Основной признак коксартроза — чувство скованности или ощутимый дискомфорт в бедре. Он проявляется преимущественно утром в тазобедренном суставе, паху, области ягодицы. Болевой синдром усиливается, когда пациент выполняет физические упражнения и, напротив, ослабевает во время отдыха. Если вовремя не обратить на симптомы и причины внимание, коксартроз начнет прогрессировать. В пораженном суставе появляется очаг воспаления. Подвижность конечности резко ограничивается. Пациенту становится сложно сгибать ногу в тазобедренном суставе. Однако стоит отметить, что при полном отсутствии физических нагрузок эластичность мышц ослабевает, что впоследствии вызывает хромоту. Другие признаки остеартроза тазобедренного сустава:
Поражения хрящевой ткани тазобедренного сустава очень часто развиваются у пациентов с наследственной предрасположенностью. Другие возможные причины:
Примечательно, что болезнь может одновременно поражать оба сустава. При обнаружении у пациента хотя бы одного из проявлений коксартроза, следует как можно раньше обратиться за медицинской помощью. При остеоартрозе тазобедренного сустава лечение может назначить только врач. Специалист, который занимается коксартрозом — ревматолог.
Чтобы назначить правильное лечение, специалисту нужно выяснить выраженность воспалительного процесса в пораженном суставе. Для этого он собирает анамнез, анализирует жалобы пациента. Чтобы оценить болевые ощущения, врач выполняет манипуляции с суставом пациента, поочередно вращая, сгибая и разгибая конечность. Дополнительно он может назначить прохождение диагностических исследований, например, рентгенографии. Как правило, ее достаточно для того, чтобы обнаружить локализацию воспалительного процесса.
Чтобы избавиться от коксартроза, необходимо предпринять меры по воздействию не только на местный процесс в хрящевых тканях, но и на весь организм. Лечение остеоартроза тазобедренного сустава ни в коем случае не должно быть локальным. При этом базисная терапия направлена на предотвращение дегенеративного процесса в хрящевых тканях. Также пораженный сустав необходимо разгрузить. Для этого сводят до минимума длительные пешие прогулки, статическую нагрузку на ноги, поднятие тяжестей, использование лестницы. Совместно с пациентом врач разрабатывает оптимальный уровень нагрузки. После при необходимости следует уделить внимание снижению массы тела больного. Затем назначают прием препаратов, направленных на устранение болевого синдрома.
Профилактика после лечения
Основной способ избежать развития коксартроза — контроль нормальной массы тела. В рацион питания нужно добавить свежие фрукты, овощи, ягоды и зелень. Кроме того, профилактика после лечения остеоартроза тазобедренного сустава предусматривает выполнение определенных физических упражнений, направленных на укрепление мышц.
Народные методы могут помочь?
В некоторых случаях для снижения проявлений коксартроза используют средства нетрадиционной медицины. Однако их применение следует предварительно обсудить с врачом. Обследовав пациента, он объяснит, в каких случаях народные методы могут помочь, а в каких — нет. Одни из лучших специалистов-ревматологов работают в «Открытой клинике». Восстановиться после остеоартроза тазобедренного сустава, лечением которого занимаются опытные врачи, можно в стационаре при центре.
Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) — грозное заболевание, способное полностью лишить человека способности к движению, поэтому при его выявлении приступать к лечению стоит своевременно.
Согласно медицинской статистике, среди поражений опорно-двигательного аппарата коксартроз занимает третье место. К сожалению, пациенты, замечающие боль в бедре, редко обращаются к врачу, позволяя патологическому процессу развиваться и все глубже разрушать сустав.
Боль в суставе и скованность движений — основные признаки артроза
Заболевание носит хронический прогрессирующий характер и проявляется в виде разрушения хряща. Этот процесс приводит к снижению функциональных способностей сустава.
От остеоартроза тазобедренного сустава одинаково страдают и мужчины, и женщины. Отмечена особенность: у мужчин патология преобладает до возраста 50 лет, а у женщин — после 70. Кроме того, у женской половины населения поражение суставов чаще двустороннее.
Причины Уникальное анатомическое строение тазобедренного сустава позволяет совершать сложные по механизму действия: ходить, прыгать, танцевать, сидеть на корточках, выполнять круговые движения ноги и многие другие.
питание хряща происходит путем диффузии веществ из синовиальной жидкости, поэтому малейшие изменения ее состава сказываются на его состоянии.
На нормальное функционирование сустава оказывают влияние инфекционные заболевания (например, простуда), интоксикация (в частности, инфекционная), а также многие хронические заболевания.
Причин возникновения артроза тазобедренного сустава множество, специалисты выделяют основные:
дисплазия тазобедренного сустава;
варусная и вальгусная деформации;
травмы, в том числе вывихи;
длительно осуществляемые перегрузки — неконтролируемые занятия спортом, профессиональные вредности;
метаболические нарушения, включая ожирение;
хронические болезни: подагра, ревматоидный артрит, гемохроматоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, болезни печени и другие.
Раннее возникновение коксартроза (в 35–40 лет) говорит о наличии дисплазии. Она представляет собой врожденную патологию, при которой головка бедренной кости частично выходит из вертлужной впадины. Причина — неправильное положение плода при беременности либо ошибки ведения родов. Последствия дисплазии — деформации (варусные или вальгусные) в суставе.
Вальгусная и варусная деформации
Разрушение суставных поверхностей приводит к деформациям
В норме угол между шейкой и головкой бедренной кости составляет 125-130°, при его уменьшении до 105° наблюдается coxa vara (варусная деформация), при увеличении до 140–170° — coxa valga (вальгусная деформация). Coxa vara характеризуется раскачивающейся походкой и хромотой, а coxa valga обычно не вызывает функциональных расстройств и не требует специального лечения.
Классификация Артроз тазобедренного сустава подразделяют на:
Первичный — вызван врожденной дисплазией (составляет 20-25% артрозов).
Вторичный — возникает в течение жизни (на него приходится 75-80% артрозов).
Поражение сустава с одной стороны носит название одностороннего, а поражение обоих — двустороннего. Последний тип артроза возникает примерно в 20% случаев.
Патогенез Деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава возникает вследствие нарушения кровоснабжения, так как бедренная артерия является единственным сосудом, питающим и головку, и шейку бедренной кости.
Среди частых причин нарушения кровотока следует выделить перелом шейки бедра и тромбоз артерии. Нарушение питания неминуемо приводит к некрозу (отмиранию костной ткани). В какой-то степени недостаток питания может компенсироваться обильным кровоснабжением окружающих тканей, но с возрастом в них происходят необратимые изменения, приводящие к метаболическим нарушениям.
Механизм развития артроза обусловлен нарушением кровотока
Хрящ, который полностью покрывает головку бедренной кости и вертлужную впадину, имеет очень чувствительную структуру. Минимальное расстройство трофики вынуждает его клетки перестраиваться на экономный функциональный режим. Со временем такие изменения становятся причиной старения хряща и утраты его функции.
В результате хрящевая ткань теряет эластичность, его поверхность становится сухой, шероховатой и безжизненной. Местами происходит полное истирание, костные поверхности оголяются.
Симптомы Ведущий симптом артроза — это боль. В начале болезни она дает о себе знать только при ходьбе, затем возникает в покое.
Боль носит локальный характер. Иногда наблюдается иррадиация в ягодицу, пах и на переднюю поверхность бедра вплоть до колена. Болевые ощущения связаны с перерастяжением капсулы сустава, трением оголенных костных структур головки и раздражением болевых рецепторов.
Второй симптом — скованность движений. Тугоподвижность обусловлена потерей эластичности хряща и недостатком синовиальной жидкости.
Перед началом лечения необходимо тщательно провести диагностику.
Дальнейшее прогрессирование болезни может привести к подвывиху в суставе и, как следствие, укорочению конечности. При подобных грубых изменениях в полости сустава возникает хромота, при этом нога слегка разворачивается кнаружи. Признаком далеко зашедшего процесса служит атрофия мышц конечности: уменьшается обхват больной ноги.
Стадии Для I стадии характерна эпизодическая боль, которая обусловлена вынужденным перенапряжением мышц и возникает при выраженном или длительном напряжении (бег, долгая ходьба). Может иррадиировать (отдавать) в бедро, колено и исчезает после отдыха. Скованность по утрам обычно непродолжительная — 10-15 минут. Движения в суставе не ограничены, походка не изменена. На рентгенограммах признаков артроза не выявляется.
Остеоартроз тазобедренного сустава II степени сопровождается болью в покое. Она носит постоянный характер, беспокоя пациента даже ночью. Симптом скованности движений не позволяется полностью сгибать ногу: у пациента возникают проблемы с наклонами и выполнением обычных бытовых обязанностей (обуванием, подъемом предметов в пола, посадкой на невысокую поверхность и другими).
При длительной ходьбе возникает хромота, изредка сопровождаемая заклиниванием: артроз меняет походку пациента.
[1]
Иногда она становится очень специфической, врачи описывают ее как «утиную» походку. Подобные изменения говорят о двустороннем поражении суставов. Рентгенография позволяет диагностировать сужение суставной щели.
III стадия характеризуется постоянной болью, беспокоящей и днем, и ночью. Ходьба без трости становится невозможной. Конечность укорочена, мышцы атрофированы.
На IV стадии движения в суставе полностью отсутствуют.
Диагностика Начиная со II стадии видимые изменения настолько характерные, что любой грамотный доктор поставит диагноз уже при визуальном осмотре. Для получения дополнительной информации применяют:
пальпацию;
измерение высоты тазовых костей;
выполнение пассивных и активных движений в суставе.
Осмотр подкрепляется рентгенологическими данными. Метод выявляет сопутствующие остеоартрозу изменения: наличие жидкости в суставе, подвывихи, патологию связок и состояние вертлужной впадины, степень сужения суставной щели и остеофиты (краевые костные разрастания).
При запущенном артрозе тазобедренного пациента привычные движения совершаются через боль
Исчерпывающую информацию дает метод магнито-резонансной томографии (МРТ). Его нередко применяют перед операцией, чтобы определить объем необходимого вмешательства.
Лечение К сожалению, за помощью пациенты обращаются, имея уже запущенную стадию заболевания, и не представляя, как лечить остеоартроз тазобедренного сустава. В такой ситуации методом выбора является — эндопротезирование. Прогноз и полное восстановление функции будут зависеть от вовремя проведенной операции.
Часто при артрозе одного сустава второй испытывает повышенную нагрузку и быстрее изнашивается, превращая односторонний артроз в двусторонний.
Лечение остеоартроза тазобедренного сустава мало отличается от лечения патологии другой локализации и включает в себя:
консервативную терапию;
физиотерапевтические процедуры.
лечебную гимнастику.
Консервативная терапия
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).
Медикаментозное лечение направлено на снятие боли и воспаления. По данным исследований, на первом месте стоят препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, оказывающих симптоматическое действие.
При недостаточном обезболивающем эффекте таблетированных или инъекционных форм добавляют мази, гели и свечи. Среди мазей и гелей особого внимания заслуживают «Диклак», «Вольтарен», «Долгит», «Фастум-гель». Любое средство для лечения артроза следует применять только по назначению врача.
Артроз тазобедренного сустава на ранних стадия проявляет себя при движении
Если болевые ощущения очень интенсивные и не поддаются традиционному лечению, то используются гормональные средства, в частности, глюкокортикоидные гормоны. Также они показаны в том случае, если остеоартроз сопровождается воспалением синовиальной оболочки, выстилающей сустав изнутри, либо скоплением воспалительной жидкости в нем. В таком случае целесообразно внутрисуставное введение препаратов.
Второе показание для применения глюкокортикоидов — периартикулярные блокады, представляющие собой инъекции в сумку сустава и околосуставные мышцы. Снятие воспаления с окружающих сустав тканей значительно уменьшает боль и увеличивает объем движений в суставе.
В амбулаторных условиях альтернативой периартикулярной блокаде может служить комбинированный препарат «Амбене» (дексаметазон в сочетании с фенилбутазоном). Специалисты назначают его внутримышечно по одной инъекции через день. Обычно для уменьшения боли и воспаления достаточно трех инъекций.
Лечебная физкультура показана на этапе реабилитации после окончания лечения артроза
Хорошее влияние оказывает внутрисуставное введение препаратов, напоминающих по составу синовиальную жидкость. Эти средства облегчают скольжение головки бедренной кости в вертлужной впадине при движении. К таким препаратам относятся «Гиалган», «Нолтрекс». Эффект от их приема длится около года.
Оперативное лечение
Эндопротезирование показано пациентам, страдающим от артроза II стадии болезни и выше. Процесс реабилитации складывается из тех же этапов, что и любой другой процесс восстановления после операций на суставах:
лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц и восстановление полного объема движений в суставе;
физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, массаж, плавание и грязелечение.
контроль за весом и индексом массы тела при помощи коррекции рациона (диеты).
Послеоперационный прогноз благоприятный. Трудности на этапе реабилитации вызывает VI стадия артроза, характеризующаяся атрофией мышц. Восстановление на этом этапе занимает больше времени.
Своевременное обращение за помощью к специалисту поможет избежать вероятных осложнений остеоартроза тазобедренного сустава и значительно облегчить реабилитацию.
С заболеваниями суставов сталкиваются многие. И не всегда это пожилые люди – сейчас к врачам с подобными проблемами все чаще обращается молодежь. Не последнее место по частоте занимает артроз правого тазобедренного сустава.
Это заболевание появляется по разным причинам. Возрастные изменения – один из многих пунктов в этом списке. Какими симптомами характеризуется болезнь? Как ее вылечить?
Причины и общая информация
Артроз правого тазобедренного сустава по МКБ-10 имеет код М16 и по-другому называется коксартрозом. Чаще всего он появляется у пациентов возрастом от 40 лет.
Если вовремя начать лечение, можно обойтись консервативными методами. Промедление же грозит развитием осложнений.
Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава бывает первичным и вторичным. В первом случае он появляется по неизученным причинам, а во втором является следствием некоторых заболеваний:
болезнь Пертеса,
дисплазия,
врожденный вывих бедра,
некроз головки бедренной кости,
травма,
воспалительный процесс.
Коксартроз правого тазобедренного сустава развивается по нескольким причинам:
Внутри соединения нарушается процесс циркуляции крови.
Усиливается физическая нагрузка.
В хрящевой ткани происходят нарушения на биохимическом уровне.
Произошел сбой в работе гормональной системы.
Инфекции и воспалительные процессы.
Недостаточное развитие мышечной ткани.
Недостаточная двигательная активность.
Наследственность.
Симптоматика коксартроза справа
Артроз правого тазобедренного сустава имеет свои особенные симптомы и лечение. Они бывают общими и отличными для каждой степени заболевания.
К общим симптомам относятся:
болевые ощущения в области таза;
боль в области бедра и в колене после физической нагрузки и даже без нее;
ощущение скованности;
укорачивание ноги;
слабость и дистрофия мышц бедра.
На начальной стадии артроза, равно как и артрита, все эти симптомы выражаются слабо. Поэтому легкое недомогание человек может списать на обычную усталость.
Многие думают, что боль пройдет сама по себе. Но это неправильно. Процесс разрушения продолжается, боль становится сильнее, мышцы бедра атрофируются, приводя к появлению хромоты.
Симптомы могут меняться в зависимости от степени заболевания:
Заболевание 1 степени характеризуется болевыми ощущениями, которые появляются преимущественно после продолжительной нагрузки, например, длительной прогулки. Боль, которая появляется в области таза, может отдавать в колено. При остеоартрозе правого тазобедренного сустава 1 степени мышцы еще не разрушаются. Головка бедренной кости остается без изменений, и больной пока еще не испытывает дискомфорта при ходьбе.
Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава 2 степени – состояние, при котором боль становится сильнее. Она иррадиирует в бедро и пах. Очень часто болевые ощущения появляются даже при отсутствии движения. Сустав больше не может выполнять свои функции, ухудшается состояние мышц, головка бедренной кости меняет свою форму, (округлые образования в суставе, наполненные жидкостью).
При коксартрозе (остеоартрозе) правого тазобедренного сустава 3 степени боль становится резкой. Она не прекращается ни на минуту. Человеку сложно ходить, поэтому он часто пользуется тростью. К этой стадии заболевания мышцы сильно атрофируются, укорачивается нога, расширяется шейка кости бедра.
Коксартроз правого тазобедренного сустава 4 степени – такой диагноз официально не пишется в истории болезни. Существует 4 рентгенологическая стадия. Основной ее признак – отсутствие возможности передвигаться.
Как вылечить заболевание и реально ли это?
При артрозе правого тазобедренного сустава лечение должно быть комплексным. В него входят:
,
мануальная терапия,
,
,
хирургическое вмешательство,
средства народной медицины.
Лечение преследует несколько целей:
Избавить пациента от боли.
Привести в норму количество суставной жидкости.
Восполнить дефицит питательных веществ для хрящевой ткани.
Нормализовать процесс циркуляции крови.
Укрепить мышцы.
Вернуть бедру подвижность и защитить бедренную кость от деформации.
Лечение лекарственными препаратами применяется при деформирующем артрозе любой степени. Это самый простой способ облегчить течение болезни. Врачи могут назначить прием нескольких групп лекарственных средств:
анальгетики,
противовоспалительные препараты,
гормоны,
миорелаксанты,
препараты, улучшающие кровообращение в пораженной области.
Внимание! Любые медикаменты должен назначать врач. Самолечение может быть опасным для здоровья.
Мануальная терапия тоже является частью комплекса лечения артроза. Чаще всего назначаются .
Иногда врачи предлагают пройти физиотерапевтические процедуры. Однако они не всегда дают нужный результат.
Это объясняется тем, что пораженная область находится слишком глубоко, под большим слоем мягких тканей. Из физиотерапевтических процедур при артрозе можно пройти:
магнитотерапию,
лазеротерапию,
ударно-волновую терапию,
электрофорез,
УВЧ.
Некоторые пациенты в качестве лечения выбирают нетрадиционную медицину. Это может быть использование пиявок, фитотерапия и апитерапия.
Как и во всех остальных случаях, перед началом лечения следует обсудить его с врачом. Средства народной медицины тоже имеют массу противопоказаний и побочных эффектов.
Народные рецепты в большинстве случаев нацелены на избавление от боли. Они представлены в виде компрессов, мазей и примочек. При лечении артроза можно попробовать несколько рецептов:
Залить только что закипевшей водой листья борщевика. После достать их и сложить в марлю. Дать немного остыть и приложить к больному месту.
Можно сделать компресс из белой и голубой глины. Как ее разводить, можно прочитать в инструкции.
Справиться с болью помогают ванны с экстрактом корней живокости. Для приготовления этого лечебного состава необходимо 200 г измельченного корня залить 10 л кипятка. Настоять и использовать при принятии ванны.
Артроз – серьезное заболевание. Если не начать лечение вовремя, есть риск полностью потерять возможность передвигаться. Симптомы и лечение заболевания зависят от степени его развития.
Отказ от ответственности
Информация в статьях предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна использоваться для самодиагностики проблем со здоровьем или в лечебных целях. Эта статья не является заменой для медицинской консультации у врача (невролог, терапевт). Пожалуйста, обратитесь сначала к врачу, чтобы точно знать причину вашей проблемы со здоровьем.
Я буду Вам очень признательна, если Вы нажмете на одну из кнопочек
Остеоартроз — одна из наиболее часто встречающихся дегенеративных болезней суставов. Под воздействием этой патологии разрушаются хрящевые пластинки. Сустав, в свою очередь, обрастает костной тканью и деформируется. Болезнь поражает разные части опорно-двигательного аппарата. Остеоартроз тазобедренного сустава в медицинской практике называется коксартрозом.
Археологами установлено, что этой патологией люди страдают уже на протяжении нескольких тысяч лет. Примечательно, что среди всех проявлений остеартроза поражения тазобедренного сустава встречаются чаще всего. На их долю приходится почти 50% всех случаев. Один из основных признаков патологии — дегенеративно-дистрофический характер разрушения:
Как только на хрящах появляются трещины, кости начинают соприкасаться друг с другом.
Впоследствии на них возникают твердые наросты — остеофиты.
При ходьбе они вызывают болезненные ощущения.
Чаще всего коксартрзом страдают люди в возрасте старше 40 лет. Вероятность возникновения остеоартроза тазобедренного сустава у пациентов категории «60+» составляет 97%.
Симптомы и причины
Основной признак коксартроза — чувство скованности или ощутимый дискомфорт в бедре. Он проявляется преимущественно утром в тазобедренном суставе, паху, области ягодицы. Болевой синдром усиливается, когда пациент выполняет физические упражнения и, напротив, ослабевает во время отдыха. Если вовремя не обратить на симптомы и причины внимание, коксартроз начнет прогрессировать. В пораженном суставе появляется очаг воспаления. Подвижность конечности резко ограничивается. Пациенту становится сложно сгибать ногу в тазобедренном суставе. Однако стоит отметить, что при полном отсутствии физических нагрузок эластичность мышц ослабевает, что впоследствии вызывает хромоту. Другие признаки остеартроза тазобедренного сустава:
характерный щелкающий звук во время ходьбы;
отечность в тазобедренном суставе;
чувство скованности после длительного пребывания в положении сидя;
изменение формы сустава (происходит из-за деформации его поверхностей);
появление «утиной» походки;
формирование определенного положения бедра.
Что вызывает коксартроз
Поражения хрящевой ткани тазобедренного сустава очень часто развиваются у пациентов с наследственной предрасположенностью. Другие возможные причины:
пожилой возраст;
снижение эластичности и прочности сустава;
повреждение тазобедренного сустава;
лишний вес;
гормональные сбои в организме;
нарушенный обмен веществ;
артрит;
врожденные дефекты хрящевой ткани сустава;
чрезмерная физическая активность;
несогласованность работы мышц бедра и голени.
Примечательно, что болезнь может одновременно поражать оба сустава. При обнаружении у пациента хотя бы одного из проявлений коксартроза, следует как можно раньше обратиться за медицинской помощью. При остеоартрозе тазобедренного сустава лечение может назначить только врач. Специалист, который занимается коксартрозом — ревматолог.
Диагностика
Чтобы назначить правильное лечение, специалисту нужно выяснить выраженность воспалительного процесса в пораженном суставе. Для этого он собирает анамнез, анализирует жалобы пациента. Чтобы оценить болевые ощущения, врач выполняет манипуляции с суставом пациента, поочередно вращая, сгибая и разгибая конечность. Дополнительно он может назначить прохождение диагностических исследований, например, рентгенографии. Как правило, ее достаточно для того, чтобы обнаружить локализацию воспалительного процесса.
Лечение остеоартроза тазобедренного сустава
Чтобы избавиться от коксартроза, необходимо предпринять меры по воздействию не только на местный процесс в хрящевых тканях, но и на весь организм. Лечение остеоартроза тазобедренного сустава ни в коем случае не должно быть локальным. При этом базисная терапия направлена на предотвращение дегенеративного процесса в хрящевых тканях. Также пораженный сустав необходимо разгрузить. Для этого сводят до минимума длительные пешие прогулки, статическую нагрузку на ноги, поднятие тяжестей, использование лестницы. Совместно с пациентом врач разрабатывает оптимальный уровень нагрузки. После при необходимости следует уделить внимание снижению массы тела больного. Затем назначают прием препаратов, направленных на устранение болевого синдрома.
Профилактика после лечения
Основной способ избежать развития коксартроза — контроль нормальной массы тела. В рацион питания нужно добавить свежие фрукты, овощи, ягоды и зелень. Кроме того, профилактика после лечения остеоартроза тазобедренного сустава предусматривает выполнение определенных физических упражнений, направленных на укрепление мышц.
Народные методы могут помочь?
В некоторых случаях для снижения проявлений коксартроза используют средства нетрадиционной медицины. Однако их применение следует предварительно обсудить с врачом. Обследовав пациента, он объяснит, в каких случаях народные методы могут помочь, а в каких — нет. Одни из лучших специалистов-ревматологов работают в «Открытой клинике». Восстановиться после остеоартроза тазобедренного сустава, лечением которого занимаются опытные врачи, можно в стационаре при центре.
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).
Источники:
Остеоартроз правого тазобедренного сустава 2 степени
Оценка
5 проголосовавших:
1
Позвольте представиться на нашем портале. Я Алексей Вдовин. Я уже более 8 лет работаю травматологом. В настоящее время являюсь профессионалом в своей области, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
