1. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбычеловека. М., 1998.-271 с.
2. Дегтяренко A.M. Механизмы супрасегментарной коррекции работыгенераторов цикличных моторных реакций. Нейрофизиология, 1992, 24, № 6, С. 736-755.
4. Леонова Н.М. Деформирующий артроз коленного сустава у лиц пожилогои старческого возраста Дисс. докт. мед. наук. — М., 1994. — 244 с.
5. Лисицин М.П., Андреева Т.М. Проприоцептивная функциякрестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001, № 3. — С. 69-74.
6. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., 1973 — С. 43-63.
7. Маркс В.О. Исследование ортопедического больного. Минск, 1956. —564 с.
8. Миронова З.С., Мартене А.С., Инагамжанов Т.И. Ошибки и осложнния вдиагностике и лечении больных со внутрисуставвными повреждениями и заболеваниями коленного сустава.-Ташкент: Медицина, 1977.- 100 с.
9. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связокколенного сустава. М., 1999. — 189 с.
10. Павлова В.Н. Некоторые морфофункциональные аспекты современнойартрологии // Арх. Анатомии, гистологии и эмбриологии. —1989., №7. -С. 5-11
11. Плоткин Г.Л., Гюнтер В.Э., Сабаев С.С. Проблемы применепнияметаллических имплантов в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. 2002, № 1. 66-68 с.
12. Руцкий А.В.; Михайлов А.Н. Рентгено-диагностический атлас I том.
13. Минск «Вышэйшая школа» 1987. С. 202-217.
14. Славуцкий Я. Л., Бороздина А. Л. Комплексное количественноеисследование электрической активности мышц и элементов кинематики и динамики ходьбы // ортопедия, травматология и протезирование. -1969, -№9, С. 32-37.
16. Цыкунов М.Б., Голубев В.Г., Ерёмушкин М.А., Римашевский Д.В.
17. Лечебная физкультура при тотальном эндопротезироапнии коленного сустава. // ЛФК и массаж 2003, №6 (9). — С.34-37.
18. Abbott L. С., Saunders J. В., Bost F. С. and Anderson С. E. Injuries to theligaments of the knee joint. // J. Bone and Joint Surg. 1944, July, 26:503521,.
19. Akima H., Kano Y., Enomoto Y., Ishizu M., Okada M., Oishi Y., Katsuta S.,
20. Kuno S. Muscle function in 164 men and women aged 20-84 yr. // Med-Sci-Sports-Exerc. 2001 Feb; 33 (2): 220-6.
21. Anchuela J., Gomez-Pellico L., Ferrer-Bianco M., Slocker M., Rodriguez R.
22. Muscular function and bone mass after knee arthroplasty. // Int-Orthop. 2001; 25 (4): 253-6.
23. Andriacchi T.P. and Birac D. Functional testing in the anterior cruciateligament-deficient knee. // Clin. Orthop., 1993, 288:40-47.
24. Andriacchi T.P. Dynamics of pathological motion: applied to the anteriorcruciate deficient knee. // J. Biomech., 1990, 23 (Supplement I): 99-105.
25. Barrack R.L., Lund P.J., Munn B.G., Wink C. and Happel L. Evidence ofreinnervation of free patellar tendon autograft used for anterior cruciate ligament reconstruction. // Am. J. Sports Med., 1997, 25:196-202.
26. Barrett D.S., Cobb A.G. and Bentley G. Joint proprioception in normal,osteoarthritic and replaced knees. // J. Bone and Joint Surg., 1991, 73-B (I): 53-56.
27. Beard D.J., Kyberd P.J., O’Connor J.J., Fergusson C.M. and Dodd C.A.F.
28. Reflex hamstring contraction latency in anterior cruciate ligament deficiency. // J. Orthop. Res., 1994, 12: 219-228.
29. Berchuck, M., Andriacchi T.P., Bach B.R. and Reider B. Gait adaptations bypatients who have a deficient anterior cruciate ligament. // J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: 871-877.
30. Beynnon B.D., Johnson R.J., Fleming B.C., Peura G.D., Renstrom P.A.,
31. Nichols C.E. and Pope M.H. The effect of functional knee bracing on the anterior cruciate ligament in the weightbearing and nonweightbearing knee. // Am. J. Sports Med., 1997, 25: 353-359.
32. Birac D., Andriacchi T.P., Bach B.R. Time related changes following ACLrupture. //Tram. Orthop. Res. Soc. 1991, 16:231.
33. Bohannon R.W. Measuring knee extensor muscle strength. Am-J-Phys-Med
34. Rehabil. 2001 Jan; 80 (1): 13-8.
35. Borsa P., Lephart S.M., Irrgang J.J., Safran M.R., Fu F.H.: The effect of jointposition and direction of join motion on proprioceptive sensibility in anterior cruciate ligament-deficient athletes. // Am. J. Sports Med., 1997, 25:336-340.
36. Brandt K.D., Heilman D.K., Slemenda C., Katz B.P., Mazzuca S., Braunstein
37. E.M., Byrd D. A comparison of lower extremity muscle strength, obesity, and depression scores in elderly subjects with knee pain with and without radiographic evidence of knee osteoarthritis. //J-Rheumatol., 2000 Aug; 27(8): 1937-46.
38. Buckwalter, J. A., and Lohmander, S.: Current concepts review. Operativetreatment of osteoarthrosis. Current practice and future development. J. Bone and Joint Surg., 1994, 76-A: 1405-1418,
39. Bullock-Saxton J.E., Wong W.J, Hogan N. The influence of age on weightbearing joint reposition sense of the knee. // Exp-Brain-Res., 2001 Feb; 136 (3): 400-6.
40. Cloutier J.-M., Sabouret P., Deghrar A. Total knee arthroplasty with retentionof both cruciate ligaments. // The J. of Bone and Joint Surg. Am. 1999, Vol. 81-ANO. 5.
41. Dawson, J.; Fitzpatrick, R.; Murray, D. and Carr, A.: Questionnaire on theperception of the patients about total knee replacement. J. Bone Joint Surg Br. 1998; 80-B: 63-9.
42. Deyle G.D., Henderson N.E., Matekel R.L., Ryder M.G., Garber M.B., Allison
43. S.C. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. // Ann-Intern-Med. 2000 Feb 1; 132(3): 173-81.
44. Dieppe P., Basler H.-D., Chard J., Croft P., Dixon J., Hurley M., Lohmander
45. S., Raspe H. Knee replacement surgery for osteoarthritis: effectiveness, practice variations, indications and possible determinants of utilization // Rheumatology 1999: 38: 73-83.
46. Dieppe, P.: Osteoarthritis: management. In Rheumatology, pp. 8.1-8.8. Editedby J. H. Klippel and P. A. Dieppe. London, Mosby, 1994.
47. Dyhre-Poulsen P., Krogsgaard M.R. Muscular reflexes elicited by electricalstimulation of the anterior cruciate ligament in humans. // J-Appl-Physiol. 2000 Dec; 89 (6): 2191-5.
48. Elmqvist L.G., Lorentzon R., Johansson C.; Langstrom M., Fagerlund M. and
49. Fugl-Meyer A.R. Knee extensor muscle function before and after reconstruction of anterior cruciate ligament tear. // Scandinavian J. Rehab. Med., 1989,21:131-139.
50. Emodi G.J., Callaghan J.J., Pedersen D.R., Brown T.D. Posterior cruciateligament function following total knee arthroplasty: the effect of joint line elevation.//Iowa-Orthop-J. 1999; 19: 82-92.
51. Engh G.A., Ammeen D. Results of total knee arthroplasty with medialepicondylar osteotomy to correct varus deformity. // Clin-Orthop. 1999 Oct (367): 141-8.
52. Finch E., Walsh M., Thomas S.G., Woodhouse L.J. Functional abilityperceived by individuals following total knee arthroplasty compared to age-matched individuals without knee disability. // J-Orthop-Sports-Phys-Ther. 1998 Apr; 27 (4): 255-63.
53. Fortin P.R., Clarke A.E., Joseph L., Liang M.H., Tanzer M., Ferland D.,
54. Phillips C,. Partridge A.J. Outcomes of total hip and knee replacement. Preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery. // Arthritis & Rheumatism Vol. 42, No. 8 August 1999, pp 17221728.
55. Fransen M., Crosbie J., Edmonds J. Physical therapy is effective for patientswith osteoarthritis of the knee: a randomized controlled clinical trial. // J-Rheumatol., 2001 Jan, 28(1): 156-64.
56. Freeman M.A., and Wyke В.: The innervation of the knee joint. An anatomicaland histological study in the cat. J. Anat., 1967, 101: 505-532.
57. Freter S.H., Fruchter N. Relationship between timed ‘up and go’ and gait timein an elderly orthopaedic rehabilitation population. // Clin-Rehabil. 2000 Feb; 14(1): 96-101.
59. Friden Т., Roberts D., Zatterstrom R., Lindstrand A., Moritz U.:
60. Proprioception in the nearly extended knee. Measurements of position and movement in healthy individuals and in symptomatic anterior cruciate ligament injured patients. // Knee Surg., Sports Traumat., Arthrosc., 1996, 4:217-224.
61. Fuchs S., Thorwesten L., Niewerth S. Proprioceptive function in knees withand without total knee arthroplasty. Am-J-Phys-Med-Rehabil. 1999 Jan-Feb; 78(1): 39-45.
62. Gardner E.: Reflex muscular responses to stimulation of articular nerves in cat.
63. Am. J. Physiol., 1950, 161:133-141.
64. Gerber C., Hoppeler H., Claassen H., Robotti G., Zehnder R. and Jakob R.P.
65. The lower-extremity musculature in chronic symptomatic instability of the anterior cruciate ligament. // J. Bone and Joint Surg., 1985, 67-A: 10341043, Sept.
66. Gibson S.I. and Polak J.M.: Neurochemistry of the spinal cord. In1.munocytochemistry. Modern Methods and Applications, edited by J. M. Polak and S. VanNorden. Bristol, Wright, 1986, Ed. 2, pp. 360-389.
67. Good L., Beynnon B.D., Gottlieb D.J., Renstrom P.A. and Johnson R.J. Jointposition sense is not changed after ACL disruption. // Trans. Orthop. Res. Soc., 1995, 20:95.
68. Gruber G., Schlechta C., Sturz H. Ten-year follow-up of a binocular unlinkedknee endoprosthesis with particular reference to mid-term results. // Arch Orthop Trauma Surg, 1998, 117: 316-323.
69. Gruber J., Wolter D. and Lierse W. Der vordere Kreuzbandreflex (LCA
70. Reflex). Unfallchirurgie, 1986, 89:551-554.
71. Handel M. Veranderungen der Muskelkraft nach Implantation von
72. Kniegelenksendoprothesen. Changes in muscle strength after implantation of knee joint endoprostheses. // Z-Orthop-Ihre-Grenzgeb. 2000 Nov-Dec; 138 (6): 6-8.
73. Hanesch U., Heppelmann B. and Schmidt R.F. Substance P- and calcitoningene-related peptide immunoreactivity in primary afferent neurons of the cat’s knee joint. //Neuroscience, 1991, 45:185-193.
74. Hawker G., Wright J., Coyte P. Health Related quality of life after kneereplacement. // The Journal of bone and joint surgery, 1998, vol. 80-A, №. 2 February.
75. Hofmann A.A., Tkach Т.К., Evanich C.J, Camargo M.P. Posterior stabilizationin total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert. // J-Arthroplasty. 2000 Aug; 15 (5): 576-83.
76. Hole C.D., Smit G.H., Hammond J., Kumar A., Saxton J., Cochrane T.
77. Dynamic control and conventional strength ratios of the quadriceps and hamstrings in subjects with anterior cruciate ligament deficiency. // Ergonomics. 2000 Oct; 43 (10): 1603-9.
78. Hughes V. A., Frontera W.R., Wood M., Evans W.J., Dallal G.E., Roubenoff
79. R., Fiatarone-Singh M.A. Longitudinal muscle strength changes in older adults: influence of muscle mass, physical activity, and health.// J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci. 2001 May; 56 (5): В 209-17
80. Hurley M.V. Quadriceps weakness in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol.:1998;10:246-50.
81. Hurley M.V., Scott D.L., Rees, J. and Newham D.J. Sensorimotor changes andfunctional performance in patient with knee osteoarthritis. // Ann. Rheum Dis. 1997; 56:641-8.
82. Insall J.N., Dorr L.D., Scott R.D. and Scott W.N. Rationale of the knee Societyclinical rating system. Clin. Orthop. 1989, 248; 13-14.
83. Ishii-Y; Terajima-K; Koga-Y; Takahashi-HE; Bechtold-JE; Gustilo-RB Gaitanalysis after total knee arthroplasty. Comparison of posterior cruciate retention and substitution. //J-Orthop-Sci. 1998; 3 (6): 310-7.
84. Kariya Y., Itoh M., Nakamura Т., Yagi K. and Kurosawa, H. Magneticresonance imaging and spectroscopy of thigh muscles in cruciate ligament insufficiency. //Acta Orthop. Scandinavica, 1989, 60: 322-325.
85. Kennedy J.C., Alexander I.J. and Haves K.C.: Nerve supply of the human kneeand its functional importance. // Am. J. Sports Med., 1982, 10: 329-335.
86. Kim Y.H., Cho S.H., Kim J.S. Total knee arthroplasty in bony ankylosis ingross flexion. //J-Bone-Joint-Surg-Br. 1999 Mar; 81 (2): 296-300.
87. Koralewicz L.M.; Engh G.A. Comparison of proprioception in arthritic andage-matched normal knees. // J-Bone-Joint-Surg-Am. 2000 Nov; 82-A (11): 1582-8
88. Kumar N., Smart D., Mason S., McKnight A.T., Rowbotham D.J., Lambert
89. D.G. Neither nociceptin nor its receptor are present in human synovial fluid or tissue. //Br-J-Anaesth. 1999 Sep; 83 (3): 470-1.
90. Laskin R.S., van-Steijn M. Total knee replacement for patients withpatellofemoral arthritis. // Clin-Orthop. 1999 Oct (367): 89-95.
91. Lee H.R. Geometric Total Knee replacement. // Clinical Orthopaedics and
92. Related Research 2000, № 380, November, pp. 4-8.
93. Lequesne M.G. Total Knee replacement // Clinical Orthopaedics and Related
94. Research 1997, № 14,. pp. 7-18.
95. Lethbridge-Cejku M. and Hochberg M.C. Factors associated with functionalimpairment in symptomatic knee osteoarthritis Rheumarology 2000; 39;490-496
96. Lewek M., Stevens J., Snyder-Mackler L. The use of electrical stimulation toincrease quadriceps femoris muscle force in an elderly patient following a total knee arthroplasty. //Phys-Ther. 2001 Sep; 81 (9): 1565-71
97. Lorentzen J.S., Petersen M.M., Brot C., Madsen O.R. Early changes in musclestrength after total knee arthroplasty. A 6-month follow-up of 30 knees. // Acta-Orthop-Scand. 1999 Apr; 70 (2): 176-9.
98. Madey S.M., Cole K.J. and Brand R.A. Sensory innervation of the cat kneearticular capsule and cruciate ligament visualized using anterogradely transported wheat germ agglutinin-horseradish peroxidase. // J. Anat., 1997, 190:289-297.
99. Mankin H. J. and Buckwalter J. A. Editorial. Restoration of the osteoarthriticjoint. // J. Bone and Joint Surg., 1996, Vol. 78-a, № 1, pp. 1-2.
100. Manninen P.A., Riihimaki H., Heliovaara M., Suomalainen O. Physicalexercise and risk of severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. // Rheumatology-(Oxford), 2001 Apr. 40(4): 432-7.
101. Matsuda S., Miura H., Nagamine R., Urabe K., Matsunobu Т., Iwamoto Y.
102. Knee stability in posterior cruciate ligament retaining total knee arthroplasty. // Clin-Orthop., 1999, 366: 169-73.
103. Matthews P.B.: Where does Sherrington’s «muscular sense» originate?
104. Muscles, joints, corollary discharges? // Ann. Rev. Neurosci., 1982, 5:189218.
105. Maurer B.T., Stern A.G., Kinossian В., Cook K.D., Schumacher H.R. Jr.
106. Osteoarthritis of the knee: isokinetic quadriceps exercise versus aneducational intervention I I Arch-Phys-Med-Rehabil. 1999 Oct; 80 (10): 1293-9.
107. McNair P.J., Wood G.A. and Marshall R.N. Stiffness of the hamstring musclesand its relationship to function in ACL deficient individuals // Clin. Biomech., 1992, 7:131-137.
108. Meding J.B., Ritter M.A., Faris P.M., Keating E.M., Harris W.: Does thepreoperative radiographic degree of osteoarthritis correlate to results in primary total knee arthroplasty? // J. Arthroplasty. 2001 Jan + ADs- 16 (1): 13-6.
109. Mikosz, R.P., Andriacchi T.P. and Andersson G.B.J. Model analysis of factorsinfluencing the prediction of muscle forces at the knee. // J. Orthop. Res., 1988, 6:205-214.
110. More R.C., Karras B.T., Neiman R., Fritschy D., Woo S.L., and Danie D.M.
111. Hamstrings — an anterior cruciate ligament protagonist. An in vitro study //Am. J. Sports Med., 1993, 21:231-237.
112. Msika C.C., Sedlin E.D. Postero-lateral rotatory instabylity in osteoarthritis ofthe knee // International Orthopaedics (SICOT), 1990, 14: 25-28
113. Nelissen R.G.; Hogendoorn P.C.: Retain or sacrifice the posterior cruciateligament in total knee arthroplasty? A histopathological study of the cruciate ligament in osteoarthritic and rheumatoid disease // J -Clin-Pathol. 2001 May; 54(5): 381-4.
114. Noyes F.R., Mangine R.E.: and Barber S. Early knee motion after open andarthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction // Am. J. Sports Med., 1987, 15:149-160.
115. O’Connor J.J. Can muscle co-contraction protect knee ligaments after injury orrepair? // Bone and Joint Surg. 1993, 75-B (l):41-48.
116. Odenbring S., Egund N., Lindstrand A., Lohmander L.S. and Willen H.
117. Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial gonarthrosis. An arthroscopic, roentgenographic, and histologic study // Clin. Orthop., 1992, 277: 210-216.
118. Orbell S., Espley A., Johnston M., Rowley D. Health benefits of jointreplacement surgery for patients with osteoarthritis: prospective evaluation using independent assessments in Scotland // J-Epidemiol-Community-Health., 1998 Sep; 52 (9): 564-70.
119. O’Reilly S.C., Muir K.R., Doherty M. Effectiveness of home exercise on painand disability from osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial //Ann-Rheum-Dis. 1999 Jan; 58 (1): 15-9.
120. Pap G., Meyer M., Weiler H.T., Machner A., Awiszus F. Proprioception aftertotal knee arthroplasty: a comparison with clinical outcome // Acta-Orthop-Scand., 2000 Apr; 71 (2): 153-9.
121. Perlau R., Frank C., Fick G. The effect of elastic bandages on human kneeproprioception in the uninjured population // Am J Sports Med., 1995, 23: 251-255.
122. Pope, M.H.; Johnson, R.J.; Brown, D.W.; and Tighe, C. The role of themusculature in injuries to the medial collateral ligament. // J. Bone and Joint Surg., 1979, 61-A: 398-402.
123. Proske U., Schaible H.G., and Schmidt R.E. Joint receptors and kinaesthesia. //
124. Exper. Brain Res., 1988; 72:219-224.
125. Rabita G., Perot C., Lensel-Corbeil G. Differential effect of knee extensionisometric training on the different muscles of the quadriceps femoris in humans. //Eur-J-Appl-Physiol. 2000 Dec; 83 (6): 531-8.
126. Ries M.D., Philbin E.F. and Groff G. D. Relationship between severity ofgonarthrosis and cardiovascular fitness. // Clin. Orthop., 1995, 313:169176.
127. Robertson S., Frost H., Doll H., O’Connor J.J. Leg extensor power andquadriceps strength: an assessment of repeatability in patients with osteoarthritic knees. // Clin-Rehabil. 1998 Apr; 12 (2): 120-6.
128. Rodgers J.A., Garvin K.L., Walker C.W., Morford D., Urban J., Bedard J.
129. Preoperative physical therapy in primary total knee arthroplasty. // J. Arthroplasty. 1998 Jun; 13 (4): 414-21.
130. Samson M.M., Meeuwsen I.B., Crowe A., Dessens J.A., Duursma S.A.,
131. Verhaar H.J. Relationships between physical performance measures, age, height and body weight in healthy adults. // Age-Ageing. 2000 May; 29 (3): 235-42.
132. Schiller B.C., Casas Y.G., Tracy B.L., DeSouza C.A., Seals D.R. Age-relateddeclines in knee extensor strength and physical performance in healthy Hispanic and Caucasian women. // J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci. 2000 Dec; 55(12): B563-9.
133. Sharma L., Hayes K.W., Felson D.T., Buchanan T.S., Kirwan-Mellis G., Lou
134. C., Pai Y.C., Dunlop D.D. Does laxity alter the relationship between strength and physical function in knee osteoarthritis? // Arthritis and Rheumatism, 1999, Vol. 42; № 1, pp 25-32.
135. Sharma L., Pai Y.C. Impaired proprioception and osteoarthritis. // Curr. Opin.
136. Rheumatol., 1997, 9:253-8. 4.
137. Sharma L., Pai Y.C., Holtkamp K., Rymer W.Z. Is knee proprioception worsein the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis?//Arthritis Rheum. 1997,40: 1518-25.
138. Silverton C., Rosenberg A. O., Barden R. M., Sheinkop M. В., Galante J. O.
139. The prosthesis-bone interface adjacent to tibial components insertedwithout cement. Clinical and radiographic follow-up at nine to twelve years // J. of Bone and Joint Surgery., 1996, Vol. 78-a, № 3, pp. 340-347
140. Slemenda C., Brandt K.D., Heilman D.K. et al. Quadriceps weakness andosteoarthritis of the knee. // Ann. Intern. Med. 1997;127:97-104.
142. Stern, S. H., Insall, J. N. Posterior stabilized prosthesis. Results after follow-upof nine to twelve years. // The Journal of Bone and Joint Surgery., 1992, vol. 74-A, no. 7, pp. 980-986.
143. Sunnerhagen K.S., Hedberg M., Henning G.B., Cider A., Svantesson U.
144. Muscle performance in an urban population sample of 40- to 79-year-old men and women. // Scand-J-Rehabil-Med. 2000 Dec; 32 (4): 159-67.
145. Veth R.P. The kinematic total knee arthroplasty. A 10- to 15-year follow-upand survival analysis. // Arch-Orthop-Trauma-Surg. 2000; 120 (1-2): 4852.
146. Wada M., Kawahara H., Shimada S., Miyazaki Т., Baba H. Jointproprioception before and after total knee arthroplasty. // Clin. Orthop. 2002; 403: 161-167.
147. Waikakul S., Un-Nanuntana A., Jaisue N. Recovery of joint position senseafter total knee replacement: the effects of soft tissue dissection. // J-Med-Assoc-Thai. 1999 Dec; 82 (12): 1187-9.
148. Waikakul S., Vanadurongwan V., Bintachitt P. The effects of patellarresurfacing in total knee arthroplasty on position sense: a prospective randomized study. // J. Med-Assoc-Thai. 2000 Sep; 83 (9): 975-82.
149. Yelin E., Lubeck D., Holman H., Epstein W. The impact of rheumatoid arthritis and osteoarthritis: the activities of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis compared with controls. // J. Rheumatol. 1987, 14:710-7.
Автореферат диссертации по теме «Физическая реабилитация спортсменов после травмы коленного сустава»
На правах рукописи
РГБ ОД 1 5 ДЕК 1996
ШАТАНАВИ МУТАСИМ МАХМУД
Физическая реабилитация спортсменов после травмы коленного сустава (на примере повреждения мениска)
13.00.04 — Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук
Москва — 1996
Работа выполнена в Российской государственной академии физической культуры.
Научный руководитель:
кандидат педагогических наук, профессор Захарова Л.С. Официальные оппоненты:
— доктор медицинских наук, профессор Чоговадзе A.B.
— доктор педагогических наук, профессор Суслов Ф.П.
Ведущая организация — Всероссийский научно-исследовательских институт физической культуры.
К 046.01.01 в Российской государственной академии физической культуры по адресу: г.Москва, Сиреневый бульвар, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской государственной академии физической культуры.
Зашита диссертации состоится в ^ ^^ _ час. на заседании специализированного совета
Автореферат разослан
Ученый секретарь специализированного совета.
кандидат педагогических наук, профессор
Ю. Н.Примаков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы связана с весьма значительной частотой повреждения менисков коленного сустава у высококвалифицированных профессиональных спортсменов в период расцвета их способностей и с недостаточной разработкой методики послеоперационной реабилитации и заключительной педагогической экспертизой для оценки степени восстановления спортивной работоспособности.
Повреждение менисков коленного сустава — один из наиболее часто встречающихся видов патологии опорно-двигательного аппарата спортсменов. Так, по данным В.Ф.Башкирова, 1987, повреждения менисков составляют 21,4% всей патологии опорно-двигательного аппарата. В отделении восстановительной терапии МГВФД N18 1995 г. среди спортсменов травматологического профиля, закончивших курс реабилитации, 34.5% составили спортсмены после операции менискэктомии.
Несмотря на значительную частоту повреждений менисков реабилитации спортсменов после менискэктомии посвящено сравнительно небольшое количество научных и методических работ (Ласския Л.А.. 1971; Елисеев В. Ф., 1971, 1973, 1989; Гершбург М.И.. 1979, 1993, 1995; Бахтиозин Ф.Ш. И др., 1991 И др.).
Главными средствами комплексной физической реабилитации спортсменов после операции менискэктомии являются физические упражнения, а на заключительном этапе они по своему объему, специфике и интенсивности должны были бы приближаться к средствам тренировочного процесса, в зависимости от вида спорта.
ем в этом отношении являются только работы Гершбурга М.И. Большинство же авторов, изучавших проблему реабилитации спортсменов после менискэктомии, если и касались проблемы восстановления спортивной работоспособности, подготовки спортсменов к возобновлению спортивной тренировки, то делали это схематически, без обоснования методики данными функциональных исследований. двигательных тестов и др. В силу изложенного избранная нами тема исследования остается, на наш взгляд, весьма актуальной.
Задачи:
3. Разработать двигательные тесты для педагогической экспертизы степени восстановления спортсменов после операции менискэктомии и выработать рекомендации по срокам возобновления спортивной тренировки.
Рабочая гипотеза. Мы исходили из того, что существующая система физической реабилитации спортсменов после операции менискэктомии недостаточно эффективна в силу ряда организационных и методических недостатков, связанных с недостаточным учетом требований к состоянию спортсменов для восстановления спо-
собностей к возобновлении тренировочного процесса.
Поэтому, мы предположили, что раннее начало применения широкого комплекса дополняющих и усиливающих друг друга средств, индивидуальный подбор и дозировка различных физических упражнений при строгом контроле и коррекции их воздействия, основанных на функциональных исследованиях и тестировании. использование ходьбы и бега, упражнений в воде и плавания, различных тренажеров, в том числе и специальных спортивных, включение элементов спортивной тренировки (подготовительных, специально-подготовительных, специальных и имитационных упражнений) в процессе реабилитации дадут наилучший результат восстановления спортсменов и возвращения их к спортивной деятельности.
Предметом исследования явилось, создание методики комплексной реабилитации спортсменов различных специализаций после операции менискэктомии, а также методов педагогического контроля уровня функционального восстановления.
Объектом исследования является процесс восстановления функций оперированного сустава, нервно-мышечного аппарата конечности, а также общей и спортивной работоспособности у спортсменов после менискэктомии, представленных в двух группах — основной и контрольной.
Научная новизна нашего исследования заключается в том, что изучены и научно обоснованы закомерности общего и специального восстановления спортсменов после менискэктомии и на основе этого создана система физической реабилитации спортсменов, начиная от раннего послеоперационного периода и до возобновления спортивной тренировки.
Практическое значимость. В результате исследований получены хорошие результаты реабилитации спортсменов после операции менискэктомии. которые подготавливают спортсменов к возобновлению спортивных тренировок в среднем на 15 дней раньше, чем наблюдается у других авторов. Это позволяет рекомендовать разработанную систему физической реабилитации спортсменов после менискэктомии для использования в травматологических и реабилитационных отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
— система поэтапной комплексной физической реабилитации спортсменов после операции менискэктомии;
— закономерности восстановления функциональных нарушений в послеоперационном периоде после менискэктомии;
— пакет двигательных тестов для педагогической экспертизы степени восстановления спортсменов после менискэктомии и рекомендации по срокам возобновления спортивной тренировки.
Структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, 6 рисунков и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 133 источника, в том числе 32 зарубежных.
Содержание диссертации
Характеристика контингента спортсменов, поступивших на реабилитацию и методы исследования
Всего было обследовано и реабилитировано 55 спортсменов, которым в отделении спортивной травматологии Московского го-
родского врачебно-физкультурного диспансера N 1 (МГВФД N 1, главный врач, доцент Марков Л.Н.) в течение 1993-96 гг. были произведены операции удаления изолированно поврежденного мениска коленного сустава. У спортсменов преобладали повреждения мениска правого коленного сустава, причем значительно чаще повреждался внутренний мениск.
Все спортсмены после операции получали курс этапной комплексной физической реабилитации, разработанный нами и согласованный со специалистами МГВФД N 1.
Однако, в процессе реабилитации ряд спортсменов, в силу различных причин, не смогли выполнить всех требований. В результате анализа выполнения спортсменами предложенной системы реабилитации мы, совместно со специалистами МГВФД N 1, установили, что 11 из 55 спортсменов не могут считаться полностью выполнившими требования разработанной системы физической реабилитации. Они были отнесены к контрольной группе. В силу ряда причин они начали проводить физическую реабилитацию не с первых дней, а с некоторым опозданием и у них были перерывы в проведении занятий различии® видами упражнений. 44 спортсмена составили при обработке материалов исследований основную группу.
По полу и возрасту между представителями обеих групп различий не было. В обеих группах подавляющее большинство составляли высококвалифицированные атлеты. По спортивной специализации в основной и контрольной группах преобладали представители спортивных игр (68,2% и 72,1% соответственно), на втором месте были представители единоборств (18,2% и 27,3% соответственно). В основной группе, кроме того, были представители циклических
видов спорта и многоборья (13,6л). Таким образом, по составу основная и контрольная группа являются сравнимыми.
Методы исследования
В ходе реабилитации спортсменов нами использовались разнообразные методы исследования и педагогического контроля восстановления функций опорно-двигательного аппарата:
— миотонусометрия с помощью аппарата системы проф.Сирмаи;
— гониометрия стандартным браншевым гониометром, градуированным от 0 до 180 угловых градусов;
— линейные измерения окружностей бедер сантиметровой лентой;
— динамометрия — измерения силы и индекса силы четырехглавого разгибателя голени оперированной ноги с помощью динамометра с тарированным индикатором часового типа;
— статистическая обработка результатов.
Наш были разработаны двигательные тесты характеризующие овладение навыками ходьбы, а также пассивную гибкость и устойчивость коленного сустава. Это тесты:
— «приседания»;
— «ходьба в полном приседе» («гусиная ходьба»);
— выпады в полном приседе;
— приседания на одной ноге («пистолет»).
Кроме того, были разработаны и использованы физические тесты, оценивающие скоростно-силовые качества спортсменов в процессе реабилитации:
— тест «быстрый бег» — беговое ускорение вполсилы на расстояние 30-50 метров;
— тест «быстрый бег с высоким подниманием бедер» вполсилы на расстояние 30-50 метров;
— тест «быстрый бег с захлестом голеней» вполсилы на расстояние 30-50 метров;
— выпрыгивание из полуприседа в полуприсед на месте (30-50 раз);
— тест «подскоки на оперированной ноге на месте» не менее 20-30 раз;
— тест «скачки на оперированной ноге» не менее 20-30 раз.
Методика физической реабилитации спортсменов после менискэктомии
Организация эксперимента и основные принципы разработанной системы реабилитации.
Исследования и реабилитация спортсменов проводились на базе отделения восстановительной терапии МГВФД К 1, которое располагает тренажерным залом, бассейном, оборудованными на территории диспансера специальными трассами для тренировки в ходьбе и беге. Работа проводилась в тесном контакте с оперировавшими хирургами и врачами-реабилитологами диспансера.
С ними согласовывались как общая концепция собственной методики физической реабилитации, так и конкретные тактические действия по каждому спортсмену.
Вся экспериментальная работа по созданию и реализации системы физической реабилитации спортсменов после операции менискэктомии опиралась на следующие организационно-методические
принципы: 1) раннее начало; 2) непрерывность, регулярность реабилитационных средств; 3) использование комплекса разнообразных средств реабилитации; 4) индивидуализация средств реабилитации; 5) обязательная педагогическая экспертиза на заключительном этапе реабилитации.
Нами была разработана система физической реабилитации, состоящая из 3-х периодов:
1) Ранний послеоперационный (щадящий) этап реабилитации -до 10-12 дней после операции;
2) Функциональный этап реабилитации, от 10-12 до 25-30 дней после операции;
3) Тренировочно-восстановительный этап реабилитации, от 25-30 до 1,5-2 месяцев после операции.
Средства, формы и методы физической реабилитации спортсменов после операции менискэктомии
Методика физической реабилитации в раннем послеоперационном (щадящем) этапе.
Задачами этого этапа были: нормализация трофики оперированного сустава и купирование послеоперационного воспаления; стимулирование сократительной способности мышц оперированной конечности, в первую очередь бедра; противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности спорта; профилактика контрактуры оперированного сустава.
Средства и форма физической реабилитации на этом этапе представлена в таблице 1.
Основной формой реабилитации являлись занятия лечебной
Таблица 1
Средства и формы реабилитационных мероприятий у спортсменов после операции менискэктомии на I этапе (щадящий)
Задачи Средства реабилитации Дозировка Методические рекомендации
Нормализация трофики оперированного сустава и купирование послеоперационного воспаления Укладка опер, конечности, физиотерапия. Микродвижения в опер.суставе и движения в других суставах До несколько сот в день при самообслуживании С 3-5 дня после операции. поднимание прямой оперированной ноги и др. движения в тазобедренном суставе. Удержание поднятой прямой ноги 3-5 с.
Стимуляция сократительной способности мышц бедра оперированной конечности Изометрические напряжения мышц бедра от 1-2 с до 6-8 с с 10-20 напряжений до нескольких десятков от 3-5 раз в день до 5-7 раз Период расслабления мышц в течение 3-4 с. а затем 2-3 с
Противодействие гиподинамии. поддержание общей работоспособности спортсмена Упражнения для голеностопного и тазобедренного суставов оперированной конечности Общеразвивающие упражне ния для здоровых частей тела.Ходьба на костылях с частичной опорой от 15-20 мин. в первые 4-5 дней до 30-35 мин. в последующие Упражнения без предметов и с гантелями 1-2 кг для женщин. 2-5 кг для мужчин. Упражнения с эспандерами, амортизаторами и др.
Профилактика контрактуры оперированного сустава Укладка оперированного сустава на разгибание От 3-5 мин. 2-3 раза в день до 7-10 мин..при необходимости с грузом — мешочки с песком 2-3 кг В положении лежа на спине, под пятку под-кладывается валик диаметром 5-10 см.
гимнастикой, которые обеспечивали как общее, так и местное воздействие на организм. Со 2-3 дня после операции, при отсутствии гемартроза, начинали проводить изометрические напряжения по методике проф. З.М.Атаева. Особое значение придавали напряжениям четырехглавой мышцы бедра. Со 2-3 дня после операции выполнялись упражнения для голеностопного сустава, а с 3-5 дней — упражнения в поднимании прямой оперированной ноги от постели. Кроме того, при безлангетном содержании больных, на этом этапе пациенты обычно проделывают в течение дня большое количество микродвижений в оперированном суставе (до нескольких сот по нашим наблюдениям) при поворотах, присаживании, вставании, надевании брюк, ходьбе с костылями, выполнении упражнений для оперированной конечности и пр. Это все послужило профилактикой рубцовой разгибательной контрактуры. Помимо этого, для профилактики разгибательной и сгибательной контрактур использовались соответствующие укладки. Физиотерапия назначалась по показаниям.
При решении задач первого этапа спортсмены переходили на второй (функциональный) этап реабилитации (от 10-12 до 25-30 дня после операции). Задачами этого этапа были: ликвидация контрактуры коленного сустава, восстановление нормальной походки и адаптация спортсменов к длительной ходьбе, укрепление мышц оперированной конечности (в первую очередь, бедра) и развитие силовой выносливости, повышение общей работоспособности и адаптация к бытовым нагрузкам.
Средства и формы реабилитации на этом этапе представлены в таблице 2.
л Таблица 2
Средства и формы реабилитационных мероприятий у спортсменов после операции менискзктомии на II этапе (функциональный)
Задачи Средства реабилитации Дозировка Методические рекомендации
Ликвидация контрактуры коленного сустава Физиотерапия.Укладка, пассивные и пассивно-активные движения. Физические упражнения в УГГ и Яг, самостоятельные занятия. Физические упражнения в воде. Д. Г.-60 мин. 2 раза в день в бассейне Т раз в день 40 мин с целью ликвидации контрактуры коленного сустава медленные упр. стоя в бассейне на здоровой ноге у поручня, плавание стилем кроль и др.; ходьба в бассейне
Восстановление объема и силы мышц оперированной конечности, особенно бедра Изометрические напряжения мышц и ПИР Электростимуляпия, массаж ручной, вибромассаж гидромассаж 5-6 мин 1-2 раза в день 2 курса по 10 сеансов Разные виды массажа комбинировались и проводились курсами
Развитие силовой выносливости мышц оперированном конечности Велоэргометрия^ Силовые тренажеры Клуб» и «си-лбвои центр 500».„тренажер «Рельс^Роллер». Полуприседания. шагатель-ныи тренажер Велоэргометр от 3-5 мин. до 20-30 мин. ¡8ЩдоСВо°§т. йгаз^з Целесообразно придерживаться следующей последовательности выполнения отдельных видов Жиз. упр.: велоэргометр. 1,Рельс-Роллер»Г полуприседания, жим на силовом тренажере
Восстановление опоросоо-сооности оперированном конечности и ходьбы Ходьба с костылями Ходьба для восстановления нормальной походки и ходьба в бассейне 2-3 дня с частичной опорой, затем с палкой „ 3-5 занятий ПО 30-40 МИН для восстан. техники ходьбы Вначале опора 30% веса тела, при отсутствии болей до 75-100% веса Проводилась коррекция нарушения техники ходьбы
Повышение общей работоспособности, адаптация к бытовым нагрузкам Упражнения в зале и в бассейне Тренировка в ходьбе Тренировка на велоэрго-метрег от 50-100 м до 5.5 км за 40-50 мин В зале 1 час 1-2 раза В бассейне 40 мин. 1 раз Ходьба вначале на гладкой асфальтированной дорожке, затем при достижении длительности ходьбы до 35-40 мин более сложная трасса с подъемами и спусками
Можно видеть значительное расширение комплекса средств реабилитации. При всем разнообразии этих средств мы выделяли 4 основные формы в физической реабилитации: физические упражнения и плавание в бассейне, физические упражнения в зале ЛФК (тренажерном), самостоятельные занятия по выполнению двигательных заданий и тренировка в ходьбе.
Физические упражнения в тренажерном зале являлись главным средством в реабилитации спортсменов. Мы проводили занятия групповым методом. Формировали группы с учетом срока после операции и квалификации спортсменов. Длительность занятия 60 минут. Для высококвалифицированных спортсменов, как правило, занятия длительностью в 1 час проводились два раза в день. При этом первое утреннее занятие было посвящено преимущественно решению специальных задач по ликвидации контрактуры, восстановлению нормальной походки и повышению силовой выносливости мышц оперированной конечности, а второе, вечернее, в основном восстановлению общей работоспособности спортсмена с большим количеством общеразвивающих упражнений для здоровых частей тела.
Вводную часть занятия длительностью около 10 минут мы проводили исключительно в и. п. сидя и лежа, а также стоя на четвереньках, во избежание травмирования или перегрузки оперированного сустава. Чередовались интенсивные упражнения на силу, быстроту и гибкость для здоровых частей тела и щадящие, облегченные упражнения для оперированного сустава и других суставов оперированной конечности.
При резко замедленном темпе ликвидации контрактуры коленного сустава нами использовалась укладка на сгибание, пассивно-активные и пассивные упражнения.
К 11-12 дню после операции, т.е. к концу первого этапа большинство спортсменов ходили с костылями с полной опорой на оперированную конечность. Освоение ходьбы без костылей проводилось сначала в бассейне, а затем на суше. В течение 1-2 дней спортсмены ходили без костылей на расстоянии 50-100 метров, а затем начиналась тренировка в ходьбе.
Перед спортсменами ставилась задача добиться выполнения разработанного нами теста на длительную быструю ходьбу (см. табл.3). Важное значение придавалось тренировкам на велозрго-метре и силовых тренажерах.
Таблица 3
Нормативы теста на длительную быструю ходьбу
Пол спортсменов Дистанция (км) Время преодоления (мин.) Скорость (км/час)
женщины 5.5 45-50 7.3-6,6
мужчины 5.5 40-45 8, 3-7, 3
Второй период у спортсменов основной группы завершался в среднем к 25-30 дням после операции. К этому времени полностью исчезали признаки послеоперационного воспаления, восстанавливалось полное разгибание и сгибание в оперированном суставе, нормализовалась сократительная способность четырехглавой мышцы бедра, значительно повышалась общая работоспособность, спортсмены были адаптированы к длительной быстрой ходьбе по усложненной трассе и бытовым нагрузкам.
Задачами третьего, тренировочно-восстановительного этапа были: полное восстановление активной и пассивной подвижности оперированного сустава, восстановление максимальной силы и
скоростно-силовых качеств оперированной конечности и силовой выносливости, повышение спортивной работоспособности и восстановление способности возобновить спортивную тренировку.
Средства и формы реабилитации на тренировочно-восстановительном этапе представлены в таблице 4.
Основное отличие третьего этапа заключалось в том, что важным средством реабилитации становился бег, а затем подготовительные, специально-подготовительные, специальные и имитационные упражнения из вида спорта. Часть занятий осуществлялась под нашим руководством в тренажерном зале и бассейне (3 занятия), а также по нашим заданиям на соответствующих спортивных объектах (6 занятий): в спортивных специализированных залах, легкоатлетическом манеже, стадионах.
Значительное время отводилось на выполнение и тренировку в выполнении двигательных тестов (полное приседание, ходьба в полуприседе — «гусиная ходьба», выпада в полном приседе). Вслед за этим включались и двигательные тесты на различные варианты быстрого бега, подскоки и скачки.
Важное место занимала и тренировка на силовых тренажерах с постепенным увеличением веса от величин 25 ПМ к 20 ПМ, 15 ПМ, 10 ПМ и т.д., что приводило к быстрому росту мышечной массы и максимальной силы. В восстановлении спортивной работоспособности, на наш взгляд, большую роль сыграли проводимые подготовительные, подготовительно-специальные, специальные и имитационные упражнения для вида спорта, а также тренировки на специальных тренажерах (третбане, «Рольс-Роллер», «Эксель», гребном и др.).
Средства и формы реабилитационных мероприятий у спортсменов после операции менискэктомии — III этап (тренировочный)
Таблица 4
Задачи
Средства реабилитации
Дозировка
Методические рекомендации
Полное восстановление активной и пассивной подвижности оперированного сустава
Физические упражнения, в тренажерном зале и бассейне- Ручной и вибраци-онныи массаж.
1.5 -2 часа 1-2 раза в неделю
Используются упражнения без предметов и с ними, на тренажерах с постепенным увеличением объема и интенсивности
Восстановление максимальной силы и скоростно-си-ловых качеств оперироваи-нои конечности и силовои выносливости
Медленный бег на третбане
Бег по ровной дорожке
Силовая т оперирова:
Силовая тренировка мышц ннои конечности
2-5 МИН.
1-2 раза в день
«»»
}0ПМ и т.дч 12-15 серий
Вначале на тоетбане ходьба со скоростью 5-6 км/час, 6 л км/час ^ ;ртем бег со
скоростью . дится 3 дня, проводится 4
км/час прово-
дил
Постепенный переход от силовых
упражнении на обе ноги к силовым 1
упражнениям только для одной ^
оперированнои ноги__-о
Повышение спортивной работоспособности и восстановление способности возобновить спортивную тренировку
Специально-подготовительные, специальные и имита-тационные упражнения для вида спорта
6 раз в неделю по 1,5-2 часа
45-60 мин. 1-2 раза в неделю
Проводятся в специализированных спортивных залах, стадионах или в тренажерном зале и в бассейне
Постепенное увеличение длительности и скорости бега _ ^ Приседания начинать с 5-ой недели после операции. Вначале выполняется полуприсед.
В процессе реабилитации чрезвычайно велико значение бега, так он является основной спортивной деятельности во многих видах спорта. Поэтому бег в бассейне, затем на третбане, ровной дорожке и трассе с перепадами высот имеют большое значение в реабилитации спортсменов на третьем этапе.
Результаты исследований и педагогического эксперимента
Анализ результатов проведенных исследований позволил нам сделать вывод об эффективности предлагаемой нами системы физической реабилитации, проявляющейся в сроках и качестве восстановления отдельных функций опорно-двигательного аппарата, общей и спортивной работоспособности.
Уже к концу щадящего периода (к 10-12 дню после операции) удалось восстановить разгибание в коленном суставе у всех спортсменов основной и контрольной группы, все они способны были ходить без костылей с полной опорой на оперированную ногу. Иначе обстояло дело с восстановлением сгибания коленного сустава.
В таблице 5 представлены данные о восстановлении сгибания оперированного сустава у представителей основной и контрольной групп. Видно, что наблюдался более быстрый темп ликвидации сгибательной контрактуры в основной группе. Последнее дало возможность спортсменам основной группы в более ранние сроки начать тренировку на велоэргометре и силовую тренировку. Упражнения на велоэргометре спортсмены основной группы начали на 16-18-й день после операции (необходимый угол сгибания коленного сустава 75-80 градусов), а контрольной — на 27-28-й день.
Таблица 5
Восстановление сгибания оперированного сустава в основной (п=12) и контрольной (п=11) группах
дни после операции основная группа контрольная группа 1 Р
М б М б
5-10 123,6° ±11,6 120. 8° ±9.9
10-15 94,4° ±12,9 108,2° ±12,2 3,29
На правах рукописи
КУРБАНОВ Сайбилол Хушвахтович
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.22 — травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург — 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук
профессор Кирьянова Вера Васильевна
доктор медицинских наук
профессор Неверов Валентин Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
профессор Дорничев Вячеслав Михайлович
доктор медицинских наук
профессор Куликов Александр Геннадьевич
доктор медицинских наук
профессор Машков Владимир Михайлович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «Л/» £¿>¿/¿2009 года JS часов на заседании диссертационного совета Д 208. (Ш .05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
2009 г.
Автореферат разослан » » & С
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор Л^^^Кирьянова Вера Васильевна
Ul/HAJsjV’&’y
Актуальность исследования. Значительная распространенность заболеваний и травм тазобедренного сустава, стойкость нарушений функций сустава сопровождающиеся длительной утратой трудоспособности, превращает медицинскую реабилитацию при этой патологии в важнейшую проблему здравоохранения.
Количество заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн. человек, а к 2025 — превысит один миллиард. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. Только в США ежегодно выявляется 300000 свежих переломов шейки бедренной кости (Biyant M.J. et al. 1993).
По данным отечественной и зарубежной литературы, дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов (Корнилов Н.В. с соавт. 1997; Тихилов P.M., Шаповалов В.М.,1999, 2008; Biyant M.J. et al. 1993). Анализ статистических данных показывает, что в разных странах Европы частота коксартроза среди взрослого населения колеблется от 7 % до 25 %. Инвалидность при этом составляет 60 % (Безгодков Ю.А., 1995; Шаповалов В.М. с соавт., 1998, 2003; Тихилов P.M., Шаповалов В.М. 1999; , E.M.Lau et al., 1996). Частота заболеваний крупных суставов в Санкт-Петербурге у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава — 28,7 на 1000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей (Шапиро К.И. с соавт., 1997; Москалев В Л. 1998,2001).
Согласительная конференция развития эндопротезирования, спонсируемая Национальным Институтом Здоровья США, в сентябре 1994 года (Cal-laghan JJ. et al., 1990) подвела итога эндопротезирования тазобедренного сустава со времён J.Charnley: «Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора почти для всех пациентов с его патологией, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточно-
ста. Большинство пациентов имеют великолепные прогаозы для долгосрочного восстановления качества жизни».
Однако, несмотря на постоянное совершенствование конструкций и техники их имплантации, функциональные исходы эндопротезирования не всегда удовлетворяют пациента и хирурга (Malchau H. et al., 1993; Kohn D., Plitz W., 1995; Siegrist H., 1995; Hukkanen M. et al., 1997; Huo M. H., 2001, 2002; Sychterz Ch. J. et al., 2002; Mahomed N. N. et al., 2003). Причина заключается в том, что развитие дегенеративно-дистрофического процесса приводит к существенным нарушениям статики и локомоции, выраженность которых зависит от давности и тяжести заболевания (Неверов В. А. с соавт., 2003, 2008; Ohneda Y. et al., 1993; Shih С. et al., 1994). При этом резко снижается сила мышц тазобедренного сустава, особенно отводящих (Пуритис Ю. П., 1992; Neumann D., 1999). Вследствие длительности заболевания в этот процесс вовлекаются и другие звенья опорно-двигательной системы с формированием сложных адаптационно-компенсаторных перестроек не только функций, но и анатомических взаимоотношений (Эпштейн Г. Г. с соавт., 1994; Агаджанян В. В. с соавт., 2002). Наступившие изменения влекут за собой, по расчетам О. JI. Белянина (2002), ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности — на 67%, социальных функций — на 25%.
Таким образом, к моменту операции у больного имеется длительно существующий комплекс костно-мышечной патологии (Коляденко JI. Г. с соавт., 1988; Белянин О. JI. с соавт., 2001, 2007; Bunning R., Materson R., 1991; Gilbey H. J. et al., 2003). Отсюда следует, что реабилитация больного, перенесшего операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, превращается в непростую задачу.
Только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения (Хрыпов C.B. с соавт., 1999; Линник С.А. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003,2007).
Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, недостаточность специализиро-
ванных реабилитационных центров, обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и биомеханических данных, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после эндопротезирования — все это свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава посредством разработки системы реабилитационных мероприятий, основанной на индивидуальных параметрах пациента и направленной на оптимальное восстановление функции.
Задачи исследования
3. Установить релевантные признаки для индивидуального расчета опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в процессе послеоперационной реабилитации.
4. Разработать методику определения индивидуальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность и создать техническую систему для ее осуществления.
5. Предложить устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на нижнюю конечность.
6. Провести сравнительное изучение эффекта индивидуального и стандартного подхода к реабилитации с помощью функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы.
7. Сопоставить отдаленные клинические результаты при использовании двух вариантов подхода к восстановительному лечению в зависимости от диагноза с помощью шкалы Харриса.
8. Оценить влияние замещения пораженного тазобедренного сустава на качество жизни пациента.
Новизна исследования
Разработана система индивидуальных реабилитационных мероприятий, основанная на персональных особенностях пациента и направленная на оптимальное восстановление функции пораженной конечности и статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу его травм и заболеваний. Определены анатомические, биомеханические и социально-бытовые параметры пациента, необходимые и достаточные для создания этой системы.
Сделан акцент на важность расчета оптимальной опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность в рамках разработки индивидуальной реабилитационной системы и предложен технический комплекс (приоритетная справка (2007107201 от 26.02 2007), позволяющий полностью учесть все релевантные данные и точно определить величину опорно-весовой нагрузки в динамике реабилитации. Создано оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность (патент № 64889).
Проведено сравнительное изучение результатов индивидуального и стандартного подходов к реабилитации на основании функционально-биомеханического исследования деятельности опорно-двигательной системы, а также клинической оценки по шкале Харриса, продемонстрировавшее более высокую эффективность первого.
дования качества жизни. Для некоторого нивелирования сложности взаимосвязей шкал опросника ЗБ-Зб проведен факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей этого города, а затем в группе больных коксартрозом Ш ст. до и после эндопротезирования (для статистической достоверности). Для целей более формализованной интегрированной оценки качества жизни разработан ортонормированный модуль (М) п-мерного радиус-вектора, построенного на найденных значениях шкал. Доказана ведущая роль в снижении интегрированных оценок КЖ и М шкалы боли и шкалы физического функционирования.
Практическая ценность исследования
Разработаны общие правила проведения реабилитационных мероприятий; определены этапы реабилитации и методика реабилитационных мероприятий на каждом из них. Использована технологическая карта восстановительного лечения пациента для обеспечения контроля и преемственности на всех этапах. Описана методика реабилитации при послеоперационных контрактурах тазобедренного сустава.
Доказана важность расчета оптимальной нагрузки на оперированную конечность для каждого пациента в динамике реабилитационного процесса, и создан технический комплекс для его осуществления. Оптимальная величина опорно-весовой нагрузки регулируется специальной стелькой с электронным датчиком, вкладываемой в обувь пациента. При избыточной нагрузке звуковой сигнал оповещает его о необходимости уменьшить силу опоры до разрешенной. Это открывает перспективу создания специальной ортопедической обуви для реабилитации больных и контроля рекомендуемой нагрузки на ногу.
При применении индивидуального подхода на каждом из этапов реабилитации с учетом индивидуальных характеристик больного происходит постепенная перестройка костной структуры соответственно изменяющимся условиям опорно-весовой нагрузки, снижается нагрузка на другие сегменты опорно-двигательной системы.
Рекомендованы основные клинические и биомеханические показатели, позволяющие сопоставить статус пациента с тяжелым дегенеративно-
дистрофическим поражением тазобедренного сустава до и после его тотального замещения. Продемонстрировано, что рассматриваемая операция обеспечивает значительное улучшение как организации позы вертикальной ортогональной стойки, ее стабильности, устойчивости к функциональным тестам, так и особенно кинематики ходьбы вследствие снятия ограничений подвижности в тазобедренном суставе, достаточности механизмов компенсации остаточных нарушений и эффективности изо- и стенолокомоторных перестроек движений в суставах при увеличении скорости локомоции. При этом использование системы индивидуальной реабилитации приводит к достоверному улучшению показателей локомоции по сравнению со стандартным восстановительным лечениЬм, существенно возрастают темп ходьбы и ее скорость.
Личный вклад автора
Автором определены основные идеи исследования, разработаны и внедрены индивидуальные реабилитационные мероприятия и рекомендации пациентам после операции эндопротезироваяия тазобедренного сустава, алгоритм определения индивидуальной весовой нагрузки на нижние конечности. Предложено оригинальное устройство, предназначенное для контроля оптимальной осевой нагрузки на оперированную конечность. Автором лично осуществлено ведение большинства пациентов, участвовал в хирургическом и восстановительном лечении больных. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (2004, 2007); региональной конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (Великий Новгород, 2005); четырех Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкг- Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006); заседаниях ассоциации физиотерапевтов г. Санкт-Петербурга (2008,
2009); Всероссийской конференции с международным участием «Эндопро-тезирования крупных суставов» (Москва, 2009), на межкафедральном заседании кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии и кафедры физиотерапии и курортологии ГОУ ДПО СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2009); проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО «Восстановительная медицина и смежные вопросы» (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 31 работа, из них 9 в журналах по перечню ВАК России, в том числе получено 2 патента.
Практическое использование результатов исследования Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедрах физиотерапии и курортологии, реабилитации и спортивной медицины, травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Индивидуальная программа реабилитации внедрена и применяется на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии: отделениях травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской ГУЗ «Мариинской больницы», Александровской клинической больницы №17, городской больницы №28 «Махсимилиановская», городской больницы №38 им. Н.А.Семашко, клинической больницы Октябрьской железной дороги; санаторий «Сестрорецкий курорт».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для создания индивидуальной системы реабилитационных мероприятий необходимо учитывать параметры морфометроструктуры пациента, характер патологии, метод лечения, достигнутую функцию конечности и социально-бытовые условия.
3. После эндопротезирования тазобедренного сустава современными конструкциями для улучшения кинематики и результатов реабилитации в
целом необходимо биомеханическое мониторирование в динамике с учетом исходной картины.
4. Основными клиническими характеристиками, неразрывно связанными с биомеханическими параметрами и подлежащими оценке для суждения об эффекте оперативного лечения и формировании реабилитационной программы, являются интенсивность болевого синдрома, величина двигательных ограничений в суставе, степень контрактуры, выраженность хромоты, оценка параметров качества жизни пациента.
5. Программный функциональный комплекс позволяет перейти от эмпирических, приблизительных рекомендаций о величине весовой нагрузки на оперированную конечность к ее точной дозировке, рассчитанной на основании многофакторньгх показателей каждого пациента.
6. Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей, за счет строгой дозировки величины осевой нагрузки, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 247 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы содержит 297 источников, из них 186 — отечественных и 111 -иностранных.
Содержание работы Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещена его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.
дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, биомеханические особенности тазобедренного сустава до и после эндопротезиро-вания, методы реабилитации больных после операции. Рассмотрены влияние функциональной нагрузки на костную структуру и применения различных шкал оценки результатов после эндопротезирования. Анализ изученной литературы показал, что многие вопросы реабилитации больных после эндопротезирования полностью не решены и требуют дальнейшего изучения. Существующие различия в подходах в системе восстановительной терапии после эндопротезирования и определения нагрузок на оперированную конечность требуют разработки индивидуальных программ реабилитации, основанных на многофакторных показателях пациентов. Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи.
Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования. Клинический материал включает 257 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Операции были выполнены на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАЛО (11 отделение РНИИТО им. Р.Р.Вредена, отделениях травматологии и ортопедии Мариинской больницы, Александровской больницы и Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги). Из 257 больных было 90 мужчин и 167 женщин.
Показания для эндопротезирования тазобедренного сустава были следующие: идиопатический коксартроз — 71 (27,6%) человек, диспластиче-ский коксартроз — 55 (21,4%), посттравматический коксартроз- 18 (7%), асептический некроз головки бедренной кости — 30 (11,7%), перелом шейки бедра — 73 (28,4%), ревматоидный артрит — 10 (3,9%) (рис.1).
С учетом того, что дегенеративно-дистрофические заболеваний (ДЦЗ) не зависимо от этиологии, в патогенезе имеют одни и те же стадии, больные с диспластическим, идиопатическим, посправматическим и асептическим некрозом головки бедренной кости были объединены в одну группу. Вторую группу составили больные с переломами шейки бедренной кости. Таким образом, больных с ДЦЗ было — 174, с переломом шейки бедра — 73. Оценку ре-
зультатов проводили с учетом распределения больных на 2 группы: с заболеваниями и с повреждениями тазобедренного сустава.
Рис. 1. Диаграмма распределения больных по нозологиям: 1-идиопатический коксартроз; 2 — диспластический коксартроз; 3 -посттравматический коксартроз; 4 — асептический некроз головки бедренной кости; 5 — перелом шейки бедра; 6 — ревматоидный артрит
Средние сроки наблюдения составили 59,2±14,97 месяцев (минимальный -14, максимальный — 84).
 |
Видео (кликните для воспроизведения). |
В зависимости от характера проведенных реабилитационных мероприятий больные были распределены на две группы: основную и контрольную. При формировании основной и контрольной группы мы подбирали больных, однотипных по основным факторам, влияющим на исход лечения. В качестве таких факторов были выбраны возраст и удельный вес больных с двусторонним поражением. В основную группу вошли 136 (52,9%) больных, которым реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность, в контрольную — 121 (47,1%) больной, которым применялись реабилитационные мероприятия без учета индивидуальных показателей.
В работе использованы клинические, рентгенологические, биомеханические и статические методы исследования. Оценка качества жизни проводили по самоопроснику MOS SF 36, который дает полное представление о функциональном и эмоциональном статусах пациента.
Всем больным до операции и в различные сроки после нее проводилось полное клиническое обследование по общепринятой схеме с учетом жалоб, анамнеза заболевания, наличия контрактур; выраженности хромоты, необходимости пользования дополнительной опорой; состояния мышечного аппарата, выраженности гипотрофии мягких тканей; укорочения конечности; ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе, правильности оси конечности. Полученные сведения использовали для количественной оценки функционального состояния сустава по методике, предложенной W.H.Harris (1969).
Тяжесть коксартроза оценивали по классификации Коссинской (3 степени), а асептического некроза головки бедренной кости — по классификации Михайловой и Маловой (4 степени).
На основании рентгенографии судили р правильности положения компонентов эндопротеза.
Контрольные осмотры пациентов проводили через 3, 6 и 12 месяцев после операций, а в последующем — один раз в год.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel». Определяли достоверность показателей и существенных их различий по критериям Стьюдента.
Биомеханические исследования были направлены на определение возможности организовать и удерживать в равновесии вертикальную позу и реализовать ходьбу по ровной поверхности в произвольном и в навязанном скоростном режиме (на тредмилле). Последнее исследование использовалось в качестве функциональной пробы для определения максимально доступной больному скорости ходьбы (VL max), а также для выявления компенсаторных возможностей его опорно-двигательной системы. Оценивалась межко-нечностная опорная асимметрия (кг) и ее распределение на стопе на пяточный (П) и носково-плюсневый (Н) отделы — коэффициент (К) Н:П, стабильность стояния, устойчивость вертикальной позы (в норме КН:П=1:1,8).
С целью исключения зрительной коррекции нарушений в опорно-двигательной системе и определения компенсирующей роли зрения все исследования проводились как с открытыми, так и с закрытыми глазами.
Исследования проведены на разностном компьютеризированном ста-билографе фирмы «МБН-Биомеханика».
По следовым меловым отпечаткам ихнограммы (на дистанции не менее Юм) замеряли длину одиночного шага, ширину одиночного шага (см) и углы разворота стоп (град). Биомеханическая оценка давала объективную оценку результатов эндопротезирования.
В третьей главе представлены характеристика эндопротеза, техника предоперационного планирования, особенности эндопротезирования тазобедренного сустава. Для объективной и статистически достоверной оценки результатов, а также с целью исключение влияния на результат конструктивных особенностей различных типов имплантатов, анализу подвергали лишь тех пациентов, которым тазобедренный сустав был замещен одним типом эндопротеза фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария). Использовали ацета-булярные компоненты двух видов: бесцементной фиксации — 271 и цементной
— 8 наблюдений. Использовали низковязкий костный цемент на основе поли-метилметакрилата той же фирмы. Бедренный компонент во всех наблюдениях установлен без использования цемента.
В процессе работы мы уделяли чрезвычайно большое внимание предоперационному планированию, так как оно является одним из наиболее важных подготовительных моментов тотальной замены тазобедренного сустава искусственным. Предоперационное планирование позволяет визуализировать, анализировать и оценивать результат операции: насколько он совпал с желаемым. Подбор компонентов эндопротеза и пространственную их ориентацию проводили с применением шаблонов.
Оперативное вмешательство у 66,7% больных осуществлялось под спинномозговой анестезией, у 24,2% — под эндотрахеальным наркозом и у 9,1% сочетали оба метода обезболивания.
Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли в положении пациента на здоровом боку из заднебокового доступа Кохера. Он, по нашему мнению, обладает следующими преимуществами:
— мягкие ткани меньше закрывают рану, чем при положении пациента на спине;
— не отсекаются ягодичные мышцы, что весьма существенно для восстановления функции сустава;
— доступ обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;
— по линии его осуществления нет крупных кровеносных сосудов;
— в послеоперационном периоде в положении на спине под действием веса тела пациента происходит сдавление полостей вокруг имплантата и более эффективно опорожняется гематома.
Всем больным проводилась профилактика тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропа-рин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 суток.
В четвертой главе представлена программа и технология послеоперационной восстановительной терапии, которая базируется в основном на двигательном режиме, физических упражнениях и физиотерапевтических процедурах.
В программе восстановительного лечения нами выделено 4 периода или этапа:
1 — предоперационный (1,5—2 недели);
2 -ранний послеоперационный (15-21 день);
3 — среднесрочный (до 3 мес. после операции);
4 — отдаленный (до года после операции).
В предоперационном периоде большое внимание уделяли психологической настроенности на операцию. В этот период боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного психологически самостоятельно решиться на тотальное эндопротезирование, положительно отнестись к предоперационной подготовке, а цель врача — убедить в правильности этого решения положительными примерами проведенных операций. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после опера-
ции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход. В предоперационном периоде на основании комплексной оценки состоянии пациентов всем больным основной группы заполняли технологическую карту восстановительного лечения. В ней указываются место и сроки проведения реабилитационных мероприятий, начала дозированной нагрузки на нижнюю конечность.
Нами разработана и издана иллюстрированная памятка для больных, в которой даны пояснения о больном суставе, об эндопротезе, описаны и проиллюстрированы все упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном режимах. Перед операцией все больные получали указанное пособие. Кроме того, пособие содержало подробные инструкции относительно того, как следует вставать с кровати и ложиться в нее, вставать со стула и садиться, ходить по ровной поверхности и по лестнице и т.п. Упражнения, описанные в этих памятках, должны выполняться несколько раз в день, в течение всего периода подготовки к операции и начиная с первого дня после операции. В зависимости от состояния больного после операции, врач по лечебной гимнастике добавляет или исключает те или иные упражнения. Кроме наиболее простых и основных, в динамике назначаются все более сложные и активные упражнения. Лечебная гимнастика была направлена на укрепление мышц бедра, ягодичных мышц и мышц спины.
В предоперационном периоде проводили консервативное лечение сопутствующей патологии опорно-двигательной системы (остеохондроз позвоночника, двусторонний коксартроз, деформирующий артроз коленного сустава). Учили и рекомендовали больным технику самомассажа. Самомассаж рекомендовали всем больным перед проведением физических упражнений по 5 — 10 мин.
Ранний послеоперационный период начинается после операции и продолжается до выписки из стационара (15-21 д.). После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой (реклинатор) оперированной конечности (рис.2).
Рис. 2. Реклинатор фиксированный на ногах.
С первого дня с участием методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, пассивные движения оперированной конечности и активные -неоперированной. На вторые сутки пациенты могли сидеть в кровати до прямого угла и заниматься лечебной гимнастикой. На 4-й день разрешали сидеть, спустив ноги с кровати.
В процессе восстановительной терапии в раннем послеоперационном периоде использованы следующие упражнения и определены сроки их проведения (таб. 1).
Таблица 1
Сроки назначения упражнений
Перечень упражнений, движений и нагрузки для больных после эндопротезирования Сутки
1 2
Дыхательная гимнастика 1
Активные движения для суставов неоперированной ноги (голеностопного, коленного, тазобедренного) 1
Активная гимнастика для голеностопного сустава оперированной ноги (тыльное и подошвенное сгибания) 1
Изометрическая ЛГ для мышц оперированной ноги (ягодичных, четырехглавой, двуглавой мышц бедра, мышц голени) 1
Поднимание таза с опорой на здоровую ногу 1
Присаживание в кровати 1
Покачивание туловища в положении полусидя в кровати 1
Разработка пассивных движений в оперированном суставе в реклинаторе 1
Пассивно-активное сгибание в тазобедренном и коленном суставах оперированной конечности 1-3
1 2
Сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах с подтягиванием колена к животу руками 1-3
Ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания, производится одновременное вытягивание вниз (удлинение) одной нога и подтягивание вверх (укорочение) другой ноги 1-3
Пассивно- активное отведение- приведение оперированной конечности по скользящей плоскости 1-3
Разгибание ног в коленных суставах из положения «полусидя» 1-3
Пассивно-активное сгибание в тазобедренном суставе оперированной ноги, разгибание — с удержанием веса конечности 3-5
Вставание с кровати 4-5
Активное разгибание ноги в оперированном тазобедренном суставе (лежа на животе) 5-7
Разведение голеней из положения «лежа на животе» 5-7
Повороты на живот 5-7
Обучение ходьбе (на следующий день после подъема с кровати) 5-7
Из положения стоя — балансировка на носках с напряжением разгибателей бедер (на 2 день после начала ходьбы) 7-10
Больная нога сзади, «здоровая» нога полусогнута, напряжение разгибателей бедра оперированной ноги 7-10
Активные движения в оперированном тазобедренном суставе из положения стоя (сгибание, разгибание, отведение) 7-10
Оперированная нога на подставке (напряжение абдукторов и аддукторов) 7-10
Сгибание в оперированном тазобедренном суставе с опорой на ступеньку (подставку) 7-10
Ходьба по лестнице (через 2-4 дня после начала ходьбы) 10-12
Активное сгибание в тазобедренном суставе прямой ноги (подъем прямой ноги) 7-10
Активное разгибание в тазобедренном суставе прямой ноги 7-10
Двигательная активность на 5-ый день:
• разрешено сидение на постели с опущенными ногами с опорой;
• несколько раз в день разрешен поворот на здоровый бок обязательно с реклинатором (или валиком) между ног;
• вставание с помощью инструктора и опорой на ходунки.
На 5 — 7 сутки ходьба по палате с ходунками, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.
Двигательная активность на 8 — 20 день. Ходьба по коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на 1 пролет лестницы приставным шагом. Разрешено сидеть на стуле высотой до уровня коленного сустава.
Методики физиотерапевтических мероприятий и сроки (в послеоперационных днях), их назначения после эндопротезирования тазобедренного сустава представлены в таблице 2.
Таблица 2
Методики и сроки физиотерапевтических процедур после
эндопротезирования тазобедренного сустава
Процедура Послеоперационный день
УФО малыми эригемными дозами (от 0,5 БД до 2 БД), курс 3-8 на область послеоперационных швов. 2-3
УВЧ или машитотерапия (10-15 минут, курс 7 -10) на область оперированного сустава 2-3
Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги, курс 6-8 2-5
ДЦТ — электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (Лб — ритм «синкопа» — 8-10 минут, курс 10-12) 14-20
Массаж оперированной ноги, курс 8-10 13-15
Физическая реабилитация в ближайшем послеоперационном периоде включает постепенное увеличение нагрузки на оперированную конечность с целью адаптации к новому суставу с учетом индивидуальных параметров. Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли, увеличивая дистанцию и темп ходьбы.
Через 4-5 недель после операции назначали более энергичные водолечебные процедуры: лечебные ванны (жемчужные, углекислые) и подводный душ-массаж. Использовали подводный массаж с давлением водной струи до 2 атм (длительность процедуры составляет 10-15 мин), либо автоматический подводный массаж.
Отдаленный послеоперационный период начинается через 3 месяца и продолжается до года и более. Через 3 месяца после операции проводится контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решает вопрос о возможности расширения двигательного режима. Однако, чтобы в отдаленном периоде после операции избежать целого ряда осложнений, следует знать и придерживаться ряда рекомендаций.
При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков стабильности эндопротеза после ходьбы с костылями рекомендуется переходить на ходьбу с лыжными палками («нордическая ходьба») как лечебный элемент после костылей. Разрешается так же ходьба с опорой на трость, а в последующем, через 6-8 мес. после операции — без дополнительных средств опоры.
С целью повышения эффективности лечения и предупреждения возможных отдаленных осложнений нами был разработан программный компьютерный функциональный комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования (патент № 66176). Полученные данные о больном поступают на исполнительное устройство системы, при этом используют данные сравнения со здоровым симметричным суставом. По этим сравнениям и имеющимся параметрам производится оперативная корректировка реабилитационных мероприятий больного после эндопротезирования тазобедренного сустава. Разработанный программный функциональный комплекс позволил перейти от эмпирических рекомендаций при проведении восстановительного лечения к реабилитационным мероприятиям, учитывая индивидуальные, многофакторные показатели пациента.
Пятая глава посвящена определению индивидуальной весовой нагрузки на нижнюю конечность после эндопротезирования. При создании индивидуальной программы реабилитации нами разработан алгоритм определения нагрузки на оперированную конечность, основанный на индивидуальных показателях пациентов. Поэтому в алгоритм расчета нагрузки включены все релевантные признаки данного больного, а также условия и факторы его социальной адаптации.
1. Информация о больном: пол, возраст, рост, масса больного.
2. Факторы, связанные с заболеванием: диагноз; болевой синдром; наличие контрактур; амплитуда движений в суставах нижних конечностей; наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системой; степень нарушения ее статико-динамической функции; данные рентгенографии и КТ; выбранный хирургический доступ; способы фиксации эндопротеза.
3. Условия и факторы социальной адаптации (профессия и характер работы, условия жизни в семье, этаж в доме и наличие лифта, вид используемого транспорта, инвалидность).
Для предупреждения осложнений в разные сроки после эндопротези-рования устанавливается оптимальная нагрузка на оперированную конечность пациента, в определении которой важную роль играет масса тела больного. Нами были определены поправочные коэффициенты (10) и произвели расчет оптимальной статической нагрузки (Р5) от массы тела пациента в зависимости от сроков (I) после операции (таблица 3). Группой независимых ортопедов-экспертов у всех больных повторно были определены 10 и произведен расчет Р8.
Таблица 3
Зависимости оптимальной статической нагрузки (Р5) от срока после опера-
ции (0 и массы тела (М)
Нагруз- Срок после % массы Коэффициент Найденный Расчетный
ка Р5 операции тела расчета К, прирост прирост (%)
(кг) (недели)
Р* 2 15 0,15 15 15,24
Рз 4 30 0,30 15
?* 6 50 0,50 20
р5 8 60 0,60 10
р« 10 75 0,75 15
Р7 12 90 0,9 15
р8 >12 100 1,0 10
Для определения допустимой динамической нагрузки на оперированную конечность в ходьбе в различном темпе в зависимости от послеоперационного срока использованы имеющиеся в литературы данные (Засиор-ский В.М., Каймин М.А. 1978), которые приведены в таблице 4.
Таблица 4
Зависимость процента динамической нагрузки (Р) от темпа ходьбы
Темп ходьбы Прирост статической на- Коэффициент Срок после опе-
(шаг/мвд) грузки (Р) в % расчетаЬ рации (недели)
0 10 0,1 2-4
30 15 0,15 4-6
40 20 0,20 6-8
50 25 0,25 8-10
60 30 0,3 10-12
70 35 0,35 >12
Таким образом, полная нагрузка в ходьбе будет рассчитываться как сумма статической и динамической нагрузки в данный срок после операции.
Например, масса тела 75 кг, срок после операции 4 нед. Тогда расчетный коэффициент К,=0,3 и статистическая нагрузка 22,5 кг. Динамическая прибавка в этот срок составит 3,37 кг. Суммарная нагрузка в ходьбе будет равна Р= 22,5+3,37=25,87 кг.
Таблица 5
Поправочные коэффициенты в зависимости от пола и возраста пациента
Возраст (лет) и его группа (i) Пол
Мужской Женский
71 — 4 0,85 0,80
Кроме того, при ходьбе с увеличением роста больного возрастает длина его шага и ударная нагрузка на конечность, которая при случайных колебаниях ее величины и направления создает предпосылку к развитию нестабильности компонентов эндопротеза. Поэтому, для уменьшения отрицательного влияния этого фактора с увеличением роста больного рекомендуемая длина шага и динамическая нагрузка должна быть уменьшена. На основании экспертных оценок нами были присвоены коэффициенты К2=1,0-Ю,8 с эмпирическим дискретом 0,05 (табл. 6), отсчитываемые от 1-й
группы, где отрицательный эффект ударной нагрузки минимальный до 5-й, где он максимальный.
Таблица 6
Поправочный коэффициент нагрузки в зависимости от роста
Рост (см) 150-159 160-169 170-179 180-189 >190
Группа роста (1) 1 2 3 4 5
к2 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80
Однако, правильная эксплуатация оперированной конечности возможна только с учетом всех основных показателей состояния опорно-двигательной системы, характера оперативного вмешательства и условий и факторов социальной адаптации больного. Для этого приведенный выше основной перечень составляющих информации о больном был развернут с необходимой степенью подробности. Также, как в предыдущих случаях для учета этих составляющих при расчете оптимальной весовой нагрузки для них нами были вычислены соответствующие поправочные коэффициенты •КЗ + К19 (табл.7 и табл.8).
Таблица 7
Поправочные коэффициенты для индивидуальных показателей пациента_
К; Дополнительные признаки, харакгеризирующие больного Коэффициенты
1 г 3
Кз Диагноз:
Идиопатический коксартроз — 1,0
Асептический некроз головки бедренной кости — 0,9
Диспластический коксартроз — 0,8
Ревматоидный артрит 0,8
К4 Степень поражения сустава:
I ст 1,0
Ист 0,9
Ш ст 0,8
Данные рентгенометрии тазобедренного сустава:
к5 Высота суставной щели:
незначительное сужение до 4 мм 1,0
умеренное сужение до 2 мм 0,9
резкое сужение, деформация суставной щели 0,8
Кб Состояние костной ткани:
склероз субхондральных пластинок 1,0
склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания 0,9
выраженный склероз субхондральных пластинок, краевые костные разрастания, кистевидные изменения 0,8
1 2 3
к7 Остеопороз:
локальный 1,0
сегментарный 0,9
распространенный 0,8
к„ Наличие сопутствующей патологии в ОДС:
Остеохондроз с корешковым синдромом 1,0
поражение контралатерального сустава 0,9
деформирующий артроз смежных суставов на стороне поражения 0,8
к, Хирургический_доступ :
Передний 1,0
Доступ по Кохеру (задненаружный) 0,9
Латеральный доступ с отсечением большого вертела 0,8
кю Способы^шксации эняопротеза:
Цементная 1,0
Гибридная 0,9
Бесцементная 0,8
К» Болевой синдром:
слабые, перемежающиеся, стартовые, проходящие в процессе ходьбы 1,0
боли умеренные позволяющие выполнять некоторую работу 0,9
боли сильные, возникающие спонтанно, при ходьбе, препятствующие всякой деятельности 0,8
К12 Статико-динамическая функция конечности:
незначительное ограничение 1,0
умеренно ограничение 0,9
выраженное ограничение 0,8
к,з Ограничение подвижности в суставе:
Незначительное 1,0
Умеренное 0,9
Выраженное 0,8
К,4 Контрактура:
Легкая 1,0
Умеренная 0,9
Выраженная 0,8
Таблица 8 Поправочные коэффициенты для факторов социальной адаптации пациента
К,5 Профессиональная деятельность:
не работает 1,00
интеллектуальная работа 0,95
работа связана с умеренной ходьбой 0,90
с интенсивной ходьбой 0,85
с физической нагрузкой 0,80
к15 Наличие семьи:
живет в семье 1,0
есть возможности посторонней помощи 0,9
живет один 0,8
1 г 3
К,7 Наличие лифта:
лифт есть 1,0
Лифта нет, проживает не выше 2 этажа 0,9
Лифта нет, проживает выше 2 этажа 0,8
К,8 Транспорт:
пользуется личным транспортом 1.0
пользуется общественным транспортом 0,9
ходит пешком 0,8
К,9 Инвалидность:
не имеет 1,0
III группа 0,95
11 группа 0,90
I группа 0,80
Для того, чтобы оценки с балльной размерностью перевести в безразмерные коэффициенты, группа независимых экспертов-ортопедов производила у одного и того же больного самостоятельную повторную балльную оценку уровня нарушений в указанных градациях. Полученное множество оценок отдельных экспертов по каждому уровню сравнивалось с эталонами и степень их соответствия рассчитывалась по коэффициенту сопряженности. Полученный коэффициент принимался в качестве поправочного к данному показателю. Достоверность результатов проверена по критерию X2. Она показала их соответствие эмпирическим (р
п Ь им
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Р.Р.ВРЕДЕНА
На правах рукописи
ЕРМОЛАЕВ ЕВГЕНИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ
УДК 616.728.3 — 089.881 ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
(экспериментально — клиническое исследование) 14.00.22 — травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
/ЛИ .
Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.
Научный руководитель доктор медицинских паук профессор Н.В.Корнилов.
Официальные оппоненты:
Член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук профессор С.С.Ткачепко.
Доктор медицинских наук профессор А.В.Рак.
Ведущая организация — Санкт-Петербургская медицинская
Академия Постдипломного Образования.
— —
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Автореферат разослан « и » ^Лсе^е^ 1994 Г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Э.Г.Грязнухин
Актуальность темы. Восстановление нарушенной или полностью утраченной функции коленного сустава остается одной из наиболее важных проблем в ортопедии, т.к. его патология с длительно существующим болевым синдромом является частой причиной временной или стойкой утраты трудоспособности пациентов различных возрастных групп (Шапиро К.И., 1987,1991;Denhametal„ 1978; Morelandetal., 1988; Cook et al., 1990).
Коленный сустав является сложнейшим анатомическим образованием опорно-двнгательной системы: дисплазии, деформирующий артроз, ревматоидный полиартрит, асептический некроз, опухоли, травмы — основные причины, приводящие к деструкции суставных поверхностей и нарушению функции (БалакинаВ.С., 1951; Дрейер АЛ., 1977; Трапезников Н.И., 1986; Карпцов В.И., 1989; Maquet, 1976; Denliam et al., 1978; Goodfellow et al., 1978; Ishikawa, 1986; Elias et al., 1990). В восстановительной хирургии важное место занимают реконструктивные операции при травмах, последствиях травм п заболеваниях коленного сустава (Кулик В.И. с соавт., 1979; Дрейер АЛ. с соавт., 1971, 1981; Корнилов Н.В. с соавт., 1991; Ahlberg et al., 1968; Salisbury et al., 1985).
При преимущественном поражении дегенеративно — дистрофическим процессом одного из отделов коленного сустава (медиального пли латерального) с сохранением связочного аппарата, амплитуде движений не менее 7080 градусов, отсутствии ешбательной деформации применяются различные виды корригирующих околосуставных остеотомии, целью которых является создание условий для равномерного распределения воздействующих на сустав нагрузок, они, в большинстве случаев, дают хорошие результаты (Петухова Л.И. с соавт., 1978; Кузмеико В.В. с соавт., 1980; Coventry et al., 1965, 1973, 1984; Maquet, 1976; Aglietti et al., 1983; Morrey, 1989).
Использование алло- и аутохрящя для восстановления суставной поверхности оправдано при посттравматических артрозах коленного сустава (Карпцов В.И. с соавт., 1993). При днспластических и шшопатических гонартрозах, ревматоидном артрите этот метод практически не применим т.к. не решены проблемы тканевой совместимости при аллопластике, а-возможность забора аутохрящя ограничена (Маракуша И.Г., 1980, 1982; Андрианов ВЛ. с соавт., 1983; Корнилов Н.В. с соавт., 1991; Langer et al., 1974; Gross et al., 1983).
Наряду с этим, не вызывает сомнений тог факт, что создание эндопро-тезов суставов (п том числе и коленного) явилось одним из выдагоншхея достижений ортопедической хирургии последних лет. Эидопротезированне позволяет в короткие сроки в значительной степени восстановить функциональные возможности пораженного коленного сустава (Сиваш K.M. с соавт., 1977, 1978; Ткаченко С.С. с соавт., 1981; Корнилов Н.В. с соавт.,
1992; Attcnborough, 1978; Freeman et al., 1978; Insall et al., 1979; Goldberg, 1980; Laskin, 1981; Hunderford et al., 1983; Ranawat et al., 1988; Yamamoto et al., 1989).
— эндопротезы, конструкция которых обеспечивает достаточную степень стабильности: ротирующиеся, кинематические, петельные эндонротезы (Сиваш K.M., 1977, 1978; Имамалиев A.C. с соавт., 1984; Корнилов Н.В. с соавт., 1992; Matthews et al., 1973; Deburge, 1976; Attenborough, 1978; Coventry et al., 1980; Rand et al., 1987);
— эндопротезы для замены суставной поверхности мыщелков, при имплантации которых необходима сохранность связочного аппарата ( Райли Л.Х. с соавт., 1983; Mcintosh, 1958; McKeever, I960; Gunston, 1976; Coventry et al., 1973; Insall et al., 1979; Aglietti et al., 1984; Scott et al., 1985).
Биомеханика коленного сустава сложна, физиологичными движениям! являются поворот, качение и скольжение мыщелков болынеберцовой относительно мыщелков бедренной кости. Коленный сустав, имея изменяющийся центр вращения, определяется как полицентрический, поэтому создание оптимальной модели эндонротеза представляет значительные трудности (Янсон Х.А., 1975; Kettelkamp et al., 1972, 1973; Maquet et al., 1975, 1976).
Кроме этого, малая площадь контакта и сложная геометрия сочленяющихся поверхностей, высокие нагрузки предъявляют очень жесткие требования к материалам, из которых изготавливается протез. Использование нержавеющей стали, титановых, хром-кобальтовых сплавов, ультраплотного высокомолекулярного полиэтилена не обеспечивает длительного функционирования протеза в организме, не решены проблемы биосовместимости используемых материалов и асептического расшатывания компонентов протеза в кости, приводящие к неудачам при протезировании коленного сустава у 5-50% больных (Bain, 1973; Bobin et al., 1980; Cook et al., 1980; Engh et ai:, 1988).
В отечественной литературе имеются единичные сообщения но проблеме эндопротезировання коленного сустава. В большинстве случаев использовался тотальный эндопротез K.M. Сиваша (Сиваш K.M. с соавт., 1977, 1978; Морозов Б.П., 1978; Чиркашин В.В. с соавт., 1981; Трапезников Н.И. с соавт., 1986). Имамалиев A.C. и Чемянов И.Г. в 1984 сообщали о применении металло-полимерной конструкции тотального эндопротеза коленного сустава в эксперименте и лишь у шести больных в клинике. Из-за небольшого количества наблюдений не определены показания к опера-4
цин, отсутствует детальное описание ее техники, не разработана система послеоперационного реабилитационного лечения, не проведен анализ послеоперационных осложнений и не выработаны меры по их профилактике. Все выше изложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.
Цель работы: обосновать клиническое применение тотального эндопро-тезирования у больных с тяжелой патологией коленного сустава, направленное на восстановление функции и улучшение результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Разработать технику операции тотального эндопротезироваши коленного сустава с применением эндопротезов различных моделей, усовершенствовать инструментарий для снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения его продолжительности.
2. Изучить в эксперименте биоинертность имплантатов из корундовой керамики.
4. Апробировать в клинике металло-полимерные и керамические тотальные эндопротезы коленного сустава.
6. Разработать систему послеоперационного ведения и методов реабилитационного лечения больных.
7. Изучить непосредственные исходы и отдалешпле результаты лечения больных методом эндопротезироваши коленного сустава, оцешпъ его эффективность. Провести анализ неблагоприятных исходов, ошибок и осложнений при его применении. Предложить меры по их профилактике и лечению.
Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.
Научная новизна исследования
2. Разработаны и предложены для внедрения в практику:
— Развертка для эндопротезирования // Положительное решение «Роспа-
тента» по заявке N 5051910/14 от 06.07.92 г. о выдаче патента.
— Протез коленного сустава // Приоритетная справка N 5051085 от 24.03.92 г.
— Протез дистального отдела бедренной кости и коленного сустава // Приоритетная справка N 5054091 от 06.07.92 г.
— Эндопротез коленного сустава // Приоритетная справка N 93-03-4926 от 05.07.93 г.
— Керамический эндопротез коленного сустава с замыкающимся шарниром // Приоритетная справка N 93-00-88-43 от 24.03.94 г.
Практическая ценность исследования
1. Определены показания к тотальному эндопротсзированию коленного сустава металло-полимерными и целыюкерамическими протезами.
2. Разработана методика операции тотального эндопротезирования коленного сустава различными моделями эндопротезов, обоснована тактика послеоперационного ведения больных.
3. Доказана возможность применения целыюкерамических протезов коленного сустава из корундовой керамики в клинической практике.
4. Изучены результаты лечения больных методом тотального эндопротезирования коленного сустава.
Внедрение в практику
1. Написаны и представлены для рецензирования методические рекомендации «Эндопротезирование коленного сустава», в которых подробно описаны показания к эндопротезированшо, методика имплантации металло-полимерного и целыюкерамических эндопротезов, этапы послеоперационного лечения.
2. Эндопротезирование коленного сустава внедрено в отделениях СПбНИИТО им. Р.Р.Вредена и городской больницы Ивангорода.
Апробация работы. Основные положения исследоваши доложены на:
— заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов -ортопедов (март 1992 г.);
‘ — научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Иван-города ( май, декабрь 1992 г.);
— научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. СПбНИИТО (сентябрь 1992 г., февраль 1994 г.);
— съезде травматологов-ортопедов СНГ (сентябрь 1993 г.);
— научно-практической конференции «Медико-социальные причины инвалидизашш лиц молодого возраста. ЛИИЭТИН (декабрь 1993 г.).
Обьем н структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 40 больных с тяжелым нарушением функции коленного сустава с применением тотальных эндопротезов, результаты экспериментальных исследований; списка литературы, приложений. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, из которых основной текст составляет 121 страницу. Диссертация содержит 58 рисунков и 7 таблиц. Библиографический указатель литературы включает 248 источников, из них 37 отечественных и 211 зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Корундовая керамика является нетоксичным, биоинсргным материалом.
2. Биоинертность, физико-химические и технологические качества, дешевизна имплантатов из корундовой керамики позволяют использовать ее для изготовления цельнокерамических эндопротезов коленного сустава различных моделей.
3. Тотальное эндопротезирование коленного сустава обеспечивает восстановление функции сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях, диспластическом и посттравматическнх деформирующих артрозах, ревматоидном полиартрите, доброкачественных опухолях мыщелков бедренной кости.
Содержание работы
Экспериментальная часть. Цель экспериментального исследования заключалась в изучении реакции мягких тканей и кости при имплантации керамики животным и определении возможности тотального эндопротези-рования коленного сустава цельнокерамнческим протезом, а также установление санитарно-химических, токсикологических свойств корундовой керамики и проведение трибологнческих исследований керамического материала.
Экспериментальное исследование проведено на 90 половозрелых белых крысах — самцах. Животные были разделены на три серии. [1]
В первой серии (30 животных) осуществляли имплантацию керамического шарика в мышцы бедра.
Во второй серии (30 животных) керамический стержень имплантировали в костномозговой канал бедренной кости.
Все имплантаты были изготовлены из керамики марок К-95, К-99. При гистологическом исследовании нами не наблюдалось ни аллергической, ни воспалительной реакции тканей на керамический имплантат, костеобразо-вание не подавлялось. Дистрофические изменения в мышцах бьшн незначительны и отмечались только на ранних сроках.
Электронномнкроскопическое сканирующее исследование применяли с целью более детального изучения контакта керамических имплантатов -керамического стержня (2 серия) и эндопротеза коленного сустава (3 серия) — с костной тканью и капсулой сустава.
При исследовании препаратов второй серии животных было выявлено, что начиная с 6 недель происходило постепенное заполнение костной тканыо диастаза между имплантированным керамическим стержнем и кортикальной костью. Через 6 и 9 месяцев диастаз между керамикой и костной тканью отсутствовал, отмечено проникновение кости в виде шипов в поры имплантата, количество которых заметно увеличивалось к 9 месяцам.
При электронной сканирующей микроскопии шлифов бедренной и болынеберцовой костей с имплантированными ножками керамического эндопротеза коленного сустава (3 серия) выявлено новообразование костной ткани и ее постепенное прорастание по направлению к керамическому имплантату. Через 3, 6 и 9 месяцев после операции диастаз между костью и имплантатом постепенно сокращался вплоть до тесного контакта костной ткани и кристаллов керамики, с проникновением ее в виде шипов в поры ножек эндопротеза.
Щель между мягкотканной капсулой и шарниром протеза сохранялась на всех препаратах до максимальных сроков наблюдения.
Сочленяющиеся поверхности компонентов протеза представляли собой гладкие отшлифованные плато с углублениями между ними, продуктов износа шарнира в виде свободных частиц керамики в мягких тканях не выявлено.
С помочило рентгеноструктурного микроанализа было подтверждено, что с керамическим имплантатом граничит костная ткань, прорастая в имеющиеся на его поверхности открытые поры.
При токсикологических и санитарно-гигиенических исследованиях не установлено токсического действия данного материала на экспериментальных животных.
Проведены трнбологаческие исследования корундовой керамики, целью которых являлось: выявление однородности и сплошности керамики в эндонротезе коленного сустава, оценка механических характеристик и изучение трибомеханических свойств материала. 8
Для выявления мнкронеоднородности использовали импедансный ультразвуковой прибор типа «М1сгос1иг» фирмы «КгаШкгатег» (ФРГ)-
Оценку механических характеристик керамики проводили на сервопщ-равлических испытательных машинах фирмы «Гпб^оп» (Англия). Проведенные испытания показали, что корундовая керамика имеет прочность на изгиб 300 МПа, на сжатие 1100 МПа. [2]
Испытания на микротвердость осуществляли по Виккерсу в соответствии с требованиями международного стандарта 1БО 384-84. Использовали твердомер «Мкгос1иг-1» фирмы «КтаШкгатсг». Обработка выполненных измерений показала, что средняя величина микротвердости равнялась 1970 ед.
Определение трибологических свойств керамики. Испытание эндопро-теза проводили на машинах трения СМЦ-2 и ИИ 5018, предназначенных для испытаний материалов иа износ и определения их антифрикционных свойств при трении скольжения и трении качения.
Дополнительные приспособления к машинам позволили исследовать фреттинг-коррозию и трение при возвратно-поступательном движении.
Для проведения триботехиических испытаний образцов со смазочными материалами машины трения снабжены герметичными масляными камерами.
Для измерения массового износа использовали аналитические весы ВЛА-200-М.
Ресурсные испытания материалов, выбранных для изготовления эндоп-ротеза, проводили на машинах трения при числе циклов 500 тысяч. Испыташи готового эндопротеза осуществляли на кривошипношатунном механизме, обеспечивающим соответствие его детален эксплуатационным условиям.
Результаты проведенных испытаний корундовых керамик показали, что отличительной особенностью этого типа материалов является стабильность элементного состава в процессах контактного взаимодействия. Например, была установлена полная нндентичность элементного состава основного материала и продуктов его изнашивания и что пара трения «керамика-керамнка» способна длительно функционировать в условиях замкнутой среды.
Клинический раздел работы содержит анализ результатов лечения 40 больных, которым было проведено эндопротезирование коленных суставов, в возрасте от 18 до 67 лет, среди них мужчин было 12 (30%), женщин — 28 (70%). Трем (7,5%) больным с ревматоидным полиартритом произведено эндопротезирование обоих коленных суставов, одной из них — одноэтапно.
По диагнозам патологического процесса распределение было следующим (таблица 1).
Таблица 1.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Количество больных Всего Диагноз мужчин женщин
абс. % абс. % абс. %
Деформирующий артроз 1 2,5 17 42,5 18 45,0
Ревматоидный полиартрит 2 5,0 7 17,5 9 22,5
Посттравматич. артроз 5 12,5 2 5,0 7 17,5
Остеобластокластома мыщелков
бедренной кости 2 5,0 4 10.0 6 15.0
ВСЕГО 12 30,0 28 70,0 40 100,0
Пациентов с деформирующим артрозом было 18 (45%), все они жаловались на боли в покое и при ходьбе, поэтому были вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры. Амплитуда активных движений в суставе составляла от 170 до 110 градусов, в среднем 60 градусов. У 11 (61 %) больных имелась варусная деформация сустава, в среднем она составляла 13 градусов (от 5 до 25 градусов), у 4 (22%) пациентов отмечена вальгусная деформация, которая в среднем составила 15 градусов (от 10 до 25 градусов). У 2 (11 %) больных диагносцированы сгабателыю-разшбательные контрактуры с амплитудой движения в суставе от 160 до 130 градусов, у одной (5,5%) больной имелся фиброзный анкилоз. У 10 (56%) больных выявлена нестабильность коленного сустава, 7 (39%) имели латеральную и 3 (17%) передне -заднюю нестабильность. Согласно классификации Н.С. Косннс-кой (1963) выраженность дегенеративно-дистрофического процесса соответствовала III стадии у всех 18 больных.
Пациентов с ревматоидным артритом было 9 (22,5%), все пациенты этой группы предьявляли жалобы на болн в покое и при ходьбе, что вынуждало их пользоваться дополнительными средствами опоры во время ходьбы. Амплитуда активных движений в суставе составила от 170 до 120 градусов (в среднем 50 градусов). У 2 (22%) больных имелась варусная деформация сустава, в среднем она составляла 17 градусов, у 4 (44%) пациентов была выявлена вальгусная деформация, которая составляла 16 градусов (от 6 до 25 градусов). Сгнбательно-разшбательные контрактуры с амплитудой движения в суставе от 160 до 130 градусов отмечены у 3 (33%) больных. У 4 (44%) больных определялась латеральная нестабильность голени. При 10
рентгенологическом исследовании во всех случаях выявлено тотальное повреждение суставного хряща, выраженный остеопороз эпнметафизарных отделов бедренной и болыиеберцовой костей.
Больных с последствиями тяжелых травм коленного сустава было 7 (17,5%), у 5 (72%) больных имелись неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей и повреждение связочного аппарата коленного сустава, двое (28%) больных перенесли операции по поводу повреждения связочного аппарата. Пять (72%) больных этой группы жаловались на боли в покое н при ходьбе. Двое (28%) больных предъявляли жалобы на отсутствие движений в коленном суставе. Амплитуда активных движений в суставе составила от 170 до 120 градусов (в среднем 50 градусов), у 2 (28%) больных имелся фиброзный анкилоз. Варусная деформация отмечена у 2 (28%) больных, в среднем она составила 10 градусов, у 4 (56%) пациентов имелась сгнбателыю -разгибательиая контрактура с амплитудой движения в суставе от 170 до 150 градусов. У двух (28%) больных сустав был нестабилен как во фронтальной, так и в сагитальной плоскостях.
Больных с остеобластокластомой мыщелков бедренной кости было 6 (15%). Все пациенты этой группы жаловались на боли в покое и при ходьбе, что вынуждало их пользоваться дополнительной опорой на два костыля. Амплитуда движений в суставе составила от 160 до 120 градусов (в среднем 40 градусов). У 4 (67%) больных была сшбательная контрактура более 30 градусов, что делало конечность неопорной. Фронтальной или передне -задней нестабильности у пациентов отмечено в суставе не было. Продолжительность заболевания составила в среднем восемь месяцев. Диагноз остеобластокластомы установлен на основании данных клинического и рентгенологического обследования. После операции диагноз был подтвержден гистологическим исследованием у всех больных.
Эидопротезирование коленного сустава проведено четырьмя моделями эндопротезов: металло-полимериым, целыюкерамическими шарнирным, анатомическим и мегапротезом дисталыюго отдела бедренной кости и коленного сустава. Частота использования этих протезов в зависимости от патологии коленного сустава представлена в таблице 2.
Шарнирные металло-полимерньш и целыгокерамический, керамический мегапротез дисталыюго отдела бедренной кости и коленного сустава имеют однотипное конструктивное решение шарнирного соединения: постоянный центр вращения в сагиттальной плоскости смещен кзади на 8 мм относительно продольной оси бедренной и большеберцовой костей; благодаря этому происходит снижение компрессирующей нагрузки в пателло-феморалыгам суставе, нежесткое соединение стержня большеберцового
Таблица 2.
ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ МОДЕЛЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Диагноз
Модель Деф. Ревм. Пост. ОБК Всего
эндопротеза артроз артрит артроз
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
метал.-полимер. 13 30,2 11 25,6 6 14,0 3 7,0 33 77.0
тотал.керамич. 3 7,0 1 2,3 1 2,3 — — 5 11.6
керам. мегапротез — — — — — 3 7,0 3 7,0
керам.анатом. 2 4,4 2 4,4
ВСЕГО:
18 41,6 12 27,9 7 17,3 6 14,0 43 100 Всего: 43
компонента и подшипника бедренного сохраняет телескопические движения между ними, по мере сгибания голени появляется возможность ротационных движений большеберцового компонента протеза. Конструкция керамического анатошгческого протеза предусматривает его имплантацию при сохраненных связках сустава.
В металло-полимерном протезе пара трения представлена металлом и полиэтиленом, в цельнокерамических парой трения является «керамика-керамика».
Показаниями к тотальному эндопротезированию коленного сустава, по нашему мнению, являются: деформирующий артроз, ревматоидный артрит, дисплазия сустава, асептический некроз мыщелков бедренной или больше-берцовой костей, неправильно сросшиеся переломы костей, составляющих коленный сустав, приведшие к деструкции суставных поверхностей, клинически выражающихся одним нз следующих симптомокомполексов или их комбинацией: упорным болевым синдромом, вальгусной деформацией голени более 20 градусов, варусной деформацией голени более 15 градусов, сгибателыюй контрактурой более 15 градусов, наличием сложной нестабильности в суставе. Остеобластокластома мыщелков бедренной кости является показанием для нх резекции в пределах непораженной кости, резекции суставной поверхности мыщелков болынеберцовой кости, удаления единым блоком резецированного сегмента с последующим эндопроте-зированием дисталыгаго отдела бедренной кости и коленного сустава.
шфекции, избыточный вес пациента, острый пли хронический ннфекнион-шй процесс, с наличием длительно незаживающих свищей и ран, обшнр-тые посгтравматнческне рубцы, спаянные с подлежащей костью в области • шлейного сустава, отсутствие или резкое снижение функции мышц бедра, тромбофлебит в фазе обострения.
Технически правильно выполненная операция эндопротезирования коленного сустава является одним из главных факторов, определяющих юстижение хорошего результата. Хирургический доступ осуществляем без рассечения мьшщ и повреждения разгибательного аппарата голенн. При использовании различных моделей эндопротезов коленного сустава необхо-шмо ирн их имплантации добиться правильного соотношения анатомической и механической осей нижней конечности (5-7 градусов валыуса), амплитуды движения в суставе не менее 18090 градусов. Операцию прово-шм с применением специально предназначенного для этого набора инструментов, с помощью которых достигаем точной и стабильной установки компонентов протеза без излишней травматизацин костной и мягких гканей. В набор инструментов для имплантации металло-полимерного протеза входят шаблоны для бедренного компонента (левый и правый), центратор для бедренного компонента, рашпиль — шаблон для болынебер- технологии изготовления эндопротезов, которые отмечены у 3 (7,5% больных, и общехируршческие имели место у 5 (12,5%) пациентов.
Осложнения первого тина отмечены при использовании керамически: эндопротезов, в двух (5%) случаях произошел перелом бедренного компо цента протеза в области шарнира, что потребовало проведения ревизионно! операции, заключавшейся в замене бедренных компонентов протезов н; более прочные, после внесенных конструктивно-технологических усовер шенствовапий, в одном случае (2,5%) после имплантации керамической мегапротеза через три недели после операции произошел вывих большебер цового компонента протеза, вправление которого произведено после артро томии.
Общехируршческие осложнения. Одна больная (2,5%) умерла от раз вившейся во время операции жировой эмболии. У одной больной (2,5% сформировался синовиальный свищ, который периодически функциониро вал. У одной (2,5%) больной послеоперационный период осложшшс: пневмонией, после проведенного лечения наступило выздоровление. У ! (5%) больных развилось глубокое нагноение послеоперационной раны Одна из этих больных страдала ревматоидным полиартритом, длителыи принимала гормональные препараты. Другой больной с неправильно срос шимися мыщелками болынеберцовой кости, являющиеся следствием от крытого внутрисуставного перелома. Этим больным проведены ревизион ные операции, удаление металло-полимерного протеза, секвестрэктомия I реэндопротезирование керамическим эндопротезом, после чего произошш купирование инфекционного процесса.
Результаты лечения расценены как хорошие у 30 (75%) пациентов Конечность была опороспособной, болевой синдром отсутствовал в поко< и при ходьбе на длинные дистанции, ось конечности правильная, дополни тельной опорой пользовались (трость) только при длительной ходьбе, ; больных появилась способность самостоятельно вставать со стула и ходит! по ступеням лестницы, амплитуда движений в суставе составила 1809( градусов и более.
Удовлетворительные результаты получены у 7 (17,5%) пациентов. Чет
1сро (10%) пациентов предъявляли жалобы на боли в области надколенника 1ри ходьбе и ограничение движений в суставе до 50 градусов. Трое больных 7,5%) предьявлялн жалобы на ограничение движений в оперируемом ;уставе до 40 градусов.
У 3 (7,5%) больных результаты оценены как иеудовлетварительные, это :вязано с развитием инфекционного процесса в области протезированного ;устава, что привело к необходимости повторных оперативных вмешательств.
Оценивая полученные результаты после эндопротезнровання коленного :устава, можно сделать вывод, что при тяжелых поражениях коленного ;устава этот способ лечения позволяет в относительно короткие сроки юбиться восстановления безболезненных движений и опороспособности сонечности.
ВЫВОДЫ
1. Экспериментальные исследования позволили доказать биоинертность I отсутствие токсического действия на организм применяемой корундовой серамики, а также возможность биологической фиксации компонентов за :чет прорастания костной ткани в поры ножек эндопротеза.
2. Проведенные исследования триботехнических свойств эндопротеза соленного сустава, изготовленного из корундовой керамики марок К-95 и С-99, позволили установить, что его конструктивные особенности, техно-гогия изготовления, механические свойства и трнбологическне качества юзволяют длительно функционировать паре трения «керамика-керамика» ! условиях замкнутой среды.
3. Клиническое применение разработанных моделей шарнирного и шатомического тотальных целыюкерамических эндопротезов коленного :устава подтвердило экспериментальные данные о биоинертиости этого материала, хороших триболошческих качествах и высокой износостойкос-Т1.
4. Разработанные методики тотального эндопротезнровання коленного :устава с использованием усовершенствованного набора инструментов сарактеризуются малой травматнчностью с достижением высокой стабиль-юстн фиксации компонентов протеза. Технически правильно выполненная шерацня эндопротезнровання коленного сустава является одним из главных факторов, определяющих достижение хорошего результата.
5. Показаниями к тотальному эндопротезировашпо шарнирными метал-ю-полнмерным и керакшческим протезами является тяжелая степень (еструкцни суставных поверхностей в сочетании с повреждением связочно-о аппарата.
Применение керамического анатомического протеза показано больных с выраженной деструкцией суставной поверхности при сохраненных боковых и крестообразных (особенно задней) связках.
Использование керамическою мегапротеза дисталыюго отдела бедренной костн и коленного сустава показано при гигантоклеточной опухоли мыщелков бедренной кости.
6. В системе послеоперационного ведения больных раннее начале реабилитационного лечения необходимо для восстановления функции оперированной конечности.
Используемые модели металло-полимерных тотальных эндопротезои коленного сустава при цементной фиксации и цельнокерамическнх при бесцементной имплантации позволяют быстро активизировать больных и восстановить опороспособность конечности без риска асептического расшатывания компонентов.
8. Неудовлетворительные результаты лечения можно объяснить ошибками в выборе тактики лечения, техническими ошибками, допущенными во время операции, а также развнвштшея в послеоперационном периода осложнениями.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Корнилов Н.В., Карицов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К Опыт тотального эндопротезироваши коленного сустава // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. — СПб., 1992. — С. 176-180.
2. Новоселов К.А., Юрьев П.В., Ермолаев Е.К., Засульскии Ф.Ю. Восстановительное лечение после эндопротезнрования и артропластичес-ких операций при последствиях травм и заболеваний коленного сустава// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов. -Ярославль., 1993. — С. 196.
3. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К. Тотальное эпдопротезирование коленного сустава// Материалы VI съезда травматологов-ортопедов. — Ярославль., 1993. — С. 182.
Автор: Кирилл Геннадьевич Калистратов, медицинский советник «МедБерлин»
Контактная информация: тел. 8 (926) 532-25-41; [email protected]
Остеоартрит поражает не менее 10% жителей планеты, достигших возраста в 65 лет. В последние годы, в том числе благодаря улучшению диагностики, остеоартрит выявляется и у более молодых людей. Заболевание возникает вследствие длительной несоразмерной нагрузки на хрящевую ткань сустава, в то время когда ее восстановительные способности начинают утрачиваться. Поднятие тяжестей, травмы, интенсивные занятия спортом, наследственность — не единственные причины возможного развития остеоартрита. Изменение гормонального фона, проблемы с сердечно-сосудистой системой, аномалии обмена веществ и такие заболевания как ревматоидный артрит, псориаз, а также ряд вирусных поражений хрящевой ткани — все это в одинаковой степени может стать причиной прогрессирующего остеоартрита.
Лечение на ранних стадиях заболевания включает соответствующее питание, упражнения, прием структурно-модифицирующих препаратов (Дона). Что существенно замедляет ход заболевания и улучшает качество жизни пациентов. Но в случаях, когда суставной хрящ разрушен, процесс затрагивает костную ткань, не остается другого пути для восстановления подвижности сустава, как эндопротезирование.
В настоящее время количество операций по эндопротезированию суставов в мире достигает нескольких сот тысяч в год, однако именно Германия является несомненным лидером в этой области ортопедии. Немецкие врачи выполняют в год более 180 тысяч операций по замене тазобедренного сустава, и более 70 тысяч — коленного. Благодаря разработкам ведущих ортопедов, в последние 20 лет у людей, утративших подвижность конечностей вследствие прогрессирующего остеоартроза, появился шанс на восстановление полноценной двигательной активности практически в любом возрасте.
Если говорить обобщенно, существует два основных вида эндопротеза сустава — тотальный эндопротез и частичный эндопротез. Однако на самом деле, в зависимости от используемых материалов, формы, типа крепления и ряда других особенностей, количество существующих на сегодняшний день в одной только Германии моделей приближается к двумстам вариантам.
В качестве основных материалов чаще всего используются металлические основы: легированная сталь, хромо-кобальтовые сплавы или титан. Для обеспечения лучшего скольжения поверхностей, как вариант, могут применяться высококачественные керамические материалы или полиэтилен.
При этом в процессе оперативного вмешательства немалое значение имеет и способ крепления эндопротеза. На данный момент в Германии используется два наиболее надежных безопасных способа: метод цементирования и бесцементный способ. При кажущейся сложности и травматичности операции существует очень немного противопоказаний для ее проведения. В Германии нет возрастных ограничений для эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава. Операции проводятся даже у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, используя местную анестезию.
Проведение операции, на самом деле, это далеко не все. Не менее важную роль в восстановлении двигательной функции играет и реабилитационный период. От того, насколько грамотно и как рано он будет проведен, какие специалисты будут разрабатывать программы восстановления, зависит и основной эффект операции. На сегодняшний день одни из самых лучших реабилитационных клиник располагаются в Германии. Они уже не первое десятилетие концентрируют знания и опыт своих специалистов по предоперационному, операционному и послеоперационному лечению и реабилитации пациентов с остеоартритом, травмами, эндопротезами суставов. Полный курс диагностирования работы нового эндопротеза включает использование как классических, так и новейших методик компьютерной, магнитно-резонансной томографии и ультразвука, рентгеновского и абсолютно безопасного безрадиационного 3 D-анализа. Использование аппарата «бегущая дорожка» позволяет узнать степень компенсирования природного сустава. А с помощью электронного измерения давления в других костных сочленениях (например, кости стопы), возможно выяснить степень повреждающего воздействия нового сустава на другие элементы костной системы.
Первый этап реабилитации. Процесс активной мобилизации прооперированного сустава начинается уже в первый день. Движения в суставе начинают уже в первые сутки после операции. После снятия дренажей (это происходит под конец первого дня — в начале второго) назначается щадящий курс физической гимнастики, построенный на сгибательно-разгибательных движениях и постепенном увеличении пешего маршрута. Первое время, во избежание вывиха еще не окрепшей конечности, должно уделяться основное внимание правильному ее положению, поэтому нередко используются специальные системы фиксаторов, позволяющие не только предотвратить вывих, но и правильно отрегулировать уровень нагрузки на сустав. В зависимости от использованного способа крепления, создается частичная или полная нагрузка на конечность. Для передвижения в обязательном порядке используются костыли.
Второй этап реабилитации. По истечении 10-дневного периода после операции, пациент перенаправляется в реабилитационный центр для дальнейшего восстановления. На основании проведенных диагностических анализов назначается строго индивидуальное лечение. Все нагрузки рассчитываются в зависимости от срока оперативного вмешательства, общего состояния пациента, личных особенностей, возраста и пожеланий. Весь процесс основан на нескольких составляющих: мануальной терапии, гимнастических упражнениях, восстановительной и адаптационной терапии. В мануальной терапии используются широкие возможности акупунктуры, различных видов массажей и методов остеопатии. Применяемый спектр мануальных приемов позволяет оптимизировать восстановление двигательной активности. Воздействие на активные точки может происходить самыми разнообразными методами: акупрессура, апитерапия, иглоукалывание. Не менее разнообразен выбор массажных воздействий. Огромное значение имеет гимнастика. Физические упражнения призваны не только укрепить и разработать новый сустав, но и уравновесить нагрузку на различные типы мышц в организме. Мягкое плавное воздействие специально разработанных комплексов упражнений быстро возвращает организм к привычному образу жизни. Применяются гимнастические лечебные комплексы Миллигана, нейрофизиологическая гимнастика Брюггера.
Восстановительная терапия включает ежедневные тренировки в бассейне, позволяющие без лишних усилий и быстро разрабатывать поврежденные части тела, индивидуальные коррекционные программы на координацию движений, огромные парковые зоны для терренкура (метод санаторно-курортного лечения дозированными (дистанция, темп ходьбы и т. п.) передвижениями по размеченным маршрутам) и строгое диетическое питание. Широко применяются грязелечение, физиопроцедуры, разнообразные игровые методики.
В реабилитационных центрах Германии помогут не только восстановиться после перенесенной операции, но и учат заново пользоваться обновленной конечностью, а также корректируют ряд мер, способствующих увеличению срока эксплуатации эндопротеза. Как садиться за руль машины, какое положение будет оптимальным для сна, как сидеть, ходить, и какие виды спорта являются наиболее безопасными? Эти важные навыки обязательно формируют в реабилитационных центрах Германии.
| Стандартная диагностика | Клинические обследования и мануальная диагностика
При необходимости:
|
| Виды терапии | Лечебная гимнастика (в том числе по концепции Маллигана (Mulligan), терапия Брюггера (Brugger)) Мануальная терапия Проприоцептивная нейромышечная релаксация Остеопатия Акупунктура Восстановительная терапия
Физические мероприятия
Тренировки каждодневных навыков (Activities of Daily Living (ADL))
Консультации по использованию вспомогательных средств и обучение пользованию протезами |
|
Продолжительность терапии |
Интенсивность определяется модулем Минимум три недели |
| Стандартная диагностика | Klinische Untersuchung und manualmedizinische Diagnostik
При необходимости:
|
|
Виды терапии |
Лечебная гимнастика (в том числе по концепции Маллигана (Mulligan), терапия Брюггера (Brugger)) Мануальная терапия Проприоцептивная нейромышечная релаксация Остеопатия Акупунктура CPM-шины (CPM(англ.) — длительное пассивное движение) Восстановительная терапия
Физические мероприятия
Тренировки каждодневных навыков (Activities of Daily Living (ADL))
Консультации по использованию вспомогательных средств и обучение пользованию протезами |
|
Продолжительность терапии |
Интенсивность определяется модулем Минимум три недели Возможно продление в зависимости от результатов, течения и необходимости |
Опубликовано на сайте ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Please leave any comments there.
|
Видео (кликните для воспроизведения). |
Источники:
- Зборовская, И. А. Ревматические заболевания в практике врача: моногр. / И. А. Зборовская. — М. : Медицинское информационное агентство, 2011. — 672 c.
- Леонардо Анатомия записи и рисунки / Леонардо, Винчи Да. — Москва: Высшая школа, 2006. — 586 c.
- Мазуров, В. И. Подагра / В. И. Мазуров, М. С. Петрова, И. Б. Беляева. — М. : Феникс, 2009. — 128 c.
Приветствую вас! на нашем ресурсе. Я Сергей Кондратов. Я уже более 8 лет работаю травматологом. Я считаю, что являюсь специалистом в этом направлении, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в удобном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима обязательная консультация у специалистов.
