Оперативные доступы к суставам стопы

При ампутации, необходимой по поводу инфекции, мягкие ткани не соединяются или соединяются только ситуационными швами после введения дренажа.

Если культя голени по какой-либо причине (длина, плохое покрытие мягкими тканями, распространенное рубцевание, нагноение, образование секвестров, дерматит и т. д.) непригодна для ношения протеза, можно в плане лечения больного наметить проведение повторной ампутации.

Повторная ампутация показана при длинных или плохих культях. При этом мышцы и нервы освобождаются от рубцовой ткани и повторно высоко резецируются. Кровоснабжение мышц улучшается экстирпацией рубцов и фасции. Кость покрывается жизнеспособными мышцами, что облегчает ношение протеза. После реампутации раннее обеспечение больного протезом может проводиться при более благоприятных условиях, чем после ампутации, проведенной по поводу свежего повреждения или инфекции.

Область голеностопного сустава представляет в организме функциональное единство. Голеностопный сустав и таранно-пяточно-ладьевидный сустав, а в некоторых отношениях также и функция Шопартова сустава тесно связаны между собой, и поэтому при определении особенностей повреждения в целях проведения операции это должно учитываться.

Пункция голеностопного и тараино-пяточно-ладьевидного сустава

Пункция голеностопного сустава производится редко, потому что в нем не скапливается большое количество патологической жидкости. Голеностопный сустав, как правило, пунктируют спереди и медиально. На 1смнад верхушкой внутренней лодыжки пункционная игла прокалывается вдоль медиального края внутренней лодыжки через анестезированную кожу, кончиком иглы нацеливается место приложения Ахиллова сухожилия. Проводя кончик иглы вдоль костного края, попадают в сустав между таранной и боль-шеберцовой костями.

Пункция может выполняться также и спереди латерально. При этом кончик иглы проводится вдоль переднего края наружной лодыжки в сустав.

Пункция таранно-пяточно-ладьевидного сустава не проводится потому, что неправильные суставные поверхности таранной и пяточной костей тесно прилегают друг к другу.

Обнажение голеностопного сустава

Обнажение голеностопного сустава спереди и снаружи

Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез идет вдоль малоберцовой кости и у верхушки наружной лодыжки слегка поворачивает вперед. После кожного разреза приходится перевязать несколько вен, поверхностные ветви малоберцового нерва щадятся. Сухожилия длинного разгибателя пальца стопы и тыльная артерия стопы оттягиваются в медиальную сторону. Разрезом суставной капсулы сустав вскрывается.

Обнажение голеностопного сустава спереди и медиально

Оперируют в обескровленном состоянии (жгут). Соответственно щели, расположенной между внутренней лодыжкой и таранной костью, над голеностопным суставом проводится продольный разрез, проходящий слегка изогнуто в направлении верхушки внутренней лодыжки. После пересечения фасции сустав вскрывается под углом между передним краем суставной поверхности боль-шеберцовой кости и внутренней лодыжкой. Переднюю долю дельтовидной связки нужно щадить.

Обнажение голеностопного сустава и тараино-пяточно-ладьевидного сустава с латеральной стороны

Кожный разрез начинается на 6смнад голеностопным суставом и проводится над малоберцовой костью вдоль нее. Затем обходят наружную лодыжку и придерживаются заднего края кости. За наружной лодыжкой можно вскрыть голеностопный сустав, а после оттягивания сухожилия малоберцовых мышц и таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Доступы к голеностопному суставу

Из доступов к голеностопному суставу здесь описываются только те, которые наиболее часто применяются.

Медиальный доступприменяется для остеосин-теза внутренней лодыжки и для замещения связки или для реконструкции переднего края боль-шеберцовой кости. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез начинается на 6—8смнад суставом и заканчивается на 3смниже верхушки внутренней лодыж-

Рис. 8-172. ОПнажеппе внутренней лодижкп

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Рис. 8-173. Обнажение наружной лодыжки

ки. В зависимости от того, хотят ли осмотреть сустав перед лодыжкой или позади нее, разрез проводится более вентрально или более дорзально (рис. 8-172). Заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв нужно щадить, причем требуется особая осторожность, если операция производится позади внутренней лодыжки. Этот разрез пригоден, кроме того, для остеосинтеза переломов внутренней лодыжки и задних и передних переломов края большеберцовой кости, а также и для широкого доступа к суставу. Для этой цели при помощи долота внутренняя лодыжка отбивается на уровне сустава, отворачивается дистально, затем стопу приводят в состояние пронации. Это делает возможным широкое обнажение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. При закрытии раны сначала снятая долотом внутренняя лодыжка фиксируется на свое место. После введения отсасывающего дренажа операция заканчивается кожным швом.

Для латерального доступа выбирается разрез, изображенный на рис. 8-173. Этот доступ пригоден для остеосинтеза переломов наружной лодыжки, для сшивания акромиофибулярной связки и для артродеза голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Под таз лежащего на спине больного на оперируемой стороне кладется жесткая подушка, в результате чего конечность поворачивается немного внутрь. Под ногу тоже кладется подушка.

Величина кожного разреза, определяется Намеченной операцией. Для фиксации переломов ди-стальной части малоберцовой кости нужно провести разрез до верхушки лодыжки. Для артродеза таранно-пяточно-ладьевидного сустава разрез начинают у наружной лодыжки и затем дугой продолжают до проекции на пяточно-кубовидный сустав. Мыщелок малоберцовой кости обнажается распатором. Непосредственно над суставной щелью лежит акромиофибулярная связка. Из этого доступа можно провести и лечение падмыщелкового перелома малоберцовой кости. Для артродеза голеностопного сустава малоберцовая. кость пересекается поперечно на 6—8см над суставом, и дистальный участок ее заворачивается. Этим латеральные поверхности больше-берцовой и таранной костей обнажаются. Доступ к таранно-пяточно-ладьевидному суставу достигается после оттягивания в сторону сухожилий малоберцовых мышЦ. Перед закрытием раны вводится отсасывающий дренаж.

При переднем доступе к голеностопному суставу проводится продольный разрез посередине. Раньше этот доступ использовался для артродеза, в настоящее время в большинстве случаев для этого применяется латеральный доступ.

После кожного разреза расщепляется держатель сухожилий разгибательных мышц, и между сухожилиями и концами длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы обнажают сустав. Тыльная артерия стопы вместе с сухожилием передней большеберцовой мышцы и разгибатель сухожилий большого пальца стопы оттягиваются в медиальную сторону. Из этого доступа можно обнажить большеберцовую кость и шейку таранной кости. Если продлить этот разрез по направлению пальцев стопы, то можно достигнуть таранно-ладьевидного (Шопартова) сустава и костей плюсны.

Задний доступ часто использовался для завинчивания отломанного заднего края большеберцовой кости. В настоящее время этот доступ используется редко, потому что задний перелом края большеберцовой кости свинчивается при медиальном или латеральном доступе спереди.

Пациент оперируется в положении на животе, под жгутом. Медиальная сторона Ахиллова сухожилия обнажается продольным разрезом. После продольного разреза глубокой фасции мышечное брюшко и покрывающий задний суставной край большеберцовой кости длинный разгибатель большого пальца стопы отводятся и сдвигаются распатором. После этого задний край большеберцовой кости свободен. Если .необходимо широко обнажить эту область, то можно Z-обрэз-но пересечь Ахиллово сухожилие. Благодаря этому становится возможным обнажить заднюю половину таранной кости и таранно-пяточного сустава.

Передненаружный доступ к большеберцовой кости — разрез овальной формы проводят над зоной повреждения кости. Углы разреза расположены над межкостным промежутком, а центральная часть подходит к гребню большеберцовой кости. После рассечения поверхностных слоев, переднюю большеберцовую мышцу отводят кнаружи. Продольно рассекают надкостницу и обнажают поврежденный участок.

Доступ к малоберцовой кости — данный доступ используют в основном для проведения остеотомии или заготовки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней трети кости. Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени от вершины головки к верхушке наружной лодыжки. После рассечения кожи, клетчатки и фасции обнажаются мышечные волокна короткой и длинной малоберцовой мышц. Через них проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпериостально.

6. Пункция кости

Внутрикостная анестезия.

Внутрикостная анестезия в принципе являет собой разновидность внутривенной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно попадает в венозную систему, оттуда диф-

фундирует в ткани. Данный вид анестезии применяют при операциях на конечностях.

Инструментарий: шприц, игла, короткая игла Бира, мандрен, резиновый жгут, раствор новокаин 0,25% 150 мл.

Положение — больной лежит на спине. Конечность отведена на дополнительную подставку или столик.

Техника — конечность изолируют из общего кровотока путем наложения жгута. Анестезирующее вещество вводят в зависимости от места предполагаемого вмешательства в следующих точках: мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, мыщелки бедра, лодыжки, няточную кость. Кроме того, при диагностической пункции возможно введение иглы в тело грудины, гребни подвздошных костей.

Над местом пунктата кожу инфильтрируют 0,25м % раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележа- щие ткани и надкостницу. Иглу с мадреном вводят через инфильтрат, проникают через мягкие ткани и кортикальную пластину в губчатое вещество кости, совершая легкое вворачивающее движение иглой. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре 150-200 мл, на верхней конечности 100- 150 мл раствора новокаина. Следует помнить о возможном токсическом действии таких количеств новокаина, поэтому после операции жгут снимают медленно, постоянно контролирую состояние пациента.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).