Строение височно нижнечелюстного сустава анатомия

Схема строения височно–нижнечелюстного сустава

1 — капсула сустава ;

2 – позади суставной бугорок ;

3 — нижнечелюстная ямка ;

4 — суставной диск ;

5 — суставной горб ;

6 — верхняя головка латеральной

крыловидной мышцы ;

7 — нижняя головка латеральной

крыловидной мышцы ;

8 — подвисочный гребень ;

9 — бугор верхней челюсти ;

10 — коронарный отросток ;

11 — ветка нижней челюсти ;

12 — виразка нижней челюсти ;

13 — шилонижнечелюстная связка ;

14 — шиловидный отросток ;

15 — головка нижней челюсти ;

16 — внешний слуховой проход.

ВНЧС принадлежит к суставам «мышечного» типа — это парный, комбинированный, инконгруэнтный сустав, артикулирующие поверхности которого образованны суставными головками нижней челюсти и суставными поверхностями височных костей. Артикулирующие поверхности височной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и мезиальной стенки. Артикулирующие поверхности суставных головок нижней челюсти имеют выпуклую форму и слегка наклоненны вперед по отношению к шейкам. Между двумя артикулирующими поверхностями располагается суставный диск, который имеет волокнистую структуру.

Головка нижней челюсти находится под действием мышц. Одни авторы утверждают, что правильное положение головки в самом глубоком отделе суставной ямки. Другие авторы считают, что верное положение головки возле заднего ската суставного бугорка. Последние исследования показали, что верного положения головки не существует; более того, правилом является отсутствие любой закономерности в ее размещении. Положение головки во время физиологического покоя зависит от нейромышечной деятельности (тонуса мышц), а при центральной окклюзии — от межчелюстного соотношения зубов.

ВНЧС обеспечивает дистальное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движений вперед, в стороны и вниз в пределах границ ее движений.

ВНЧС — это подвижный в трех направлениях, рецепторный орган, который имеет связь с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передает информацию в центральную нервную систему в положении нижней челюсти для координации артикуляции.

Строение ВНЧС дает нижней челюсти три степени свободы движений, т.е., она может двигаться во всех трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих трех главных видов движений. Любая мышца, которая крепится к нижней челюсти, может осуществить движение в суставе. Ограничение объема движений в суставе в значительной степени определяется мышцами и в меньшей степени — формой суставных поверхностей и связками этого соединения.

ВНЧС имеет определенный механизм для стабилизации челюсти во время движений. Нижняя челюсть стабильна, когда зубы сомкнуты или челюсть находится в состоянии физиологического покоя.

В норме при интактных зубных рядах нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав незначительны и при свободном жевании равномерно распределяются на оба сустава.

Иннервация ВНЧС.В иннервации ВНЧС принимают участие аурикулотемпоральный, жевательный, лицевой нервы, а также симпатическое сплетение височной артерии. Височно-нижнечелюстное соединение иннервируют самостоятельные нервные ветви, близлежащие мышечные ветви, соседние нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний. Основным источником иннервации ВНЧС является ушно-височный нерв. Самостоятельные 4-7 нервных веточек постоянно отходят от ушно-височного нерва и иннервируют капсулу сустава. Внешнюю поверхность капсулы сустава иннервирует веточка, которая отходит от лицевого нерва. К капсуле сустава отходят мышечные нервные веточки от близлежащих жевательной и наружной криловидной мышц. От периваскулярных сплетений, прежде всего вокруг поверхностной височной артерии, отделяются нервные веточки и также иннервируют капсулу сустава. По своему происхождению они есть частично ветвями верхнего шейного симпатического узла.

Многочисленность разных нервов в капсуле сустава является морфологической основой для рецепции и сигнализации в центральную нервную систему проприорецептивных изменений, которые возникают в височно-нижнечелюстном комплексе под действием разных общих и местных факторов. Это обуславливает также иррадиацию болей из височно-нижнечелюстного комплекса при ряде физиологических и патологических состояний в разные отделы лица, головы и шеи, плечевого пояса, верхней конечности, горло, язык и другие отделы. Или наоборот: из этих отделов боль иррадиирует в область ВНЧС.

ВНЧС имеет сложную и богатую иннервацию. Такие особенности иннервации при поражениях ВНЧС могут привести к развитию сложной клинической картины болевого синдрома. Сложная иннервация капсулы и области размещения ВНЧС обуславливает трудности дифференциальной диагностики, и, соответственно, четкого размежевания болевого синдрома дисфункции этого соединения и других болевых синдромов лица и шеи.

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии

Зав.кафедрой – заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук профессор А.С.Щербаков

Основные заболевания ВНЧС, в лечении которых принимают ортопеды-стоматологи.

(методические указания для студентов)

Составили к.м.н., доцент И.В. Петрикас, ассистент Д.В.Трапезников

Тверь 2012

Тема занятия: «Основные заболевания ВНЧС, в лечении которых принимают ортопеды-стоматологи»

Цель занятия: Изучить строение и функции ВНЧС, методику обследования больных с заболеваниями ВНЧС.

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав.

ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы занятия	____Материальное оснащение_____ Оборудование | Учебные пособия, | средства контроля			Место проведения занятия		Время (в ми- нутах)
1.Проверка исходного уровня знаний. 2.Инструктаж преподавателя. 3. Самостоятель- ная работа сту- дентов: пальпаця жевательных мышц друг на друге. 4. Разбор резуль- татов самостоя-тельной работы студентов, реше- ние ситуацион- ных задач для контроля усвое- ния учебного ма- териала. 5.Задание на сле- дующее занятие.	Ноутбук с проектором Стоматологиче-ская установка, зубоврачебное кресло, инстру-ментарий для ос- мотра больного. ———«———	Контрольные тесты и вопросы для провер- ки исходных знаний, видео материалы, таблицы. План содержания за- нятия. Схема ООД, ЛДС. Клинические ситуа- ционные задачи, модели пациентов и тестовые задания. Учебники, лекции, методическая разра-ботка, дополнитель- ная литература.	Врачебный кабинет по-ликлиники. ——-«——- ———«—— ———«—— ———«——

Исходные знания.

1.Топография ВНЧС.

Особенности его строения, являются предпосылкой к патологии (Ю.А. Петросов).

Височно-нижнечелюстной сустав — это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки (Рис. 1).

Рис. 1. Строение височно-нижнечелюстного сустава.

1 — капсула сустава; 2 — позадисуставной бугорок; 3 — нижнечелюстная ямка; 4 — суставной диск; 5 — суставной бугорок; 6 — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 7 — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; 8 — подвисочный гребень; 9 — бугор верхней челюсти; 10 — венечный отросток; 11 — ветвь нижней челюсти; 12 — вырезка нижней челюсти; 13 — шилонижнечелюстная связка; 14 — шиловидный отросток; 15 — головка нижней челюсти; 16 — наружный слуховой проход.

Суставная головка — костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу — губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости, латерально — ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (зкстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть — тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха (способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава).

Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.

Суставной бугорок — костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6-7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта — останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.

Суставной диск — двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа — 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл (Егоров П.М., 1975). Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок.

Суставная капсула — эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного — фиброзного и внутреннего — эндотелиального слоя. Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающая трение суставных поверхностей и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя — к каменисто-барабанной щели.

Связочный аппарат представлен интра- и экстракапсулярными связками (рис. 2). Связки регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации возникает полная адинамия.

Рис. 2. Связки нижней челюсти

1 — капсула сустава; 2 — клиновидно-нижнечелюстная связка; 3 — шилонижнечелюстная связка; 4 — крыловидно-остистая связка; 5 — крыловидный отросток; 6 — латеральная крыловидная мышца.

По мнению В.А. Хватовой, инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.

В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения — вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) приблизительно равно 40-50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава — увеличение.

В норме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа височно-нижнечелюстного сустава (Липсман З.П. 1955):

— при ортогнатическом прикусе — умеренно выпукло — вогнутый; 

— для прямого прикуса характерен уплощенный сустав; 

— для глубокого — подчеркнуто выпукло-вогнутый.

Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.

Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ СОБСТВЕННО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ ПРИ

ДВУСТОРОННЕМ СОКРАЩЕНИИ

1. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

2. ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

2. опускает нижнюю челюсть,

3. поднимает нижнюю челюсть,

4. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

3. ВИСОЧНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ СОКРАЩЕНИИ

1. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

4. опускает нижнюю челюсть.

4. МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ МЫШЦА ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. опускает нижнюю челюсть,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

4. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади.

5. ПОДБОРОДОЧНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и смещает

нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или

при фиксированной нижней челюсти поднимает подъязычную кость,

3) поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

5. выдвигает нижнюю челюсть вперед.

6. ЧЕЛЮСТНО-ПОДЪЯЗЫЧНАЯ МЫШЦА

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. выдвигает нижнюю челюсть вперед,

3. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и смещает нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или перемещает подъязычную кость кверху и вперед при фиксированной нижней челюсти,

4. поднимает подъязычную кость и несколько сдвигает ее кзади при фиксированной нижней челюсти или смещает нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости.

7. ПЕРЕДНЕЕ БРЮШКО ДВУБРЮШНОЙ МЫШЦЫ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ

СОКРАЩЕНИИ

1. опускает нижнюю челюсть и несколько отводит ее кзади,

2. сближает подъязычную кость с нижней челюстью, опускает и отводит нижнюю челюсть кзади при фиксированной подъязычной кости или при фиксированной нижней челюсти перемещает подъязычную кость кверху,

3. перемещает нижнюю челюсть вперед и несколько отводит ее вниз.

8. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ СОСТОИТ ИЗ

1. головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка височ-

ной кости, суставной сумки и внутрисуставного диска,

2. головки нижней челюсти, суставной ямки нижней челюсти, суставного

бугорка височной кости, капсулы сустава, связок сустава,

3. головки нижней челюсти, суставной ямки и суставного бугорка височной кости, суставной сумки, связок сустава и внутрисуставного диска.

Новый материал.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) по своей частотности стоят после болезней пародонта и кариеса.

Симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава наблюдают у себя до 40% людей, но не каждый обращается за медицинской помощью. Эта цифра не случайна,  ведь височно-нижнечелюстной сустав – один из самых используемых в организме человека. Он много раз в день используется при разговоре, жевании, зевоте.

Причины заболеваний

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют следующие причины:

• Стресс (перенапряжение, сильное сжатие зубов)

• Травма челюсти (переломы лицевых костей и челюсти)

• Эндокринные, обменные нарушения, инфекционные заболевания

• Чрезмерные физические нагрузки

• Вредные привычки (грызть ногти, неправильно держать телефон и т.п.)

Симптомы

Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:

• Головная боль, спазмы в лицевых мышцах и области челюсти

• Щелчки, хруст, скрежет при движении челюсти

• Боль, заложенность и звон в ушах

• Увеличение подчелюстных лимфатических узлов

• Головокружение

Чаще всего встречаются такие заболевания височно-нижнечелюстного сустава, как вывих, артроз, артрит (острый и хронический), анкилоз, новообразования.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава очень часто являются осложнениями различных стоматологических заболеваний. Очень часто эти заболевания, к примеру, могут быть вызваны различными аномалиями прикуса.

Виды заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Самыми распространенными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава являются:

• Вывих сустава. Является результатом нарушения взаимного расположения челюстей при мышечных нарушениях. Сопровождается щелчками, болью при открывании рта, смещение составляющих сустава (головки и диска). Различают несколько типов смещения суставной головки: гипермобильность, функциональные нарушения (растяжение связок), подвывих головки. Смещением суставного диска называют: вывих диска (проявляется щелчком), подвывих диска (незначительное смещение, незаметное для пациента), выпадение суставного диска.

• Артрит. Острый артрит характеризуется болью в височно-нижнечелюстном суставе, ограничение движений нижней челюсти, припухлость сустава, повышение температуры тела.

Для хронического артрита характерны симптомы боли и хруст при движении  ВНЧС. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава выясняется на третьей неделе заболевания. При прогрессировании болезни может возникнуть деформация сустава.

• Артроз. Характеризуется нарушением в движении челюсти (при открывании рта зигзагообразное движение нижней челюсти), болью в суставе, ушах, жевательных мышцах. При движении появляются щелчки, хруст. Артроз связан с травмами, воспалительным процессом, обменными нарушениями.

• Анкилоз. Вызывается травмами и инфекционными заболеваниями. Основной симптом – ограничение движения нижней челюсти. В случае гнойного анкилоза в детском возрасте, появляется асимметрия лица, неправильный прикус, многочисленный кариес. При стойких изменениях в суставе может произойти полная потеря движения.

• Мышечно-суставная дисфункция. Для нее характерны боль в височной области и ухе, возрастающая во время жевания, блокирование нижней челюсти, щелчки во время движения челюстью, асимметрия лица. Может быть объяснена эндокринными и психоэмоциональными факторами. Приводит к развитию артроза.

Большое значение для постановки диагноза заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеет рентгенография, с помощью которой определяется строение сустава и его нарушения.

Способы лечения.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава требуют соответствующего лечения:

• Режим покоя. Необходима мягкая пища, не требующая продолжительного жевания, нельзя широко открывать рот.

• Компрессы. Холодные компрессы помогают уменьшить боль. Теплый компресс может помочь снять напряжение мышц, уменьшить судороги.

• Лекарственные препараты. Воспаление уменьшают противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен), обезболивающие.

• Исправление прикуса. Устраняет излишнее сжатие зубов. Для этого используется лечение специальным акриловым прибором, выравнивающим прикус, а также протезы на месте отсутствующих зубов.

• Физиотерапия. Включает физиолечение — электрофорез, диадинамические токи, и массаж.

• Снятие напряжения мышц. Достигается за счет лекарств, психологического расслабления.

• Операция. Как радикальный метод лечения, применяется в случаях, когда  лечение нехирургическим путем не принесло результатов. В этом случае применяются такие операции как реструктурирование и замена сустава, артроскопия сустава.

Продолжительность заболевания может быть от одного месяца до нескольких лет. Вот почему необходимо обратить особое внимания на появившиеся симптомы, чтобы вылечить заболевание на ранней стадии.

Необходимы консультации ревматолога, невролога, ортопеда общего профиля.

Клиническим методом обследования пациента с заболеваниями ВНЧС является пальпация жевательных мышц (таб.1).

Таблица 1

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по обучению навыкам пальпации мышц ВНЧС

Этапы	Условия, инструментарий	Указания к выполнению манипуляций и критерии самоконтроля
Пальпация жевательной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	Попросить пациента сжать зубы. Нащупаль край жевательной мышцы. Отступить от края 1,5; 2 см и оказать давление синхронно одним или двумя пальцами на правую и левую жевательную мышцы.
2. Пальпация височной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	При сомкнутых зубах пациента найти край переднего пучка височной мышцы. Попросить пациента расслабить мышцы. Продвинуться от края на 1,5 см и оказать давление синхронно на правую и левую мышцы.
3.Пальпация латеральной крыловидной мышцы	Стандартный набор инструментов, перчатки	В полости рта завести указательный палец за бугор верхней челюсти. Оказать давление вверх. Проверить антагонирующую двубрюшную мышцу с другой стороны (заднее брюшко). Расположить палец за углом нижней челюсти снаружи. Оказать давление на мышцу, прижав её к костной основе угла нч.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Список литературы:

1. Ортопедическая стоматология. А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев, — СПб.: Фолиант, 1999.

2. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии: учебное пособие для студентов 5-го курса / Под ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова, — М.: Практическая медичина, 2009.

3. Челюстно-лицевое протезирование. Б.К. Костур, В.А. Миняева, — Медицина, 1985.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ исходного уровня знаний.

вопросы	ответы
	1, 2, 3, 4, 5
	Коронку необходимо переделать или изменить конструкцию (литая коронка), если зазор между препарированным зубом и соседним более1,5 мм.
	Вернуть коронку в зуботехническую лабораторию для дополировки коронки в области фиссур.
	Прицельная Rg поможет выявить невидимый кариозный процесс под пломбами. 7 летние цементные пломбы лучше все-таки заменить на новые, чтобы исключить осложнения кариеса под поставленной на цемент коронкой.
33.1	2, 3

Диагностика и лечение дисфункций височно-нижнечелюстных сочленений невозможны без доскональных знаний строения и сложной деятельности этого сочленения.

Височно-нижнечелюстной сустав * является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование.

ВНЧС образуется головкой нижней челюсти, венчающей мыщелко-вый отросток, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости.

Г оловка нижней челюсти имеет губчатое строение и окаймлена по Рис. 1. Анатомическое строение височно-

периферии тонким слоем компактнойнижнечелюстного сустава (в сагитталь- тт              ной плоскости), а — закрытый рот; б —

кости. На ее переднем полюсе имеется

плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна крыловидной мышцы. По наружной поверхности головки и верхней трети шейки проходит вертикально бугристость, служащая местом прикрепления мышц и связок (рис. 1,2). [1]

Часть шейки мыщелкового отростка входит в капсулу сустава и построена как трубчатая кость.

Большая часть суставной впадины образована кортикальной костью тимпанической площадки височной р^с. 2. Анатомическое строение височно- кости, а суставной бугорок построен нижнечелюстного сустава (во фронтапь-

как плоская кость с мощной корти-ной плоскости), кальной окаймляющей пластинкой.

Суставная впадина занимает всю тим-

паническую площадку до глазеровой поверхности костей выстланы фиб- щели, заднюю поверхность суставного р0зН0-ХрЯщеВЫМ покрытием, которое бугорка и его вершину. Суставные с возрастом теряет хрящевые элементы и после 30 лет полностью образуется волокнами соединительной ткани.

Размеры суставных площадок головки и впадины так же, как и геометрические показатели самих костных суставообразующих отделов, у подавляющего большинства взрослых людей не соответствуют друг другу. Эту инконгруэнтность в значительной степени исправляет внутрисуставный диск, изолирующий друг от друга верхнюю и нижнюю полости сустава. Диск имеет овальную форму и вогнут по верхней и нижней поверхностям. Его верхняя поверхность в значительной степени повторяет форму суставной впадины, а нижняя — суставной головки. При опускании нижней челюсти диск скользит по поверхности суставной впадины, создавая своего рода подвижную суставную впадину для головки.

Внутрисуставный диск построен из грубоволокнистой соединительной ткани и имеет различную толщину в разных отделах — наиболее объемной является его задняя треть, а средняя и передняя либо равны друг другу, либо передняя является наиболее тонкой. Эта разница в толщине обеспечивает плавность перемещения суставной головки. Задний отдел диска прочно соединяется с мощными тяжами соединительной ткани, прикрепляющимися по границе суставной ямки, так называемой биламинарной зоной, в толще которой расположено мощное сосудисто-нервное сплетение.

Диск скреплен с капсулой сустава и его костными элементами посредством серии длинных и коротких связок, которые располагаются как по периферии диска, так и у его полюсов. Часть связок имеет эластичные волокна и вместе с вплетающимися в них мышечными волокнами возвращает диск в исходное положение после максимального переднего смещения, связанного с открыванием рта.

Капсула височно-нижнечелюстного сустава свободная и довольно слабая. Зоны ее фиксации, кроме задней у глазеровой щели, варибаль- ные — уровень крепления капсулы на шейке мыщелкового отростка и суставном бугорке индивидуально варьирует — — вершина последнего может располагаться как в полости сочленения, так и вне ее. Поэтому одинаковые по локализации переломы мыщелкового отростка могут оказаться как внутри, так и внесуставными.

Височно-нижнечелюстной сустав относится к сочленениям мышечного типа, т.е. весь комплекс его функций зависит от деятельности жевательных, височной и крыловидной мышц. Помимо этого, в слабую и широкую капсулу сустава вплетаются многочисленные связки, которые удерживают внутрисуставный диск в определенном положении по отношению к костным элементам сустава, а также регламентируют объем движений диска и суставной головки, предотвращая избыточное переднее смещение обоих. Височно-челюстная, шило-челюстная и клиновидно-челюстная связки построены из неэластичной соединительной ткани и при перерастяжении свой первоначальный размер не восстанавливают, что является вместе со слабостью суставной капсулы и наличием подвижного внутрисуставного диска важным патогенетическим элементом развития дисфункций височно-нижнечелюстного сочленения.

Мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и обеспечивающие функцию ВНЧС, делятся на переднюю группу, опускающих нижнюю челюсть, и заднюю — поднимающих ее. Латеральная крыловидная мышца, расположенная в подвисочной ямке между обеими челюстями, имеет

2 брюшка — верхнее вплетается в капсулу сустава и переднюю оконечность внутрисуставного диска, а нижнее -к шейке мыщелкового отростка и крыловидной ямке суставной головки. Эта мышца играет особенно важную роль в движениях внутрисуставного диска и суставной головки.

Чрезвычайно сложная по координации деятельность жевательных мышц — антагонистов имеет такие равнодействующие, которые при каждом виде движений нижней челюсти обеспечивают максимальную разгрузку височно-нижнечелюстных суставов, перенося ее на зубные ряды и челюстные кости, особенно в зоне моляров.

При синхронном сокращении мышц задней группы происходит поднимание и сжатие челюстей, а передней — опускание нижней челюсти. При одностороннем сокращении жевательной и височной мышц, наряду с подъемом, нижняя челюсть выдвигается вперед на стороне сжатия, а при одностороннем сокращении медиальной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещается в противоположную сторону. Одномоментное сокращение двубрюшных мышц смещает нижнюю челюсть назад, эти же мышцы вместе с нижней головкой латеральной крыловидной опускают нижнюю челюсть.

В иннервации височно-нижнечелюстного сустава принимают участие ветви ушно-височного, лицевого, глубокого височного и третьей ветви тройничного нервов, а также ветви, отходящие от шейного симпатического узла и периваскулярных сплетений, главным образом, височной артерии. Наиболее богаты нервными элементами сосудисто-нервные сплетения би- ламинарных зон. Особенности иннервации сочленений, а также характер взаимодействия мышц, обеспечивающих сложные движения в височно- нижнечелюстном суставе, объясняют ареал иррадиации болевых ощущений, сопровождающих дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Помимо сложного нервно-мышечного комплекса, обеспечивающего движения височно-нижнечелюстных суставов, для их нормальной деятельности необходимы рефлексы, поступающие от периодонта зубов. Таким образом, зубочелюстная система образует своеобразный одновременно функционирующий трехсуставный альянс, состоящий из 2 височно-нижнечелюстных суставов и обоих зубных рядов.

Функциональное созревание элементов височно-нижнечелюстных суставов начинается с момента прорезывания первых временных резцов, а перестройка тканей осуществляется в течение всей жизни человека. При рождении суставной бугорок отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту 1—1,5 см при полностью сформированном постоянном прикусе. Внутрисуставной диск также формируется полностью только при появлении функциональной нагрузки. Одновременно окончательно формируются обе сфено-мандибулярньге связки, которые прикрепляются у глазеровых щелей и натяжение которых играет важную роль при возникновении болевого синдрома. По мере старения человека и потери зубов суставная головка может менять свою форму, уплощаться. При потере моляров меняется также высота и форма суставного бугорка и наклон головки по отношению к шейке мыщелкового отростка.

Вид прикуса определяет особенности макроморфологии элементов височно-нижнечелюстных суставов —

высоту и ширину суставной впадины и бугорков, размеры и форму суставной головки и величину ее наклона по отношению к шейке. Рентгено-анатомические исследования показывают, что при всем многообразии этих анатомических показателей можно выделить 3 наиболее часто встречающихся у взрослых типа сочленений:

а)              Умеренно выпукло-вогнутый сустав, характеризующийся средней выпуклостью суставной поверхности головки и ее суставной площадки, средней высотой суставного бугорка, средней шириной и глубиной сустав ной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плос кости.

в)              Подчеркнуто выпукло-вогну тый сустав характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким узким и выпуклым суставным бугор ком, большим углом наклона головки мыщелкового отростка к шейке с вы пуклой суставной поверхностью го ловки (рис. 3).

Как уже указывалось, при экскур

сиях нижней челюсти в ВНЧС осуществляются два вида движений: шарнирные и скользящие. Первый тип сочленения, который чаще соответствует ортогнатическому прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает наиболее адекватное сочетание шарнирных и скользящих движений. При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении сочленения фиброзно-хрящевое покрытие окаймляет не только задний, но и передний скат бугорка. Такой тип сочленений чаще встречается при прямом прикусе. Третий тип сочленений характеризуется преобладанием в нем шарнирных движений и чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии или прогнатическом соотношении зубных рядов. Таким образом, форма элементов сочленения коррелирует с видом прикуса.

При открывании рта в височно- нижнечелюстных суставах происходит сложная комбинация движений. Вначале обе суставные головки осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя поверхность внутрисуставного диска. При этом верхний полюс головки вместе с диском смещаются вентрально в верх-

нем этаже сустава. Центр вращения При смещении нижней челюсти в этой фазы движений находится на пе- сторону на рабочей стороне ротация редне-внутреннем полюсе головки, отсутствует, а на балансирующей она Через доли секунды «впадина», т.е. комбинируется со смещением диска внутрисуставной диск меняет свое вперед, но не вокруг поперечной оси, положение и начинает смещаться как ПрИ открывании рта, а вокруг ко- вперед по задней поверхности сустав- совертикальной оси, которая соеди- ного бугорка. В ходе этой сложной ндет центр суставного бугорка балан- комбинации движений головка роли- сирующей стороны с центром голов- руется почти на 100°, а угол скольжения ки рабочей стороны, диска составляет около 40 . При этом Таким образом, в суставе происхо- оба височно-нижнечелюстных сустава дИТ комбинация вращательных и «работают» строго координирование во скользящих движений. При полном времени (рис. 4).              открывании рта внутрисуставный диск

Открыт на 3/4

Рис. 4. Схема взаимного расположения костных отделов височно-нижнечелюстных суставов в разные фазы открывания рта. а — закрытый рот; б — рот открыт на 1 см; в — рот открыт на 2 см; г — рот открыт полностью.

1. — наружный слуховой проход;
2. — суставная впадина;
3. — суставная головка;
4. — внутрисуставный диск;
5. — капсула сустава;
6. — боковая крыловидная мышца.

в норме сохраняет контакт с задними отделами суставной впадины благодаря соединительнотканным тяжам, расположенным позади него и головки. Частично степень открывания рта ограничивается тем, что диск устанавливается впереди головки. При этом почти у 70% людей имеется так называемый физиологический подвывих в суставе, при котором с суставным бугорком контактирует только задняя треть суставной головки.

На всем пути движений головки и диска натягиваются задние и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, расположенные в разных отделах связок, задействуют жевательную мускулатуру, стабилизирующую положение головок, и защищают сустав от разболтанности.

В норме комплекс «головка — внутрисуставный диск» расположен во впадине так, что основное давление минует ткани, не предназначенные для его восприятия. Равнодействующая мышц направлена по отношению к суставным поверхностям так, чтобы не увеличивать нагрузку на фиброзное покрытие впадины, поэтому боковая крыловидная мышца смещает диск в мезио-дистальный угол и признаком нормальных внутрисуставных отношений является расположение суставной головки в верхнемедиальном углу впадины. При переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в положение покоя объем движений в суставах не велик и среди них преобладает вращение головок и небольшое опускание вниз.

Указанные этапы смещения элементов сочленений при открывании рта сугубо схематичны и во время жевания как сами экскурсии нижней челюсти, так и перемещения суставной головки еще более сложны, так как появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей стороне нет ротации, а на балансирующей происходит ротация почти турбулентного типа, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении же зубного контакта происходит возбуждение мышц и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ. Не задача сустава перегружать зубы, а задача зубов разгружать сустав.

Исходя из изложенного, для нормального функционирования нижней челюсти необходима определенная закономерность:

1. Нормальное строение всех отде лов височно-нижнечелюстного сочленения.
2. Анатомическая целостность нижней челюсти и элементов ВНЧС.
3. Соответствующее состояние ок клюзии и пародонта.
4. Нормальное функционирование мышц лица и дна полости рта.
5. Нормальное состояние нервной системы, как в целом ЦНС, так и отдельных ее ветвей.

Для правильной оценки и выявления нарушений движений нижней челюсти, связанных с патологией сустава, необходимо иметь доскональные представления о нормальной рентге- ноанатомии и рентгенофизиологии сустава.

Височно-нижнечелюстной сустав – парное сочленение суставной головки нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Кроме двух этих анатомических образований в него входят суставная капсула, межсуставной диск, суставной бугорок, связки внутри – и внесуставные и мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть.

Суставная ямка – спереди ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади – барабанной частью височной кости, снаружи – ножкой скулового отростка, внутри – большого крыла основной кости. По объёму суставная ямка в 3 раза больше суставной головки. Минимальная толщина свода суставной ямки, отделяющей полость черепа от полости сустава составляет 1,7 мм, толщина дна суставной ямки увеличивается в сторону наружной и внутренней границ и равна 4,3 мм. Поверхность суставной ямки покрыта волокнистым хрящом, который сзади доходит до , а спереди до волокнистого хряща суставного бугорка. Губчатое вещество суставной ямки наиболее толстым слоем залегает в позадисуставном отростке. Из него ячейки губчатого вещества распространяются в виде 2-х «потоков». Больший проходит в толще медиального края и вливается в губчатое вещество суставного бугорка, меньший – состоит из нескольких щелевидных ячеек и входит в ножку скулового отростка височной кости. Суставная ямка отграничена от наружного слухового прохода тоже очень тонкой костной пластиночкой, что создаёт благоприятные условия для перехода патологических процессов с уха на ВНЧС и обратно. Кроме этого патологический процесс может легко проникать и в полость черепа, особенно при вывихах нижней челюсти. Суставная ямка имеет эллипсовидную форму, её поперечный диаметр от 19 – 30 мм больше диаметра сагиттального, который равен 17,2 мм. Абсолютная глубина суставной ямки варьирует от 7,2 – 11 мм.

Г.Г.Насибуллин, 1964г. выделяет несколько форм суставной ямки – уплощённая, круглая и остроконечная.

Суставной бугорок – образован утолщением кости заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорождённого суставной бугорок почти полностью отсутствует, у взрослого – хорошо выражен, а у стариков – снова сглаживается. Его форма и крутизна обусловливают характер движения нижней челюсти. Он находится спереди от суставной ямки, его высота по данным Рабухиной Н.А., 1959г. составляет от 0,5 – 2,5, наклон его заднего ската к горизонтальной плоскости от 20-50°. Различают 3 формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и более выпуклую. Плоская встречается редко и может служить причиной подвывиха. С возрастом Михельсон, Рауэр и др. считают, что высота суставного бугорка уменьшается вследствие разжевывания пищи передними зубами. Сагиттальный диаметр его 8,5 мм, а поперечный – 19,1 мм. На 55,5% он состоит из компактного вещества и на 44,5 – из губчатого. Скаты суставного бугорка покрыты волокнистым хрящом, а не гиалиновым, в котором мало хрящевых клеток.

Суставная головка – эллипсовидной формы, длина её от 1,5 – 2 см, а ширина от 0,5 – 0,7 см, т.е.она удлинена в поперечном направлении и сужена в сагиттальном.

Насибулин Г.Г., 1964г.выделяет несколько форм суставной головки – круглая, уплощённая, остроконечная и крючкообразная. У людей с интактным зубным рядом она в 94,6% круглая, остроконечная в 2,7%, крючковидная в 2,7%, а уплощённая в норме не встречается – лишь при полной потери зубов. Она составляет 7,1%.

Оксман И.М., 1967г – считает, что суставная головка имеет форму усеченного конуса, обращённого основанием кверху. Передняя поверхность суставного отростка нижней челюсти вогнутая, образует ямку, к передне– внутренней поверхности которой прикрепляются волокна нижней части наружной крыловидной мышцы. Задняя поверхность суставного отростка выпуклая и образует шейку. Шейка суставного отростка состоит в основном из компактного, а суставная головка – из губчатого, лишь снаружи, где она прилегает к суставному диску имеется тонкий кортикальный слой. Суставная головка также покрыта волокнистым хрящом.

Несоответствие размеров суставной головки и суставной ямки компенсируется сужением размеров суставной ямки за счёт прикрепления суставной сумки внутри сустава к каменисто-барабанной щели наличием в полости сустава двояковогнутого диска, верхняя поверхность которого подходит к суставной поверхности ямки, а нижняя – к суставной головке. Внутрисуставной диск состоит из грубоволокнистой соединительной ткани, пучки которой переплетаются в различных направлениях. Суставной диск играет роль буфера, амортизатора между суставными поверхностями и ослабляет жевательное удары. Нижняя поверхность суставного диска вогнутая, верхняя сзади выпуклая, кпереди – седлообразная. Толщина его в центре 1 – 2 мм, спереди 2 – 3 мм, а сзади ещё больше. Суставной диск по всей своей поверхности срастается с капсулой сустава и делит ВНЧС на 2 этажа: верхний и нижний, при этом образуются как бы 2 самостоятельных сустава:

Они изолированы друг от друга и в функциональном механизме сустава представляет целесообразное единство. Сам диск не содержит сосудов и нервов, сзади к нему подходит кромка соединительная ткань, содержащая сосуды и нервы ( Sicher ). Эту соединительную ткань многие авторы рассматривают как , как место, которое первым поражается в тех случаях, когда суставная головка смещается далеко взади в суставной ямке и оказывает давление на сосуды и нервы, что ведёт к нарушению нормального питания диска в результате циркуляторных расстройств и нарушению функции двигательного анализатора, а тем самым и к нарушению координации движений в ВНЧС. Между задним полюсом диска и капсулой сустава располагается рыхлая соединительная тканная прослойка, она богата нервами и сосудами. Эта рыхлая соединительная ткань связана с синовиальной оболочкой, имеет непосредственное отношение к питанию тканей сустава. Травма этой соединительной тканевой прослойки вызывает боли, нарушает питание хрящей, что ведёт к развитию дегенеративных изменений. Каллистов В.Н. (1956), изучая строение синовиальной оболочки челюстного сустава, выяснил, что наиболее мощные пучки коллагеновых волокон обнаружены в задних отделах обеих полостей челюстного сустава. Там же обнаружен более толстый слой соединительной ткани. Васкуляризация задних отделов сустава наиболее выражена. Каллистов В.Н. (1956) сосуды в синовиальной оболочке тесно примыкают к покровному клеточному слою, а в случае физиологической десквамации покровных клеток при движениях в суставе сосуды непосредственно контактируют с синовиальной жидкостью полости сустава.

Суставная капсула – эластичная соединительно тканная оболочка, состоит из 2 слоев: 1) наружный слой суставной капсулы фиброзная соединительная ткань, содержащая в себе пучки коллагеновых волокон, сосуды, нервы 2) внутренняя – синовиальная оболочка, содержит эндотелиальные клетки, которые вырабатывают синовиальную жидкость, обусловливающую скольжение суставных поверхностей и является биологической защитой от внедрения инфекции. Капсула очень прочна, не рвется, усиливается снаружи связками, состоящими из фиброзной неэластичной соединительной ткани. Передняя стенка суставной капсулы прикрепляется свободно впереди суставного бугорка, поэтому амплитуда движений её кпереди более свободна, а задняя стенка прикрепляется к каменисто-барабанной щели, уменьшая размеры суставной ямки.

Суставные связки – есть внутрисуставные и внесуставные.

Внутрисуставные связки: передняя и задняя диско – височные связки; и передняя и задняя диско – челюстные связки.

Внесуставные связки с обеих сторон подкрепляют сустав, но более прочная связка –

1) lig.temporale ( temporomandibularis ) – она идет от скулового отростка

височной кости к шейке суставного отростка – регулирует боковые

движения нижней челюсти.

2) Шило – нижнечелюстная связка ( stylomandibularis ) идёт от шиловид-

ного отростка к углу нижней челюсти регулирует выдвижения нижней

челюсти.

3) клиновидно – нижнечелюстная связка ( sphenomandibularis ) отходит от

spina angularis клиновидной кости, проходит рядом с внутренней поверхностью суставной капсулы и прикрепляется к язычку нижней челюсти – регулирует боковые движения нижней челюсти.

4) lig.pterygomandibularis, идущая от крючка крыловидного отростка кли-

новидной кости к язычку нижней челюсти. Тоже регулирует боковые

движения нижней челюсти.

Мышцы, приводящие в движение нижнюю челюсть подразделяются на

1 Основные 1) собственно жевательные m. Masseter

2) височные m.temporalis 3) наружная крыловидная мышца

m.pterygoideus lateralis 4) внутренняя крыловидная

m.pterygoideus medialis

2 Вспомогательные: 5) подбородочно подъязычная ( geniohyoideus)

6) m.mylohoideus ( челюстно – подъязычная )

щими мышцами к грудине и ребрам.

Жевательная мускулатура – 1 основная – 1 мышца – жевательная; 2 мышца – височная; 3 мышца – латеральная крыловидная; 4 мышца – ме-

диальная крыловидная по 2 шт. 2 вспомогательная: 3 парные мышцы:

5 – подбородочно – подъязычные; 6 – челюстно – подъязычных; 7 – дву-

брюшная мышца.

В зависимости от расположения мест прикрепления мышцы и располо-

жения её отдельных пучков ( косое, вертикальное, смешанное ) и совпаде-

ния направления нескольких мышц устанавливается:

а) собственная функция мышцы, б) содружественная функция мышцы одной стороны, в) содружественная функция мышц обеих сторон.

МЫШЦЫ	Собственная функция	Функция при собст Одновременное сокращение жевательных мышц на 1 стороне	ной работе мышц Одновременное сокращение жевательных мышц на 2-х сторонах
1 – жевательная	Поднимает нижнюю челюсть; продви- гает вперед и от-водит в свою сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; и отводят в проти- воположную сто- рону	Поднимает ниж- нюю челюсть; или поднимают ниж- нюю челюсть и отводят кзади
2 – височная	Поднимает ниж- нюю челюсть; от- тягивает назад и отводит в протии- воположную сто- рону	—	—
3 – латеральная крыловидная	Поднимает ниж- нюю челюсть; продвигает впе- ред; отводит в противополож- ную сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; и отводит в противополож- ную сторону	Поднимает ниж- нюю челюсть; или поднимают ниж- нюю челюсть и отводят кзади
4 – медиальная крыловидная	Продвигает впе- ред, вниз; в противополож- ную сторону	Продвигает впе- ред, вниз; и отво-дит в противопо- ложную сторону	Продвигает впе- ред, вниз
5 – подбородочно – подъязычные	Продвигает вниз нижнюю челюсть и отводит кзади	—	—
6 – челюстно – подъязычные	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и отводит в противополож- ную сторону	Продвигает вниз и отводят в противополож- ную сторону	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и оттягивают назад
7 – двубрюшная	Продвигает вниз нижнюю челюсть; оттяги- вает назад и отводит в противополож- ную сторону	Продвигает вниз и отводят в противополож- ную сторону	Продвигает вниз нижнюю челюсть; и оттягивают назад

Среди многочисленных вариантов ВНЧС М.А.Нападов, А.Л.Сапожков,

1972г. выделяют 3 ( чаще всего встречающихся ) типа суставов:

I тип: умеренно выпукло – вогнутый – характерна средняя выпуклость

суставной поверхности головки и суставного бугорка, средней ширины и

глубины суставной впадины, небольшой наклон суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости – это пример наибольшего гармоничного сочленения, в котором сочетаются скользящие и шарнирные

движения.

II тип: поверхностный «плоский» сустав – суставная головка его уплощена, невысокий и плоский суставной бугорок, поверхностная и широкая суставная ямка, почти вертикальное стояние шейки суставного отростка. В этом суста-

ве преобладают скользящие движения.

III тип: подчеркнуто – выпукло – вогнутый с глубокой и узкой суставной ям-

кой, высоким и выпуклым суставным бугорком; суставная головка под боль-

шим углом наклонена к шейке, суставная поверхность её сильно выпуклая.

авторы считают, что 1 тип суставов характерен для ортогнатического прику-

с, 2 – для прямого, 3 – для глубокого резцового перекрытия. – Это анатомии-

ческие виды сочленения.

В.В.Паникаровский с соавторами выделяют у детей (1981г) 4 вида суставов.

I тип – глубокая и узкая суставная ямка, небольшой мыщелок и мощный мениск.

II тип – глубокая и узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и нес-

колько уплощённый мениск.

III тип – широкая уплощённая суставная ямка, хорошо развит мыщелок и хо-

рошо развит мениск.

IV тип – мелкая и широкая суставная ямка, хорошо развит мыщелок и умеренно развит мениск.

Любые заболевания ВНЧС можно встретить при всех типах суставов.

Рабухина Н.А., 1966г. на основании изучения рентгенограмм считает,что

у молодых людей, имеющих физиологические и аномалийные виды прикуса при интактных зубных рядах встречаются 4 типа сочленений:

I тип – близок к I анатомическому типу: диаметр суставной ямки – 12-17мм,

тавной щели Д1 – 3 – 4 мм, Д 2 – 2 – 3 мм, Д 3 – 3 – 5 мм. При переходе ниж-

ней челюсти из физиологического покоя в центральную окклюзию суставная

головка идёт вверх и вперед. При максимально открытом рте суставная го-

ловка располагается под вершиной суставного бугорка, реже кпереди от него.

Из 300 обследованных этот тип выявлен у 55%.

II тип – суставная впадина, широкая, плоская, высота суставного бугорка 2,5 – 3 мм, широкая и пологая вершина. Шейка почти не наклонена кпереди. В состоянии физиологического покоя суставная головка отклонена назад и поэ-

тому ширина суставной щели впереди (Д1 ) больше , . В Центральной Окклю-

зии суставная головка смещается вверх, вперед, объём движений больше, чем

при I типе. При широком открывании рта суставная головка может выъодить за вершину суставного бугорка. Этот тип встречается у 18,3% обследован-

ных.

III тип – суставная ямка обычной глубины или более глубокая 7 – 8,5 мм, но

не больше 12 мм; суставной бугорок – 4 – 6 мм, до 8 мм; суставная поверхность её более выпуклая. Наклон шейки суставного отростка к горизонтальной плоскости не более 25°. В положении физиологического по-

коя суставная головка отклонена кпереди, реже кзади, но может быть и сим-

метрично. В Центральной Окклюзии суставная головка отклоняется чуть кза-

ди и кнезу. При открывании рта суставная головка останавливается на ниж –

ней трети заднего ската суставного бугорка, или достигает его вершины. Этот тип встречался у 16% обследованных.

IV тип – глубокая и широкая суставная ямка по 2,5 – 2,8 см. Суставная го-

ловка узкая, вытянутая, заметно наклонена вперед по отношению к шейке

суставного отростка. Высота суставного бугорка 3,5 – 8 мм. В положении

физиологического покоя суставная головка отклонена кзади или кпереди.

При переходе в Центральную Окклюзию суставная головка ещё больше смещается кпереди или кзади, и идёт резко книзу. При широком открыва-

нии рта суставная головка обычно не выходит за вершину суставного бу-

горка. Этот тип встречается у 8% обследованных.

Автор не нашел полного соответствия между описанной формой сочлене-

ния и видом прикуса.

Общепринято: что в норме суставная головка в исходном функциональном

состоянии располагается у основания заднего ската суставного бугорка.

Насибуллин Г.Г.с соавторами, 1966г.обнаружил 3 варианта расположения суставной головки в Центральной Окклюзии:

1) у заднего ската суставного бугорка – в 42%;

2) центральное положение – 42%;

3) заднее положение – 16%.

Движение или только вверх или только вперед. При сомкнутых челюстях суставной диск в виде шапочки охватывает суставную головку, причем наиболее толстая его задняя часть располагается между суставной головкой и наиболее глубокой частью суставной ямки. При незначительном открывании рта суставная головка вместе с диском движется вперед – вниз по скату суставного бугорка. Это движение совершается в верхнем этаже ВНЧС. При дальнейшем открывании рта происходит проскакивание суставной головки через задний полюс диска, она проходит через его наиболее тонкую часть и останавливается у переднего полюса. Одновременно с этим происходит вращательное движение в нижнем этаже сустава вокруг горизонтальной оси на середине пути. Разнонаправленные движения в суставе происходят одно-

временно и синхронно с обоих сторон. Максимальный путь суставной головки по отношению к суставной впадине 15 мм, а по отношению к менис-

ку – 8 мм. Следовательно, сам мениск по отношению к суставной впадине движется на 7 мм.

При максимальном открывании ота Г.Г.Насибуллин выделяет 2 физиологических вида расположения суставной головки: на вершине сустав-

Ного бугорка и впереди и выше суставного бугорка, что нередко диагносцируется как вывих.

При выдвигании нижней челюсти вперед в правом и левом ВНЧС одновременно происходит выдвижение суставных головок вместе с суставными дисками на суставные бугорки височных челюстей – дви-

жение только в верхнем этаже сустава.

При боковом движении нижней челюсти ( правая боковая окклюзия ) в левом ВНЧС происходит выдвижение суставной головки вместе с суставным диском на вершину суставного бугорка ( движение лишь в верхнем этаже ), а в правом, т.е. на стороне смещения суставная головка движется вокруг вертикальной оси ( движение лишь в нижнем этаже сустава ), а суставной диск остается в суставной ямке.

Данные, полученные Рабухиной Н.А., 1966г. противоречат общепринятым представлениям о том, что для каждого вида сочленения характерны свои особенности экскурсий нижней челюсти. На основании рентгено – кинематографии автор пришла к выводу, что головки суставных отростков у людей с различными видами прикуса движутся по дуге, общей выпуклостью книзу. Длина дуги и её радиус индивидуально варьировали, у одного и того же индивидуума дуги имели различную кривизну. Но ни в 1 случае не наблюдали углообразного смещения суставной головки ( Zimmer ), ни их движения по синусоиде ( Ress ).

По данным Мартовлюса И.М. (1978)

2. Интраорганное сосудистое русло ВНЧС происходит из экстраартику-

дистые сети:

а) в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы образуется 2 сети: поверхностная и глубокая;

б) суставной диск – имеет 2 поверхностных и 1 глубокую сосудистую сеть по всей окружности, окаймляющие её безсосудистый участок;

в) суставная головка – кровоснабжается подобно эпифизу трубчатой кости; имеется большое количество аностомозов;

г) суставная ямка – кровоснабжается как плоская кость.

3. Анастомозы артерий ВНЧС весьма многочисленны и делятся на

а) внесуставные соустья – в тканях окружающих сустав;

б) суставные анастомозы – тесно связаны с элементами ВНЧС.

4. Восстановление нарушенного кровотока ВНЧС осуществляется за счет

анастомозов артерий различных органов области головы и шеи: кожи, фас-

ций, мышц, подкожной жировой клетчатки, «сосудов сосудов», «сосудов нервов».

5. Односторонняя перерезка внутренней челюстной артерии оральнее и оборальнее сустава, при одновременном выключении наружной сонной и поверхностной височной вызывает значительную перестройку сосудистого

русла. Окольные пути развиваются в коже, подкожных мышцах, из височ-

ных и жевательных мышц. Особая роль принадлежит внутренней сонной ар-

терии и её анастомозам со средней артерией мозговой оболочки и наружной глазничной артерией.

6. В условиях ишемии наблюдаются выраженные изменения сосудистого русла компонентов ВНЧС: образуются коллатерали в капсуле; суставном диске; суставной головке; суставной ямке. Образовавшиеся коллатерали в компонентах ВНЧС. Объединяют все артериальные источники питания этого сочленения между собой и с внесуставными артериальными сосудами.

операции, затем они постепенно уменьшаются и наступают регенеративные процессы, обусловленные развитием коллатерального кровообращения.

Золотарёв Т.В.,1968г. – венозный отток от ВНЧС осуществляется через вены, которые вливаются в позадичелюстную вену, идущую кзади от ветви нижней челюсти. Они широко аностомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, крыловидным венозным сплетением.

В 1934г.Ашкадёров В.И.обнаружил, что лимфатический отток от ВНЧС осуществляется через лимфатические узлы, которые также собирают лимфу от наружного и среднего уха.

А.Акимова показала в 1931г., что вокруг ВНЧС имеется связь поверхностных и глубоких лимфатических путей сустава. Наибольшее количество лимфатических сосудов по их мнению находится в задней стенке капсулы ВНЧС, где мелкие лимфатические сосуды собираются в крупные.

Валиев У.Г.,1963г. определил, что в иннервации тканей ВНЧС принимают участие следующие нервы: 1. ушновисочный иннервирует все области сустава, в меньшей степени – переднюю 2. нервы, иннервирующие собственно жевательные мышцы отдают веточке к передней части сустава.

3. Незначительное участие в иннервации наружной стенки суставной капсу-

лы и наружной связки сустава принимает лицевой нерв. 4) Источником симпатической иннервации является верхний шейный симпатический узел, большинство симпатических нервных волокон в тканях сустава являются сосудистыми, но встречаются и изолированные симпатические нервные волокна.

Бубеннова М.А.,1958г.считает, что ушно-височный нерв снабжает заднюю стенку капсулы. Внутренняя коннективальная и симпатические ветви иннервируют наружную стенку капсулы, жевательный нерв – перед-

нюю, а утолщение ушно-височного нерва – внутреннюю стенку. Кроме того иннервация капсулы осуществляется симпатическим сплетением височной артерии. Автор считает, что нервы расположены неравномерно, их больше на наружной стенке и меньше на задней стенке капсулы.

Каллистов И.П.,1956г. в синовиальной оболочке обнаружены разнообраз-

ные нервные элементы. От поверхностных и глубоких нервных сплетений синовиальной оболочки к ворсинам (клетки из которых они формируются, располагаются на участках с более высокой физиологической сменой пок-

ровного слоя) отходят мякотные и безмякотные волокна, заканчивающиеся свободно ( диффузные терминальные сети, концевые петельки или кустики) или в виде инкапсулированных окончаний (модифицированные колбы Краузе).

Хватова В.А. (1982) считает, что кроме указанных нервов в иннервации ВНЧС принимает участие

1) глубокий височный;

2) задний глубокий височный

3) латеральный крыловидные нервы.

Егоров И.М.,1986г. указывает, что в иннервации ВНЧС принимают участие следующие нервы:

1) Ушно-височный нерв отдаёт 4 – 7 веточек к внутренней и задней поверх-

ностям капсулы сустава и к прилегающей надкостнице.

3) лицевой – иннервирует наружную поверхность капсулы

4) К капсуле сустава подходят веточки от жевательного и латерального кры-

ловидных мышц.

5) Периваскулярное сплетение вокруг поверхностной височной артерии

( симпатическое ) – также к капсуле подходят ( от верхнего шейного симпатических узлов ).

6) От периоста височной кости и нижней челюсти к капсуле подходят симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного нерва:

ушно-височная, нижняя альвеолярная, задняя глубокая височная и жева-

тельная.

7) Прослойку клетчатки ( сзади ) иннервирует ушно-височный нерв. Боль возникает из-за сдавления этой зоны суставной головкой.

— Мякотных волокон больше чем безмякотных

— передняя стенка капсулы – важная рефлексогенная зона

— В области ВНЧС перекрещиваются ветви ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, ушной веточки и блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом.

Височно-нижнечелюстной сустав, articulation temporomandibularis, парный, комплексный по строению, эллипсоид­ный. Его суставными поверхностями служат головка ниж­ней челюсти, caput mandibulae, и нижнечелюстная ямка, fossa mandibularis, височной кости.

Конгруэнтность суставных поверхностей достигается за счет суставного диска, discus articularis, имеющего форму округлой двояковогнутой линзы. Центральная часть диска тонь­ше, чем периферическая.

Суставная капсула конусовидная, ее широкое основание обра­щено кверху.

Движение в правом и левом височно-нижнечелюстных сус­тавах происходит совместно, поэтому функционально они обра­зуют единый комбинированный сустав. В суставе возможны сле­дующие виды движений:

1) опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующие открыванию и закрыванию рта;

2) смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное положение);

3) движения челюсти вправо и влево (боковые движения).

Мышцы  височно-нижнечелюстного сустава.

Жевательная мышца, т. masseter.

Иннервация:   n. trigeminus.

Кровоснабжение:   a. masseterica, a. transversa faciei.

Височная мышцаm.temporalis

Иннервация:   n. trigeminus.

Кровоснабжение: аа. temporales profunda anterior et superficialis.

Медиальная крыловидная мышцат. pterygoideus medialis

Иннервация:   n. trigeminus.

Кровоснабжение:   a. maxillaris, a. facialis.

Латеральная крыловидная мышца, т. pterygoideus lateralis

Иннервация:   п. trigeminus.

Кровоснабжение:   a. maxillaris, a. facialis.

Источники:

1. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. — М. : Невский проспект, 2015. — 128 c.