Повреждение суставов лфк

Повреждения суставов подразделяются на ушибы, внутри­суставные переломы и вывихи. Переломы и вывихи в суставах относятся к довольно тяжелым повреждениям, вследствие ко­торых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, наруша­ющие трудоспособность, а иногда приводящие к инвалидности, особенно спортивной. По статистическим данным, внутрису­ставные переломы в 9% случаев приводят к инвалидности.

Внутрисуставные переломы отличаются многообразием и подразделяются на следующие разновидности: переломы с со­хранением конгруэнтности суставных поверхностей, переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, оскольчатые переломы, опасные утратой подвижности в суставе, пе­реломы-вывихи. Симптомами внутрисуставных переломов яв­ляются: резкая боль, нарушение функции и деформация ко­нечности — изменение формы, положения, направления сег­ментов, а иногда и длины. Независимо от характера перелома лечение основывается на трех принципах: сопоставление от­ломков, удержание их в правильном положении до полной кон­солидации (срастания) и восстановление функции конечности.

Трудность лечения внутрисуставных переломов заключа­ется в том, что, с одной стороны, необходимо обеспечить по­кой поврежденному суставу для срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей, а с другой — дли­тельная иммобилизация задерживает восстановление функции сустава, что нередко приводит к развитию необратимых изме­нений в костно-хрящевых и мягких тканях — тугоподвижности или анкилозу сустава. Методы лечения внутрисуставных пе­реломов такие же, как и других переломов, т.е. консерватив­ное или оперативное.

Патологические изменения при вывихах зависят от степе­ни смещения суставных концов и вида сустава. При полном вывихе имеет место обширное повреждение капсулы сустава, сухожилий, связок и даже мышц. Капсула сустава и связки страдают и при подвывихе, т.е. частичном разобщении сустав­ных поверхностей. Клиническими симптомами вывихов явля­ются: деформация сустава (определяемая визуально и пальпаторно), боль при попытке движения, нарушение функции сус­тава.

При повреждениях суставов физическая реабилитация под­разделяется на иммобилизационный, функциональный и тре­нировочный периоды. Иммобилизационный период начинает­ся с момента наложения гипса до образования костной мозоли (при переломах) или срастания капсулы, связочного аппарата и др. (при вывихах).

Задачи реабилитации в этот период: ускорить рассасыва­ние кровоизлияния и отека, улучшить крово-, лимфообраще­ние и обмен веществ в пораженном сегменте и во всем орга­низме, способствовать образованию костной мозоли и зажив­лению мягких тканей, предупредить спаечный процесс, атро­фию мышц, развитие тугоподвижности и анкилозов в суста­вах.

ЛФК применяют в первые же дни после травмы. Постра­давшие выполняют движения в суставах здоровой конечности и в неиммобилизированных суставах поврежденной, выполня­ют дыхательные и идеомоторные упражнения, производят изо­метрические напряжения мышц, сначала здоровой, а затем и больной конечности. Последние выполняются с большим ко­личеством повторений несколько раз в день. Время начала ак­тивных и пассивных движений в поврежденном суставе опре­деляется индивидуально, но в принципе, — чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мыш­цы, от функционального состояния которых зависит восстанов­ление функции сустава.

Второй — постиммобилизационный, или функциональный, период длится с момента снятия иммобилизации до частично­го (неполного) восстановления функции. Это период функцио­нальный, анатомически орган восстановлен, а функциональ­но — нет. Задачи этого периода: завершение регенерации по­врежденной области (нормализации структуры костной мозо­ли и др.), уменьшение атрофии мышц, тугоподвижности в су­ставе, увеличение силы мышц и восстановление функции по­врежденной конечности. В это время наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные уп­ражнения для поврежденного сегмента, сначала — в облегченных условиях: с помощью, со снятием веса сегмента (на глад­ких поверхностях и в воде — в бассейне). Используются пас­сивные и активно-пассивные движения (рис. 10). Интенсивно используются различные физиотерапевтические и бальнеологические процедуры и массаж. Различного рода тепловые про­цедуры (водяные ванны, озокерит, парафин) или электропро­цедуры (УВЧ, низкочастотная магнитотерапия, диатермия, амплипульс и др.) от 7 до 10—12 процедур проводятся перед мас­сажем, который также дается курсами по 10—12 сеансов.

Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: проводятся с возможно большей амплитудой, с сопротивлением, с постепенно увели­чивающимися грузами на тренажерах, с предметами, гантеля­ми. Длительность занятий (2—3 раза в день) увеличивается до двух-трех часов.

Третий период — тренировочный — начинается с момента, когда признается, что поврежденный сегмент функционально восстановлен, но не полностью и ставятся следующие задачи: окончательно восстановить функции поврежденного сегмента и всего организма в целом, адаптировать больного к бытовым и производственным нагрузкам, в случае невозможности полно­го восстановления сформировать необходимые компенсации. В это время физические нагрузки по характеру должны при­ближаться к систематической тренировке. Для этого использу­ются несколько групп упражнений- общеразвивающие, специ­альные — для увеличения объема и силы мышц в зоне повреж­дения, для восстановления двигательных актов — бытовых, про­изводственных, а также нормализации ходьбы (при поврежде­ниях суставов нижних конечностей).

2.3.1. Реабилитация при повреждениях плечевого сустава Лечебная физкультура при внутрисуставных переломах плечевого сустава. Наиболее часто встречается перелом хирур­гической шейки плечевой кости, хотя к внутрисуставным пере­ломам относятся также переломы головки, анатомической шей­ки, переломы большого и малого бугорка. Различают следую­щие разновидности переломов хирургической шейки плеча: вколоченный перелом, при котором периферический обломок вклинивается в центральный; абдукционный (отводящий) пере­лом, аддукционный (приводящий) перелом. При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье укладывается под углом 35— 45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двой­ным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти. При аддукционных переломах в подмышеч­ную область вводится треугольная шина, при этом плечо ле­жит на ее пологой стороне, вертикальная сторона находится на туловище, а предплечье фиксируется также змеевидной повяз­кой Е.Ф. Древинг.

Первый период длится 10—14 дней, физические упражне­ния назначают на 1—2-й день после травмы. Упражнения вы­полняются сидя и стоя с легким наклоном в сторону повреж­денной руки. Кроме общеразвивающих и дыхательных упраж­нений применяются следующие специальные упражнения сги­бание и разгибание пальцев, тыльное и ладонное сгибание ки­сти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью, сги­бание и разгибание предплечья в локтевом суставе, поднима­ние надплечий, отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопа­ток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовид­ной мышцы и др., маятникообразные движения больной ру­кой вперед, назад, в стороны, круговые с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности.

Второй период (постиммобилизационный) длится 3—4 не­дели. Задачи периода: увеличить амплитуду движений в пле­чевом суставе и силу мышц, чтобы стало возможным поднять руку до горизонтального уровня. Для этого сначала использу­ют упражнения с укороченным рычагом в облегченных поло­жениях, с помощью здоровой руки, гимнастической палки, которую держат двумя руками (рис. 11). В этот период особен­но показаны упражнения в бассейне.

Примерные специальные упражнения при переломе хирур­гической шейки плечевой кости во втором периоде.

1. Исходное положение — наклон туловища вперед, руки опу­щены. Маховые движения с небольшой амплитудой пря­мыми руками вперед, назад, вправо, влево. Кругообразное движение с постепенно возрастающей амплитудой (4— 6 раз).

2. Руки перед собой, пальцы переплетены. Сгибая руки в лок­тевых суставах, отвести плечо (4—8 раз).

3. Небольшой наклон в сторону поврежденной конечности. Руку за спину, медленно (до появления боли) сгибать в лок­тевом суставе (4—6 раз).

4. Небольшой наклон вперед, руки опушены. Свободно пока­чивать руками, задерживая их в крайней точке сгибания плечевых суставов (6—8 раз).

5. Руки к плечам. Отведение — приведение плеча (6—8 раз).

6. Небольшой наклон вперед, руки опущены, пальцы пере­плетены. Сгибание в локтевых суставах с отведением плеч до касания кистями подбородка, затем лба (6—8 раз).

7. Руки перед грудью. Отводя руки назад, соединить лопатки (4—6 раз).

8. Небольшой наклон вперед. Свободным покачиванием раз­вести руки в стороны и задержать на короткое время в край­них точках движения (4—6 раз).

9. Стоя, гимнастическая палка внизу спереди. Поднять палку несколько выше горизонтального уровня (4—6 раз).

10. Стоя, здоровая рука на поясе, больная — полусогнута в локтевом суставе. Отведение больной руки (6—8 раз).

Очень важно, чтобы все упражнения не вызывали боли, следует обращать внимание больных на необходимость хоро­шо расслаблять мышцы. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положе­нии в течение нескольких секунд, можно переходить к третье­му периоду, тренировочному. Задачи его состоят в восстанов­лении полной амплитуды движений в плечевом суставе, объ­ема и силы мышц, окружающих плечевой сустав, особенно дельтовидной. Для этого широко используются упражнения с предметами (палки, булавы), с отягощениями (гантели, медицинболы), с сопротивлением (резиновые ленты, эспандеры) и тренировка на тренажерах (блоковых, Кеттлера и др.). Хоро­ший эффект дает плавание в бассейне и упражнения в воде. Можно применять упражнения в висах и упоре. В этот период широко используют трудотерапию: глажка, стирка, работа ру­банком, мытье окон и т.д.

Лечение ревматоидного артрита народными средствами и питанием

Одним из направлений лечения является диета при ревматоидном артрите суставов. Она позволяет ограничить влияние провоцирующих…

Как выявить и лечить импиджмент-синдром плечевого сустава

Импиджмент-синдром плечевого сустава может возникнуть как следствие продолжительного зафиксированного поднятия рук. Консервативные…

Причины проявления хронического артрита суставов и методы его лечения

Хронический артрит — это воспалительное заболевание суставов, продолжительность которого в большинстве случаев составляет…

Лечение болезни Бехтерева у мужчин в зависимости от локализации боли

Согласно статистике, у 2 человек из тысячи обнаруживается болезнь Бехтерева, причем 80% из них —…

Голеностопный сустав является сложным блоковым сочленением, образованным большеберцовой, малоберцовой и таранной костями. Его строение отличается стабильностью и надежностью, но зачастую приложенная сила может превышать прочность анатомических образований.

Часто голеностоп травмируется при занятиях спортом, а также в быту из-за собственной неосторожности.

Вид повреждения зависит от степени воздействия механического фактора. Это определяет и симптомы патологии, которые в каждом случае будут иметь свои особенности. Но даже легкая травма может доставлять значительные неудобства пациенту, ведь при этом нарушается ходьба и функция опоры, без чего нельзя представить повседневную жизнь.

Исключительная роль голеностопного сустава в двигательной активности человека диктует необходимость применения эффективных методов лечения его повреждений.

Общие принципы лечения

В арсенале современной травматологии присутствует достаточное число методов, позволяющих провести коррекцию структурных и функциональных нарушений голеностопа. Их выбор определяется видом и степенью травмы, а также необходимостью получить выраженный и стойкий эффект за короткий промежуток времени. Наиболее часто применяют:

• Медикаментозное лечение.
• Иммобилизацию.
• Физиотерапию.
• Массаж и ЛФК.
• Оперативное лечение.

Какой из методов подойдет конкретному человеку, скажет только врач после всестороннего обследования.

Следует учитывать общие рекомендации при травмах голеностопного сустава. Выполнение определенных мероприятий первой помощи ускорит дальнейшее лечение и улучшит состояние пациента еще до обращения к врачу. Сразу после травмы необходимо предпринять следующее:

• Обеспечить покой голеностопу – зафиксировать его бинтом или импровизированной шиной.
• Приложить холод.
• Придать ноге возвышенное положение.
• При необходимости принять обезболивающее в таблетках.

Этого будет достаточно для того, чтобы уменьшить симптомы до оказания врачебной помощи. Такие правила должен знать каждый, ведь ни у кого нельзя исключить повреждения голеностопа в будущем.

Лечебная физкультура

Большое значение в лечении травм голеностопа занимает ЛФК. Ее позитивное действие на костно-суставной аппарат неоспоримо, ведь только благодаря движениям можно восстановить нормальную функцию всех структур сустава.

Если произошел ушиб или растяжение связок, то гимнастикой нужно заниматься после ликвидации острых явлений.

[1]

В случаях оперативного лечения переломов или иммобилизации разработка голеностопного сустава начинается несколько позже. Однако при этом нужно выполнять упражнения для других суставов и мышц, что будет косвенно улучшать кровообращение в пораженной области.

На различных этапах лечения применяются специальные комплексы ЛФК для голеностопа. Занятия проводятся постепенно, нельзя допускать резких движений.

Период иммобилизации

Выполняя ЛФК в период иммобилизации при переломах голеностопного сустава, обеспечивается нормальное кровообращение в пораженных участках, поддерживается тонус мышц, сохраняется функция здоровых отделов конечности. Упражнения также позволяют предотвратить развитие контрактур, остеопороза и атрофических изменений в мягких тканях. В этот период можно выполнять движения в положении лежа:

1. Во всех непораженных суставах: коленных и тазобедренных с обеих сторон, а также в голеностопе здоровой ноги.
2. В пальцах стопы больной конечности – сгибание, разгибание, разведение.
3. Поднимать и опускать поврежденную ногу.
4. Вращательные движения конечностями внутрь и наружу.
5. Отводить и приводить прямую конечность.
6. Поднимать пораженную конечность с вращением наружу и внутрь.
7. Напряжение мышц больной ноги в изометрическом режиме.

Большое значение отводится ходьбе с опорой на иммобилизированную конечность. Это проводится только после разрешения лечащего врача, постепенно увеличивая продолжительность – от нескольких минут до часа в сутки.

Нельзя предпринимать самостоятельные попытки стать на больную ногу без врачебных рекомендаций – это может нарушить сращение перелома.

Период после иммобилизации

Упражнения, которые можно выполнять после снятия гипсовой повязки, значительно расширяются в объеме. Они призваны восстановить функцию конечности, а также предупредить развитие плоскостопия, когда необходимо укрепить мышцы стопы. В дополнение к описанным ранее, в положении сидя проводят такие упражнения ЛФК:

1. Сгибание и разгибание стопы.
2. Покачивающие движения стопой для расслабления мышц.
3. Поставить стопы на носки, отводя пятки и наоборот.
4. Ходьба сидя, перекатывая стопу с пятки на носок.
5. Вращательные движения стопой.
6. Поставив ногу на палку, катать ее по центру, внешним и наружным краем стопы.
7. Потянуться вперед носком прямой ноги.
8. Опираясь на носок, проводить пружинящие движения пяткой.
9. Ухватить пальцами стопы небольшой предмет и удерживать несколько секунд.

Занятия проводятся осторожно, чтобы не провоцировать болевые ощущения. Гимнастика выполняется ежедневно по 2–3 раза.

Восстановительный период

Для того чтобы надежно укрепить мышцы и связки пораженного голеностопа, а также полностью восстановить его функцию, требуется продолжать занятия ЛФК в течение месяца после травмы. В этот период заканчивается сращение перелома, поэтому можно прикладывать бо́льшую силу к голеностопу и увеличить длительность гимнастики. Рекомендуют такие упражнения, выполняемые с опорой на гимнастическую стенку или спинку стула:

1. Перекатывание с носка на пятки и обратно.
2. Переносить веса тела с одной конечности на другую.
3. Приседать на всей стопе и носках.
4. Ходить на носках, пятках, внешней стороне стопы, приставными шагами.
5. Выпады вперед пораженной конечностью.
6. Стоя на ступеньке лестницы на носках, выполнять пружинящие движения, максимально опуская пятки.

Все элементы лечебной гимнастике при травмах голеностопного сустава должны выполняться в строгом соответствии с врачебными рекомендациями – только специалист укажет на необходимый объем движений, их частоту и длительность.

Как укрепить голеностопный сустав

При переломах локтевого сустава со смещением после обезболивания и репозиции накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев кисти.

Период иммобилизации в свою очередь подразделяется на этапы абсолютной и относительной иммобилизации конечности. Длительность периодов обусловливается методом лечения, характером и локализацией перелома.

В периоде абсолютной иммобилизации необходимо обеспечить улучшение местного и общего крово- и лимфообращения, профилактику мышечных атрофии и тугоподвижности локтевого сустава, улучшение общего состояния больного и стимулирование регенеративных процессов.

На фоне общетонизирующих упражнений применяют активные движения в суставах, свободных от иммобилизации (кисть, плечо), так как длительный покой может привести к стойким контрактурам, значительно осложняющим восстановление функции конечности. Активные движения в пальцах кисти способствуют сокращению мышц предплечья, профилактике их атрофии, улучшению местного крово- и лимфообращения. Для этого применяют разведение, сведение, сгибание пальцев во всех фалангах, противопоставление и т.д. Необходимо учитывать локализацию повреждения. Так, при переломах внутреннего надмыщелка не следует интенсивно сгибать пальцы в кулак, так как это связано с интенсивным сокращением мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, что может привести к смещению отломков.

Для профилактики мышечных атрофии поврежденной конечности включаются изометрические напряжения определенных мышечных групп. Так, например, при переломах головки лучевой кости особое внимание уделяют напряжению двуглавой мышцы, так как при данном виде перелома она подвергается наибольшей атрофии. При переломах локтевого отростка аналогичная картина наблюдается у трехглавой мышцы. При переломах мыщелка плечевой кости необходимо тренировать все мышечные группы и особенно двуглавую и трехглавую мышцы. Длительность изометрических напряжений в первые дни не должна превышать 3-4 с, доходя в дальнейшем до своей оптимальной величины 5-7 с.

В занятиях предусматривается обучение больных и полному расслаблению мышц, в основу которого положен метод прогрессивной релаксации. Прогрессивная релаксация позволяет добиться произвольного снижения или устранения мышечного напряжения.

В периоде относительной иммобилизации (конечность освобожда­ется от иммобилизации только на время занятий лечебной гимнастики) лечебная гимнастика направлена на постепенное восстановление функции движения в локтевом суставе.

Поскольку большую часть суток конечность остается иммобилизованной, в этом периоде продолжают использование методических приемов, рекомендуемых в периоде абсолютной иммобилизации.

В периоде относительной иммобилизации регенеративные процессы, и в частности образование костной мозоли, не завершены, а локтевой сустав повышенно реагирует на внешние воздействия, поэтому:

-все упражнения в локтевом суставе должны производиться из облегченных исходных положений;

-движения должны быть только активными;

-амплитуды движений должны быть в пределах, необходимых для легкого и безболезненного растяжения мышечных контрактур;

-ротационные движения применяются с 4-5-го дня периода, а при консервативно леченном переломе головки лучевой кости – не ранее 7-го дня периода;

-пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры должны быть исключены.

Выполнение движения в локтевом суставе можно облегчить укладкой конечности на гладкую горизонтальную плоскость либо использованием веса предплечья при фиксированном на опоре плече, когда кисть направлена вертикально вверх или, наоборот, свободно свисает вниз; погружением конечности в теплую водную среду.

Движения в локтевом суставе поврежденной конечности чередуются с упражнениями, выполняемыми кистью, а также в плечевом суставе здоровой конечности, и с дыхательными и общетонизирующими упражнениями. Между каждыми 2-3 упражнениями делают паузу для отдыха.

Упражнения в водной среде проводят в специальной ручной ванночке, тазу, ванне или в лечебном бассейне.

Продолжительность занятий в ванночке сначала 10—15 мин, а к концу периода 20-25 мин.

Характер применяемых упражнений зависит от вида и локализации повреждения, а также от примененного метода лечения. Так, при переломах локтевого отростка в специальных упражнениях этого периода основное внимание уделяют разгибанию предплечья, а при переломах венечного отростка — его сгибанию.

В связи с тем что частым осложнением после переломов локтевого сустава является пронационная контрактура, во всех случаях, кроме переломов головки и шейки лучевой кости, с 3-5-го дня назначают упражнения в супинации предплечья в амплитуде, не вызывающей болевых ощущений.

Многие упражнения в этом периоде выполняют с помощью здоровой руки (для облегчения). С этой целью можно использовать гимнастическую палку. Применяют всевозможные бытовые движения поврежденной конечностью (пользование стаканом, ложкой, ножом, вилкой при еде; расстегивание и застегивание пуговиц, завязывание шнурков и т.д.).

После полного снятия гипсовой повязки начинается постиммобилизационный период восстановительного лечения.

Основной задачей постиммобилизационного периода является полное восстановление функции травмированной конечности и тру­доспособности, т.е. профессиональная и бытовая реабилитация больного. Для занимающихся спортом ставится также задача спортивной реабилитации.

В этом периоде широкое применение находят гимнастические упражнения без предметов и с предметами (гимнастические палки, булавы, мячи разных размеров и др.), упражнения в лечебном бассейне, механотерапия, физио- и трудотерапия.

В методике восстановительного лечения этого периода выделяют ранний этап, охватывающий примерно 1—2 нед, и поздний.

Целесообразность подобного подразделения объясняется тем, что в первые дни после окончания иммобилизации ткани локтевого сустава повышенно реагируют на физические упражнения в новых условиях. Это выражается в повышении тонуса двуглавой мышцы плеча, отеке тканей в области сустава и появлении болей при движениях.

На раннем этапе постиммобилизационного периода сохраняются методические приемы, используемые в предыдущем периоде, но с большей амплитудой движений в локтевом суставе. Кроме того, большое место занимают упражнения на активное расслабление мускулатуры плеча и предплечья. Широко используют упражнения в теплой водной среде. К концу этапа (7-15-й день) при благоприятном развитии регенеративных процессов в области повреждения интенсивность мышечных напряжений и общая нагрузка значительно возрастают.

На позднем этапе периода в целях восстановления не только амплитуды движений, но и силы, а также выносливости и координации движений, помимо качательных и маховых упражнений, упражнений на растяжение, широко используют изометрические напряжения мышц и сложнокоординированные движения.

Нередким осложнением повреждений локтевого сустава становится оссификация. Возникновение и разрастание оссификата стимулируют неадекватные состоянию сустава раздражители (тепловые процедуры, массаж локтевого сустава, пассивные упражнения и отягощения).

Иногда возникновение оссификата обусловлено тяжестью повреждения, кровоизлиянием в полость сустава, сложностью оперативного вмешательства. Своевременное рентгенографическое исследование позволяет в случае возникновения оссификата изменить характер и направленность нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой.

Занятия в лечебном бассейне на этом этапе лечения максимально усложняются. Назначают упражнения, связанные с преодолением сопротивления водной среды, используют различные снаряды, увеличивающие сопротивление воды при движениях. Специальные приспособления (трапеции, кольца) позволяют выполнять висы в облегченных условиях.

Игры с мячом, вызывая положительные эмоции, способствуют улучшению различных функций поврежденной конечности (увеличению амплитуды движений в суставах, силы, развитию координации движений).

В более поздние сроки постиммобилизационного периода (не раньше 1,5-2 мес после травмы) при контрактуре в локтевом суставе назначают механотерапию на аппаратах маятникового типа.

На этом этапе лечения продолжительность занятий лечебной гимнастикой как в зале, так и в лечебном бассейне достигает 35-45 мин. Кроме того, больным рекомендуют выполнять уже усвоенные упражнения, направ­ленные на нормализацию отстающих функций конечности, в домашних условиях еще 2—3 раза в течение дня.

Как отмечено выше, при травмах локтевого сустава массаж противопоказан. Однако на позднем этапе постиммобилизационного периода при соответствующих показаниях (выраженные атрофии мышц плеча и предплечья, расстройство трофики, гипертонус мышц и др.) можно назначить массаж области плеча и предплечья с обходом локтевого сустава. На курс 10-15 процедур.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: DoctorHelp.ru
 

Опубликовано на сайте ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Please leave any comments there.

Содержание

Введение……………………………………………………………………..…. 3

1. Повреждение коленного сустава…………………………………………… 5

2. Основные методики лечения………………………………………………. 13

3. Упражнения для коленного сустава (комплекс №1)……………………… 15

4.Упражнения для коленного сустава (комплекс №2)……………………… 19

Заключение……………………………………………………………………… 22

Список использованной литературы…………………………………………. 24

Введение

Заболевания повреждения коленного сустава разнообразны, они часто встречаются в клинической практике. Могут возникнуть поражения сустава на основе травматических инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врожденных причин. Чаще всего приходится сталкиваться с травматическими поражениями коленного сустава, многообразными по локализации и степени повреждения. Симптомы вторичных, дегенеративных изменений могут маскировать клинические признаки породившего их поражения, создавая известные трудности в распознавании основного заболевания. Отграничить симптомы первичного поражения от вторичных симптомов, обусловленных наслаивающимися дегенеративными изменениями, иногда довольно трудно.

Коленный сустав представляет собой комплекс структур, объединенных функциональным единством. Многие признаки и симптомы повреждений коленного сустава являются общими для нескольких травматических повреждений. Несмотря на это, очень важен ранний точный диагноз, дающий возможность своевременно начать лечение. Немало суставов оказалось невосстановимо пораженными в результате ошибочного диагноза и, следовательно, необоснованного или несвоевременного лечения.

Чем раньше после повреждения колено будет исследовано, тем легче поставить правильный диагноз, так как в свежем случае повреждения больной точнее может указать место наибольшей болезненности. Патологическая подвижность тотчас после травмы может быть определена раньше, чем мышечный спазм фиксирует сустав. После исчезновения острых симптомов приходится возлагать надежду на анамнез, который часто бывает туманным. Первой задачей исследования поврежденного коленного сустава является выяснение механогенеза повреждения, т. е. характера и направления действовавшего насилия. Необходимы точные детали происшествия, а не догадки и умозаключения, что, например, у больного разрыв мениска только потому, что повреждение наступило во время игры в футбол.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение коленного сустава: 1) насильственное боковое выгибание коленного сустава вызывает повреждение боковой связки внутренней или наружной на стороне, противоположной форсированному давлению. Если насилие было значительным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю, ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хряща, перелом надколенника.

1. Повреждение коленного сустава

Боковое форсированное насилие. Разрыв внутренней боковой связки. Внутренняя боковая связка повреждается чаще других связок коленного сустава. Повреждение может произойти в любом месте связки: проксимально, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости под аддукторным бугорком; дистально, где связка прикрепляется к мыщелку большой берцовой кости, и на протяжении — над линией сустава (реже).

Чаще всего при форсированном боковом насилии внутренняя связка отрывается от внутреннего мыщелка бедренной кости в семь раз чаще, чем от мыщелка большой берцовой кости. Если разрыв происходит на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, или вблизи прикрепления ее к большой берцовой кости, то, вероятно, имеется одновременное повреждение внутреннего мениска. Иногда при отрыве верхнего конца внутренней боковой связки вместе с ней отрывается хорошо прощупываемый кусочек кости. При отрыве связки в области ее прикрепления, особенно нижнего, оторванный конец может завернуться внутрь коленного сустава и тогда выздоровление при консервативном лечении невозможно.

Тщательное и полное исследование должно быть проведено, возможно, раньше, лучше всего непосредственно после повреждения. Ранний диагноз важен не только потому, что в это время легче всего поставить правильный диагноз, но и вследствие того, что оторванная и ущемленная внутри сустава связка в первые дни после повреждения может быть легко из сустава извлечена, а разорванная на протяжении — с успехом сшита. Если больной с таким повреждением был уложен перед установлением точного диагноза в постель на несколько дней, то лучшие возможности для лечения упущены.

Различают полный разрыв внутренней боковой связки и неполный, частичный. При частичном разрыве, когда в повреждение вовлечен только глубокий слой связки, исследование обнаруживает умеренное патологическое отведение голени в коленном суставе; попытка насильственно увеличить патологическое отведение вызывает сильные боли и области повреждения. Болезненность при ощупывании распространяется на всю связку, но особенно резкой она бывает в зоне разрыва. Больной при неполном разрыве внутренней связки может иногда ходить, хотя и с осторожностью. Полный разрыв связки распознать нетрудно. Больной жалуется, что при попытке нагрузить ногу, колено прогибается внутрь. Сустав содержит умеренное количество жидкости (гемартроз) — кровь через разрыв наружного слоя просачивается, окрашивая подкожную клетчатку. Патогномоничным симптомом для полного разрыва является значительное патологическое наружное отклонение голени, обнаруживаемое при исследовании устойчивости сустава. В свежих случаях патологическая боковая подвижность бывает больше, чем в несвежих. Через некоторое время боковое раскачивание голени может уменьшиться вследствие рефлекторного мышечного напряжения, если разорвана только одна боковая внутренняя связка. Попытка произвести пассивное отведение в коленном суставе вызывает сильные боли с внутренней стороны сустава. Обширное боковое раскачивание голени в коленном суставе при свежем и несвежем повреждении указывает на двойной разрыв связок — внутренней боковой и передней крестообразной.

Разрыв передней крестообразной связки (и задней), а также мениска может произойти как при полном, так и при частичном разрыве внутренней боковой связки. Триада повреждения внутренней боковой связки, передней крестообразной и внутреннего мениска довольно обычна и требует внимательного исследования всякий раз, когда повреждена внутренняя боковая связка, а в несвежих случаях, когда поврежден внутренний мениск.

Разрыв наружной боковой связки. Связка прикреплена проксимально выше наружного мыщелка бедренной кости, над ямкой для сухожилия подколенной мышцы, дистально — к головке малой берцовой кости. Она находится в тесных отношениях с двуглавой мышцей бедра, сухожилие которой вместе с илиотибиальным трактом укрепляет ее. Повреждения наружной боковой связки менее обычны, чем внутренней; они возникают при форсированном приведении голени в коленном суставе или ударе, нанесенном в область колена изнутри. Разрыв связки может произойти в любом месте, но в области ее нижнего прикрепления он встречается чаще всего. Иногда вместо разрыва связки отрывается фрагмент головки малой берцовой кости, то место, где прикрепляется наружная связка. Диагноз может быть поставлен по появлению болей и болезненной чувствительности к давлению на одном из концов связки, при попытке произвести пассивное приведение голени и ощупывание. Боковая неустойчивость при нагрузке обнаруживается при полном разрыве связки, который довольно часто осложняется параличом общего малоберцового нерва.

Разрывы внутренней и наружной боковых связок, возникающие при соответствующем направлении удара в область коленного сустава, могут осложняться переломом мыщелков большой берцовой кости — наружного — при разрыве внутренней боковой связки и внутреннего — при повреждении наружной. Иногда перелом мыщелка наступает раньше, чем порвется боковая связка, тогда связка может остаться целой, т. е. не разорваться.

Разрыв внутреннего мениска. Чаще всего встречается типичное, продольное повреждение, при котором отрывается средняя часть мениска, а концы, передний и задний, остаются неповрежденными; называют его разрывом по типу «ручки лейки». Поперечные разрывы переднего или заднего рога также довольно часты. Поперечные разрывы в центре мениска, под внутренней боковой связкой, встречаются реже.

Часть мениска, оторванная при повреждении, может сместиться и занять в суставе неправильное положение, ущемившись между суставными поверхностями большой берцовой и бедренной костей. Ущемление блокирует сустав в вынужденном положении, согнутом. Отрыв и ущемление переднего рога внутреннего мениска блокируют коленный сустав так, что конечные 30° разгибания делаются невозможными, ущемление при разрыве по типу «ручки лейки» ограничивает последние 10—15° разгибания. Блокада сустава при ущемлении разорванного мениска не ограничивает сгибания коленного сустава. Оторванный задний рог очень редко блокирует коленный сустав.

Блокада сустава бывает обычно временной; разблокирование восстанавливает все движения в суставе. Разрывы переднего рога и по типу «ручки лейки» протекают нередко с рецидивирующими блокадами, возникающими при ротации голени, т. е. при том же механизме, при котором наступил разрыв. Иногда колено «выскакивает», по словам больного, без известной причины при ходьбе по ровной поверхности и даже в постели, во сне. Смещение оторванного заднего рога вызывает у больного иногда ощущение «подгибания» коленного сустава.

Разрыв мениска сопровождается выпотом в коленном суставе, который появляется через несколько часов после повреждения; он обусловлен сопутствующим повреждением синовиальной оболочки сустава. Последующие рецидивы атак блокады и «подгибания» также протекают с выпотом в суставе; чем чаще происходят блокады и «подгибания», тем меньше последующая транссудация в суставе. Может наступить такое состояние, когда после привычной блокады выпот уже не определяется.

При первичном повреждении мениска очень важно дифференцировать травматический синовит от травматического гемартроза, так как последний подразумевает наличие серьезного сопутствующего повреждения связок или кости. Разрыв мениска, как уже упоминалось, может сочетаться с повреждением внутренней боковой связки и передней крестообразной.

Разрыв связки, фиксирующей внутренний мениск (венечной связки) может произойти без повреждения самого мениска. Оторванный мениск при разгибании коленного сустава может ущемиться между суставными поверхностями и подвергнуться в ущемленном состоянии раздавливанию. Ненормальный контакт оторванного и смещенного мениска с суставными поверхностями обусловливает обычно появление хондропатии мыщелков бедра и большой берцовой кости.

Клинические симптомы разрыва фиксирующей связки такие же, как при повреждении тела мениска. При согнутом коленном суставе пассивное вращение голени по отношению к мыщелкам бедра заметно увеличено, передняя борозда колена над суставной щелью углублена; разгибание сустава иногда проталкивает оторванный мениск вперед, и он тогда легко прощупывается как небольшое выпячивание. Дистракция коленного сустава при разрыве венечной связки, фиксирующей мениск, вызывает боли, сжатие уменьшает их.

Неподвижный внутренний мениск. Он развивается в результате дегенеративных изменений в теле мениска и в фиксирующих его связках. Мениск, утративший подвижность, подвергается при крайних степенях движений в коленном суставе хроническому травмированию; в нем при резкой наружной ротации голени и при переразгибании появляются мелкие трещины. Заболевание присуще среднему возрасту; проявляется оно болями с внутренней стороны сустава, возникающими и усиливающимися при упражнениях. Болезненность локализуется изнутри, по середине суставной щели; в этом месте иногда определяется припухлость, симулирующая кисту, очень редко встречающуюся во внутреннем мениске. Иногда в суставе обнаруживается небольшой выпот. Полное разгибание сустава, наружная ротация и отведение голени в коленном суставе вызывают боли с внутренней стороны в области суставной щели.

Разрыв наружного мениска . В нормальных условиях наружный мениск подвижен; он совершает при сгибании и разгибании коленного сустава известный размах движений. Венечная связка его свободна и в противоположность внутреннему мениску задний рог не фиксирован. Вследствие этого наружный мениск скользит одновременно с движением в суставе кпереди и кзади по плоской суставной поверхности большой берцовой кости.

Разрыв наружного мениска возникает по тому же механизму, что и внутреннего, с той лишь разницей, что ротационное движение голени совершается в противоположном направлении, т. е. не кнаружи, а кнутри. У взрослых разрыв наружного мениска встречается редко, зато у детей старшего возраста и у подростков, у которых «внутренние повреждения» коленного сустава, вообще говоря, редки, наружный мениск разрывается относительно часто.

Механизм, вызывающий повреждение, установить довольно трудно, так как насилие бывает иногда настолько незначительным, что быстро забывается. Блокада сустава при разрыве наружного мениска наступает редко, а если и наступает, то не сопровождается выпотом в суставе. Коленный сустав в таких случаях бывает, согнут до прямого угла или больше этого, но больной обычно может разблокировать его сам. Он отмечает, что при сгибании сустава, особенно с одновременной внутренней ротацией голени, ощущается «щелкание» в суставе.

Неопределенная и малохарактерная симптоматология разрыва наружного мениска усложняется непостоянным и неопределенным болевым ощущением не над наружной, а над внутренней частью сустава. Поэтому важно помнить, что, несмотря на болевые ощущения над внутренней частью сустава, болезненность от надавливания и боли при движениях больной ощущает с наружной стороны коленного сустава, т. е. они соответствуют подлинному местонахождению повреждения. Сплошной наружный мениск (дисковидный мениск). Щелкание при движениях коленного сустава, которое пытаются обычно связать с повреждением, может наблюдаться при изменениях, не имеющих к нему никакого отношения. В частности, щелкание в коленном суставе наблюдается при сплошном (дисковидном) наружном мениске — редкой врожденной аномалии развития. Наружный мениск вместо серповидной формы дискообразен, утолщен и не фиксирован в заднем отделе. При сплошном наружном мениске головка малой берцовой кости расположена необычно высоко. Симптомы сплошного наружного мениска появляются в детском возрасте, между 6 и 14 годами, хотя они могут возникнуть впервые у взрослого. В последнем случае привлекает к нему внимание какое-нибудь случайное повреждение. Типичным признаком заболевания является слышимый и прощупываемый приглушенный шум удара, возникающий в момент сгибания и разгибания коленного сустава.

Издаваемый шум при движениях бывает громким, стойким, т. е. возникающим при каждом движении, и сопровождается сотрясением сустава.

Остеоартроз коленного сустава довольно обычен. В одних случаях он начинается в надколенно-бедренном отделе сустава, в других— в большеберцово-бедренном. Артрозу обычно предшествует хондромалация надколенника (при надколенно-бедренном остеоартрозе) или мыщелка бедра (при большеберцово-бедренном). В пожилом возрасте остеоартроз — двусторонний, у молодых он обычно поражает один из коленных суставов в результате преждевременного его износа. Причинами раннего большеберцово-бедренного остеоартроза могут быть внутрисуставные переломы, излеченные с неровной суставной поверхностью, околосуставные переломы, сросшиеся с нарушением оси ноги, разрывы мениска, даже если мениск был удален, воспалительные и другие заболевания

Иногда в процессе постарения сустава преобладают изменения мягких тканей, воспаляется синовиальная оболочка, затем утолщается и сморщивается. Разрастаются синовиальные ворсины, напоминающие виллозную пролиферацию при ревматоидном артрите, но другие суставы при этом не поражены и поэтому нет основания причислять такое заболевание коленного сустава к ревматоидному артриту.

Клиническая симптоматология зависит от фазы остеоартроза. В течение остеоартроза боли постепенно усиливаются, и нарастает ограничение подвижности. Очень часто наиболее интенсивные боли появляются при первом разгибании сустава, после сидения и снижаются после упражнений. Если синовиальная оболочка воспалена, то боли после упражнений могут усиливаться. Ущемления необычны для остеоартроза, но если гипертрофированная синовиальная оболочка образует ворсины, то последние, ущемляясь между суставными поверхностями, могут вызывать внезапные острые боли, подгибание коленного сустава и рефлекторную мышечную фиксацию (а не блокаду!) в положении небольшого сгибания сустава. Попытка выпрямить колено крайне болезненна, в суставе вскоре появляется умеренный выпот.

На ранних стадиях ощущается при движениях сустава нежная крепитация, свидетельствующая о поражении суставного покровного хряща. При разрушении суставного хряща нежная крепитация сменяется грубым трением эродированных суставных поверхностей.

2. Основные методики лечения:

· Активно-пассивные упражнения.

Цель — разрыв рефлекторной болевой цепи. Выполняя упражнения, пациент расслабляет мышцы разгруженной в подвесах конечности.
Показания – наличие болевого синдрома, наличие контрактуры сустава с выраженным мышечным компонентом.

Применяются подвесы для тазобедренных, коленных, плечевых суставов:
— болевой синдром на фоне коксартроза, пояснично-крестцового остеохондроза, сакроилеита;
— расслабление сгибателей и разгибателей, приводящей и отводящей мускулатуры тазобедренного сустава;
— болевой синдром при артрозах коленных суставов различной этиологии с целью расслабления мышечно-связочного аппарата вокруг коленного сустава;
— напряжение мышц воротниковой зоны при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника;
— плече-лопаточные периартриты.

· Корригирующие подвесы, блоки, укладки.

Используется: Частичное подвешивание, Корригирующий подвес Подвесы и блоки при контрактурах суставов.
Показания:
-сакроилеиты;
-синдром грушевидной мышцы;
-спондилолистезы поясничных позвонков;
-кифозы грудного, поясничного отделов позвоночника;
— контрактуры суставов.

· Разгрузка суставов вытяжением.

Показания:
— болезнь Пертеса (1-3 стадия) у детей;
— асептические некрозы головки бедра у взрослых.

· Выполнение активных упражнений в облегченном положении.

Показания:
— ослабленные мышцы на фоне парезов конечностей;
— длительная иммобилизация.

3. Упражнения для коленного сустава (комплекс № 1)

Каждое упражнение делать минимум 5 раз.

Сидя на столе

1. Сесть на столешницу стола. Сидеть прямо. Поболтать ногами с умеренной амплитудой движений. Это упражнение делать как можно чаще.

2. В том же положении. Поднять ногу и подержать ее 3 секунды параллельно полу. Стопа при этом под прямым углом к голени. Поменять ногу. При выполнении этого упражнения нужно почувствовать напряжение, а мышцах бедра и голени.

Лежа на полу в положении на спине

4. Ноги вытянуты. Согнуть колено, при этом стопу чуть приподнять над полом. Подержать так 5 секунд. Ноги поменять. Повторить 5 раз.[2]

5. «Малый велосипед». Согнуть обе ноги в коленях, стопы на полу. Правую ногу привести к животу коленом, затем выпрямить ее и медленно опустить на пол и вновь привести ко второй ноге. Стопа при этом всегда под прямым углом. Ноги менять.

6. «Большой велосипед». Крутить ногами, как при езде на велосипеде. Выполнять сначала медленной потом быстрее; медленнее — быстрее. Все время обращать внимание на напряжение в мышцах бедра.

7. Согнуть ногу в колене, обхватить бедро рукой и подтянуть к животу. Вытянуть колено (стопа под прямым углом, «натягивать» пятку). Почувствовать напряжение в мышцах. Подержать так 5-8 секунд. Опустить пяткой на пол, затем вытянуть ногу. Ноги менять одну за другой. Вторую ногу, которая на полу, стараться не сгибать.

Лежа на боку, с маленькой подушкой под щекой.

9. Положение то же (на правом боку), Левая нога согнута и коленом упирается в пол. Правая нога вытянута и отрывается от пола на 25-30 см.

10. и 11. Те же упражнения на левом боку.

Лежа на животе

12. Лежа на животе, сгибать попеременно ноги в коленях. Следить, чтобы таз не отрывался от пола.

13. В том же положении согнуть так же ногу в колене и подержать 5-Ю секунд. Менять ноги.

4. Упражнения для коленного сустава (комплекс № 2)

Каждое упражнение делать минимум 5 раз

1. Положение лежа на спине, ноги вытянуты, расслаблены. На счет «раз-два» нога сгибается в каленной суставе до максимума, стопа при этом скользит по подстилке. На счет «три» нога сгибается в тазобедренном суставе и руками прижимается к туловищу (спину от пола не отрывать). На счет «четыре-пять» удерживаем ногу. На счет «шесть» опускаем стопу на пол. На счет «семь-восемь» — выпрямляем ногу. То же самое движение повторяется другой ногой. Повторить 10-15 раз.

2. Положение лежа на спине, ноги согнуты. Согнутая нога отрывается от пола и с помощью рук прижимается к груди и удерживается в таком положении несколько секунд, затем опускается. Та же движение повторяется другой ногой. Повторить 10 раз.

3. Положение лежа на спине. Выпрямленная нога отрывается от пола на высоту 20-30 см и удерживается в таком положении несколько секунд, затем опускается. То же движение повторяется другой ногой. Повторить 20-30 раз.

4. Положение лежа на спине, ноги вытянут. Вытянуть руки вперед и постараться поднять голову и верхнюю часть туловища на высоту 20 си от пола, затем опустить. Повторить 10 раз.

5. Положение лежа не спине. Имитация езды на велосипеде. Ноги в течение всего упражнения приподняты над подстилкой. Повторить от 20 до 50 раз и более. (2-е, 3-е упражнения полезны и для тазобедренного сустава).

6. Положение лежа на животе. Поочередно сгибаем ноги в коленных суставах, стараясь достать пяткой ягодицу — Бедра от пола не отрывать. Можно выполнять с нагрузкой (на стопы одеваются мешочки с песком или специальные гантели). Повторить от 20 до 50 раз.

7. Положение сидя на полу. Ноги выпрямлены. Обхватываем руками стопы и максимально наклоняемся вперед, стараясь коснуться лбом ног. Коленные суставы при этом не сгибать. Задержаться в этом положении сколько возможно. Вернуться в исходное положение. Ноги встряхнуть. Повторить 3-5 раз.

8. Положение сидя на полу. Сгибаем ногу в коленном суставе, обхватываем столу обеими руками, отрываем ногу от пола и стараемся выпрямить, не разжимая рук. Удерживаем в таком положении сколько возможно. Возвращаемся в исходное положение. Повторяем то же самое другой ногой.

Заключение

Важную роль в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата играют физические упражнения — специально организованные с определённой целью и строго дозированные движения. Они являются одним из важных факторов, поддерживающих жизнедеятельность здорового человека и стимулирующих восстановительные и компенсаторные механизмы в организме у человека больного, так как через систему центральных регуляций вовлекаются все приспособительные процессы для обеспечения гомеостаза.

Регулярное выполнение физических упражнений создаёт доминантные очаги возбуждения в коре головного мозга, что по механизму отрицательной индукции приводит к подавлению очагов застойного возбуждения, т.е. ликвидирует «болевые пункты».

Систематическое применение в комплексном лечении больного физических упражнений ликвидирует отрицательное влияние гиподинамии на организм, оказывает разностороннее благоприятное воздействие.

Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах.

В выборе методики ЛФК необходимо учитывать ряд факторов. Характер и тяжесть травмы, стадию патологического процесса, физическое и психическое состояние больного, его физическую подготовку. Комплекс упражнений должен составляться строго индивидуально с учётом фазы процесса.

Лечебная физкультура является важным методом восстановления функции суставов при артрозе. Применение дозированных физических упражнений снижает боль, улучшает подвижность сустава, уменьшает мышечное напряжение, повышает тонус ослабленных мышц, усиливает питание тканей сустава, улучшает функциональные способности больного.

Лечебная физкультура обязательно должна проводиться с учётом характера поражения сустава, стадии патологического процесса, общего состояния больного. Желательно, проведение ЛФК под контролем опытного инструктора, или после консультации специалиста. Следует помнить, что в нашем организме вообще, и в опорно-двигательном аппарате, в частности, всё взаимосвязано. Если страдает один сустав, то это обязательно приведёт к изменениям, прежде всего в позвоночнике и в смежных суставах. Поэтому, назначая комплекс упражнений больному, необходимо учитывать эти изменения.

Список использованной литературы

1. Комплексная реабилитация спортсменов после травм опорно-двигательного аппарата, Башкиров В.Ф. – Москва: Физкультура и спорт, 2004 г., — 240 с.

2. В.Л. Карпмана – спортивная медицина, — Москва: Физкультура и спорт, 2000 г., — 304 с.

4. Попов С. Н., Иванова Н. Л. К 75-летию кафедры лечебной физической культуры, массажа и реабилитации РГУФК/ Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации № 3, 2003 г.

5. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. Учебник. – Москва: Медицина 1999 г., 304 с.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

1. Урогенитальный реактивный артрит. — М. : Бином, 2014. — 128 c.
2. Ветрилэ, С. Т. Краниовертебральная патология / С. Т. Ветрилэ, С. В. Колесов. — М. : Медицина, 2016. — 320 c.
3. Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я. А. Сигидин, Г. В. Лукина. — М. : Практическая медицина, 2009. — 304 c.