяются патологические изменения, необходим метод компьютерной томографии (сочетание сагиттальной и аксиальной проекции) с применением краниостата для визуализации суставного диска, суставных головок, жевательных мышц; точного измерения переднего и заднего отдела суставной щели и толщины мышц в поперечнике; определения смещения суставного диска, суставных головок и привычной стороны жевания.
5. Лечение дисфункции ВНЧС должно быть комплексным и включать санацию полости рта, избирательное сошлифовьшание зубов, ортопедические и ортодонтические методы окклюзионной коррекции, физиотерапию и миогимнастику.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бадаиин В.В., Хватова В.А. — Компьютерно-томографическое исследование при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. // Актуальные вопросы эксприментальной и клинической медицины: Материалы научно-практической конференции молодых ученых ММСИ.-М„ 1992.-С.37.
2. Баданин В.В., Хватова В.А. — Исследование больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава с помощью компьютерной томографии.// Материалы Международной научно-практической конференции (22-24 ноября 1995г.). Ижевск., 1995.-С.68-69.
3.Хватова В.А., Баданин В.В.-Компьютерная томография. //В кн.: Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. В. А.Хватова.-Н. Новгород, 1996.-С.72-77.
5.Устройство для компьютерно-томографической съемки черепа /Баданин В.В., Хватова В.А., Островцев И.В., Старостин U.C.- Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 20.06.95 г., выданное ВНИИГПЭ по заявке № 93-028294/14-028708 от 1.06.93г. Патент№2066974 (бюл.27, 1996).
|
Видео (кликните для воспроизведения). |
Источники:
- Ревматология. Национальное руководство (+ СD-ROM). — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 728 c.
- Найденов, Дмитрий Народные методы лечения остеохондроза / Дмитрий Найденов. — М. : Вектор, 2011. — 128 c.
- Григорьев, В. Ю. Жизнь без боли в спине. Лечение сколиоза, остеопороза, остеохондроза, межпозвонковой грыжи без операции / В. Ю. Григорьев. — М. : Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Белгород, Книжный клуб «Клуб семейного досуга». Харьков, 2015. — 384 c.
- Краев, А. В. Анатомия человека / А. В. Краев. — М. : Медицина, 2000. — 848 c.
- Девятова, М. В. Нет — остеохондрозу! / М. В. Девятова. — М. : Комплект, 1997. — 224 c.
- Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2012. — 224 c.
- Малышева, И. С. Отложение солей и подагра. Диагностика лечение и профилактика / И. С. Малышева. — М. : Вектор, 2014. — 937 c.
Приветствую вас! на нашем ресурсе. Я Сергей Кондратов. Я уже более 8 лет работаю травматологом. Я считаю, что являюсь специалистом в этом направлении, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в удобном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.
