Голеностопный сустав, являясь главным опорным соединением организма, состоит из трёх основных костей. Лодыжки (костные «шишечки» сбоку стопы) являются выростами костей голени, соединяясь внизу, они формируют своеобразную «вилку». Опорой для них является таранная кость – внешне она почти незаметна, но занимает центральное значение на стопе и благодаря расположению, и по значимости.
В повседневной жизни все сталкивались с незначительными травмами голеностопного сустава, такими как растяжения и ушибы. Как правило, для их лечения не требуется специальных навыков и оказание первой помощи осуществимо на дому. Но существуют и более серьезные повреждения, при которых медицинская помощь необходима и обязательна.
Вывих голеностопного сустава Эта травма характеризуется смещением костей, образующих сустав, вследствие воздействия на него значительной силы. Происходит давление на соединяющиеся кости, что приводит к разрыву суставной капсулы и окружающих сухожилий. Такие особенности, как малоподвижность голеностопа и прочность его связок обусловливают редкие случаи бытовых травм.
Наиболее часто встречаются подвывихи – для них характерно неполное смещение. Полные вывихи развиваются только при переломах костей голени, окружающих суставную сумку.
Причины
В основе всегда лежит непрямое повреждение – действующими силами являются масса тела и удар по суставу. В жизни травма встречается после следующих действий:
прыжка на вытянутую и напряженную ногу;
падения на согнутую и подвернутую стопу;
удара по голени в положении стоя.
Подвывих вызывает резкое сокращение мышц, которое усугубляет смещение. Почти всегда он сочетается с переломом или трещиной лодыжек, а также разрывами сухожилий.
[1]
Признаки
Заподозрить вывих голеностопного сустава возможно сразу после повреждения. Симптомы появляются мгновенно и одновременно.[2]
Возникновение характерного «хруста» в суставе в момент падения или удара.
Резкая, нестерпимая боль, которая усиливается при попытке пошевелить ногой.
Изменение положения стопы (она может отклоняться в сторону), посинение и отёк её кожи.
Резкое выступание под кожей лодыжек.
Полное отсутствие подвижности.
Подвывих включает те же симптомы, но в меньшей выраженности и при сохранении небольшой подвижности. Различают их по результатам рентгенографии (неполное смещение при подвывихе), а также исключают перелом.
Лечение
Первая помощь при подвывихе должна начинаться с обезболивания. Выполняется укол или приём таблеток анальгетика, после чего создается неподвижное положение для конечности. Лучше всего наложить перекрещивающуюся повязку эластичным бинтом и сделать импровизированную трость или костыль.
После этих процедур нужно немедленно отправляться в травмпункт.
[3]
Консервативная помощь
Лечение вывиха голеностопного сустава включает в себя вправление, создание неподвижности и последующее восстановление (упражнения, массаж).
Вправление выполняется после дополнительного обезболивания путем уколов новокаина вокруг и внутрь сустава. После расслабления мышц врач берет стопу за переднюю поверхность и пятку. Потягивая ногу на себя, он возвращает её на привычное место в сторону, обратную направлению повреждения.
После этого для предотвращения смещения необходимо наложить гипсовую повязку до половины бедра (при подвывихе на 2, вывихе – на 3 недели). После снятия гипса используют повязку-косынку или ортез в течение 4 недель.
Постепенную разработку движений при подвывихе начинают уже спустя неделю после травмы. Через месяц разрешается полностью опираться на ногу. На срок до 3 месяцев назначаются упражнения лечебной физкультуры и массаж.
Оперативное лечение
При несвоевременном обращении или отсутствии лечения формируется застарелый или привычный подвывих. В первом случае формируется контрактура – ограничение подвижности в суставе. Привычным считается регулярно повторяющийся вывих с самостоятельным вправлением.
Выполняются операции на суставной капсуле и связках с целью их восстановления. Далее, комплекс лечения такой же – иммобилизация гипсовой повязкой, укрепляющие упражнения и массаж. Но сроки реабилитации увеличиваются до 6 месяцев.[4]
Перелом лодыжек Этот перелом голеностопного сустава чаще встречается при непрямом повреждении, когда сочетаются воздействие собственного веса человека и разворот стопы кнаружи.
Симптомы пронационного перелома
Считается травмой в типичном месте. Характерным признаком является вывернутое кнаружи положение стопы.
Возникает отёк вокруг голеностопного сустава (зачастую значительных размеров).
Боль распространяется по внутренней лодыжке и голени.
Внешне можно увидеть смещение костных отломков под кожей и их подвижность при попытке пошевелить ногой.
Симптомы супинационного перелома
Возникает после значительной травмы конечности (удар тяжелым предметом). С точки зрения анатомии в этом случае происходит перелом обеих лодыжек.
Отмечается смещение стопы внутрь и вперед.
Вокруг голеностопного сустава появляется припухлость.
Двусторонние боли в лодыжках и внешне определяется неровность их контура под кожей.
Независимо от признаков наличия того или иного перелома, нужно оказать первую помощь пострадавшему и вовремя направить в травмпункт.
[5]
Лечение
Первой помощью при этих переломах является профилактика смещения отломков. В кратчайшие сроки необходимо произвести следующие мероприятия:
Пострадавшего следует успокоить, дать таблетку обезболивающего.
Большое значение имеет придание конечности неподвижного положения, осуществляемое с помощью подручных средств.
Если имеются раны на коже, то необходимо прикрыть их чистой тканью или забинтовать.
После этих мероприятий требуется срочно отправляться в травмпункт.
Консервативная помощь
В больнице выполняется адекватное обезболивание с помощью уколов анальгетиков или анестезии новокаином. После этого осуществляется сопоставление отломков ручным способом, для того чтобы заживление и восстановление произошли намного быстрее. Если сопоставление было удачным – то делают контрольный рентгеновский снимок для оценки положения костей. В итоге накладывают гипсовую повязку до нижней трети бедра.
Ношение гипса показано на срок до 10 недель, но уже через месяц можно его длину можно укоротить до колена. Это выполняется для возможности проведения укрепляющих упражнений и массажа. Но стоит помнить, что несоблюдение режима и излишняя уверенность в своих силах приводят к повторному смещению отломков.
Медицинская реабилитация начинается уже со 2 недели – назначается комплекс лечебных упражнений, массаж, сухое тепло, электромиостимуляция.
Хирургическое лечение
Обычно рекомендуется только в 2 случаях: при двукратном неэффективном сопоставлении и при повторном смещении отломков. Суть операции заключается в прикреплении фрагмента кости с помощью металлических стержней (винт, спица). После вмешательства также накладывают гипс на срок до недели. Вставать можно уже на 5 сутки.
Лечебные упражнения можно начинать с 7 дня, выполняя сгибание стопы в подошве. Постепенно объём движений увеличивают до максимально возможного. Дополнительно назначается массаж стоп и голеней, аппликации озокерита. В дальнейшем рекомендовано продолжать упражнения, а также использовать ортопедическую обувь и стельки-супинаторы.
Перелом таранной кости Этот перелом голеностопного сустава редко встречается одиночно – характерно сочетание с переломами костей голени и бедра. Он возникает при автомобильных авариях, падениях на прямые ноги, ударе тяжелыми предметами по согнутому колену.
Трещины могут появляться в передней, центральной или задней части кости. Их возникновение зависит от чрезмерного разгибания в стопе, или, напротив, сгибания. Этот перелом часто осложняется подвывихом и сдавлением сосудов, проходящих рядом. Нарушение кровотока приводит к гибели окружающих тканей.
Симптомы
Являются специфичными и даже без рентгенологического исследования позволяют заподозрить перелом голеностопного сустава. К ним относятся:
Возникновение отёка и кровоизлияний вокруг сустава (больше спереди).
Отмечается подгибание пальцев внутрь и положение стопы как при ходьбе «на носочках».
Попытка разогнуть пальцы или потрогать подошву вызывает резкую боль.
Изменение формы стопы – кпереди под кожей резко выпирает костный отломок.
При определении этих симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, так как нарастающий отёк уменьшает приток крови к стопе.
Лечение
Мероприятия первой помощи включают холод и покой.
На место повреждения прикладывают пакет или грелку со льдом на 30–40 минут, предварительно обернув их полотенцем.
Затем делают перекрещивающуюся повязку на стопу.
Придается неподвижное положение конечности с помощью прикрепления досочек с 3 сторон на голень. Прочно закрепив их бинтом на ноге, необходимо отправиться в больницу.
Консервативные мероприятия отличаются – сопоставление не делают, а сразу выполняют наложение гипсовой повязки. Она тоже имеет свои особенности: очень точно моделируется по подошве и делается только до середины голени. Это направлено на профилактику плоскостопия после снятия гипса (через 3 месяца).
Реабилитация с использованием частичной нагрузки возможна только через 2 месяца. Начинают с физиотерапии и массажа. Спустя 4 недели начинают лечебные упражнения с постепенным увеличением нагрузки.
Гимнастика голеностопного сустава после перелома (лодыжки). Gymnastics
Каждый сустав в опорно-двигательной системе человека выполняет определенную задачу. Без этих элементов люди бы не смогли выполнять простые и сложные манипуляции, двигаться.
Голеностопный сустав соединяет в конечности лодыжку и стопу. Благодаря эластичным связкам сустав обладает прочностью и не болтается из стороны в сторону.
На голеностоп и колени приходится нагрузка всего человеческого тела, поэтому эти суставы нужно беречь и поддерживать их функциональность всеми доступными средствами.
Что такое вывих сустава и его причины Вывих голеностопа – это повреждение, сопровождающееся смещением поверхностей сочленения по отношению друг к другу с разрывом или без разрыва связок. Если смещение неполное – такое состояние называется «подвывих голеностопного сустава».
Травмирование лодыжки может произойти при выполнении каких-либо бытовых действий или во время спортивных тренировок. Механизмов повреждения голеностопного сустава несколько:
Стопа подворачивается внутрь или наружу (такое часто происходит при ношении высоких каблуков).
Голеностоп находится в фиксированном физиологическом положении, и в этот момент происходит резкое движение ногой.
При параллельном расположении стопы по отношению к поверхности земли происходит ее смещение назад (человек неожиданно споткнулся о какое-либо препятствие).
Буквально одно неловкое движение, и человек может оказаться в гипсе. О ситуациях, приводящих к травмам лодыжки, стоит поговорить подробнее.
Занятия спортом, который подразумевает бег или другие резкие движения:
прыжки с парашюта;
прыжки в высоту;
легкая атлетика;
паркур;
гимнастика;
футбол, хоккей, волейбол, баскетбол.
Причиной травмы лодыжки могут явиться движения, не имеющие к спорту никакого отношения:
Неудачное приземление при спрыгивании.
Падение на скользкой дорожке.
Неправильная фиксация стопы в момент движения по неровной поверхности.
Ношение неудобной обуви, в частности на высоких каблуках.
Спотыкание о препятствие.
Голеностоп может повредиться в результате снижения его силы и прочности. Такое состояние типично для людей пожилого возраста, когда связки теряют свою эластичность, а мышцы слабеют. Причиной может быть:
остеомиелит;
артроз;
ожирение;
туберкулез кости;
онкологические образования.
Типы вывихов лодыжки Вывихи лодыжки классифицируются в зависимости от стороны смещения, по степеням тяжести и в соответствии со временем, прошедшем с момента получения травмы.
В зависимости от смещения вывихи подразделяются на несколько типов. Передний – возникает в следующей ситуации: подошва фиксирована, в этот момент сзади по нижней трети голени происходит сильный удар. Еще одна причина: резкое насильственное сгибание стопы в дорсальную сторону.
Задний – первый вариант: подошва фиксирована, удар по нижней трети голени наносится спереди. Второй вариант: Насильственное резкое сгибание ступни в подошвенную сторону.
Помимо этого:
Внутренний — возникает при вывихе ступни внутрь. Это состояние нередко может сопровождаться переломом медиальной лодыжки.
Наружный – возникает при вывихе ступни в бок и наружу. Эта травма может сочетаться с переломом латеральной лодыжки.
Верхний – встречается крайне редко, возникает при падении с высоты.
Классификация по степеням тяжести:
разрываются отдельные волокна связки;
происходит небольшой надрыв связки;
полный отрыв связки от кости.
В зависимости от времени:
Свежие травмы — прошло менее трех суток.
Несвежие травмы – прошло около 2-х недель.
Застарелые травмы – с момента их получения прошло более 2-х недель. Поскольку окружающие сустав ткани потеряли свои свойства, такое повреждение требует открытого хирургического вправления.
Симптомы подвывиха голеностопа Диагностику патологии облегчает тот факт, что больной может точно указать врачу время получения травмы, поскольку она не пройдет незамеченной. Вывих или подвывих в лодыжке происходит резко и сопровождается рядом типичных симптомов, так что признаки вывиха не пропустить:
Острая боль в голеностопе, которая усиливается при пальпации сустава или при движении конечностью.
Сочленение деформируется, внешний вид сустава меняется. Могут наблюдаться костные выступы.
Сустав становится нестабильным.
Отмечается тугоподвижность сочленения. Это происходит потому, что суставные поверхности неправильно сопоставлены относительно друг друга. Функция сустава нарушается и полный объем движений невозможен.
Сильная боль блокирует подвижность сустава. Резкие болевые ощущения появляются при попытках пострадавшего стать на больную конечность. Стопа приобретает вынужденное положение.
Отечность мягких тканей приводит к увеличению голеностопа в объеме. Если повреждены сосуды, в области лодыжки наблюдается кровоподтек или даже гемартроз.
Непосредственно в момент получения травмы может слышаться характерный хруст. Так хрустят связки при разрыве.
Вывих голеностопного сустава без разрыва связок не сопровождается резкой болью. Человек ощущает незначительную болезненность в месте повреждения.
В зависимости от степени полученной травмы клиническая картина имеет свою специфику:
Первая степень – в области лодыжки появляется небольшая припухлость. Пациент жалуется на терпимую болезненность при ходьбе, но функциональность сочленения не нарушается.
Вторая степень – отек занимает большую площадь и обычно распространяется по наружной поверхности ступни. Болевые ощущения больного беспокоят не только при ходьбе, но и в состоянии покоя. Отмечается затрудненность движений в суставе.
Третья степень – отечность и кровоизлияние распространяются на всю стопу. Стопа заметно деформирована, что обусловлено смещением суставных поверхностей.
Даже незначительная механическая нагрузка на голеностоп провоцирует в нем боль. Движения в суставе невозможны.
Методы диагностики вывихов и подвывихов голеностопа В первую очередь врач выслушивает жалобы пациента и выясняет, когда и как произошло травмирование. Кроме того, медику важно знать: произошла травма впервые или вывих случился повторно. При повторном вывихе лечение должно быть несколько иным, нежели чем при впервые полученной травме.
При помощи пальпации врач может на 50% получить представление о картине повреждения, например:
оценить локальную болезненность;
определить пассивную подвижность сустава;
выявить патологические костные выступы.
Инструментальные методы диагностики – рентген, МРТ и КТ. Рентгенография назначается всем пациентам, получившим любую травму. Эта методика позволяет врачу оценить степень повреждения. Обычно снимки делаются в трех проекциях (минимум в двух). На рентгеновском снимке можно четко наблюдать трещину, вывих, перелом кости, степень смещения костных обломков.
К методам МРТ и КТ обращаются в тех случаях, когда рентген не дает ясной картины повреждения.
Используют эти диагностические мероприятия при множественных или комбинированных травмах, которые требуют хирургического вмешательства.
Как лечат травмы голеностопа Вывихи голеностопного сочленения являются серьезной проблемой, поскольку пострадавший может временно потерять трудоспособность.
От своевременности принятых терапевтических мер зависит скорость восстановления сустава и возвращения пациента в привычный ритм жизни.
Лечение состоит из трех основных этапов.
Первый этап – неотложная помощь. Ее необходимо оказать в первые двое суток, но чем раньше, тем лучше:
Конечности нужно обеспечить полный покой, снять обувь и устранить любое механическое воздействие.
Голеностоп нужно иммобилизовать. Конечность следует зафиксировать в том положении, в котором находится сочленение. Если существует возможность, нужно захватить и коленный сустав.
Приложенный к суставу холод поможет уменьшить болевые ощущения и отек. Но прикладывать лед непосредственно к коже нельзя, его следует поместить в грелку или полиэтиленовый пакет и завернуть в полотенце.
Ноге необходимо придать возвышенное положение, это нужно для уменьшения застоя крови в сосудах и отечности.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять поврежденный сустав, поскольку только рентген может подтвердить, что это именно вывих, а не перелом.
Второй этап подразумевает длительное лечение с применением целого комплекса терапевтических мероприятий, которые зависят от степени тяжести травмы.
Первая степень – вправление сустава с последующим наложением 2-3 дня восьмиобразной повязки. Когда повязка будет снята, больному назначают физиотерапевтические процедуры, согревающие компрессы, курс ЛФК.
Вторая степень – вправление сустава с последующим наложением на 12 дней U-образной гипсовой ленты. Далее пациенту показана физиотерапия, массаж и лечебная физкультура. Срок восстановления длится 3 недели.
Третья степень – вправление сочленения. При наличии гемартроза осуществляется пункция. Гипсовая повязка накладывается сроком на один месяц. Конечность бинтуется от кончиков пальцев и практически до коленного сустава (чуть не доходя до него). При сильной боли в область сустава вводят новокаин. После снятия гипса пациент должен в течение 2-х месяцев носить фиксирующую повязку. Реабилитация длится не менее трех месяцев.
Быстро вылечить вывих голеностопа можно только при первых двух степенях повреждения.
В период восстановления можно пользоваться всевозможными народными средствами. Вот несколько наиболее популярных рецептов, применение которых приблизит момент полного выздоровления:
Смешать 150 мл столового уксуса и половину чайной ложки соли. В полученном растворе смочить салфетку, приложить ее к поврежденному суставу, обернуть пленкой и надеть на конечность носок. Процедуру следует делать на ночь.
Смочить салфетку в спиртовом растворе и приложить к ноге. Все действия повторяются как в первом рецепте.
Компресс из настоя, приготовленного на сборе трав (череда, календула, пижма, чистотел). Цветки залить кипятком и настаивать в течение часа. Смоченную в настое салфетку приложить к больному суставу до полного высыхания. Процедуру повторять несколько раз.
Профилактические меры:
стараться не носить каблуки;
следить за весом тела;
избегать неосторожных движений;
во время занятий спортом использовать фиксаторы на голеностоп.
– самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.
– одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.
– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.
Особенности голеностопного сустава:
соединение в суставе по типу шарнира;
блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;
Функции голеностопного сустава:
обеспечение работы стопы,
опора для тела человека,
ходьба, бег, спускание по лестнице,
амортизатор тела при ходьбе,
повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.
Костные составные голеностопа:
наружная лодыжка,
внутренняя лодыжка,
дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
блок таранной кости.
Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.
Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается
синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:
внутрисуставная смазка,
предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
питает гиалиновые хрящи,
осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.
Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2) A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки, соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;
B. нижний конец большеберцовой кости (свод голеностопного сустава);
C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки , движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;
D. блок таранной кости, соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;
E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.Рис. 2. Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.
Связочный аппарат голеностопного суставаСвязка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.
Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.
Влагалище сухожилия — оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.
Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди — к шейке таранной кости.
Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):
Медиальная дельтовидная группа:
большеберцово-ладьевидная связка
передняя и задняя большеберцово-таранные связки
большеберцово-пяточная часть
Латеральная группа связок:
передняя таранно-малоберцовая связка
пяточно-малоберцовая связка
задняя таранно-малоберцовая связка
Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.
Рис. 3. Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.
Сухожилия области голеностопного сустава:
ахиллово сухожилие,
сухожилие передней большеберцовой мышцы,
сухожилие задней большеберцовой мышцы,
сухожилия длинных сгибателей стопы,
сухожилия разгибателей стопы,
сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.
Рис. 4. Схематическое изображение самых крупных сухожилий области голеностопного сустава.
Основной причиной перелома лодыжки является
травма :
Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.
Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки
Физиологический недостаток кальция:
Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
Беременность и лактация.
Дефицит кальция:
прием женской оральной контрацепции,
неправильное питание с малым содержанием кальция,
некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
акромегалия,
заболевания надпочечников,
недостаток витамина Д3 и другие состояния.
Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
остеопороз, деформирующий артроз,
пороки развития костей (остеопатии),
некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),
неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
опухоли костной ткани и другие заболевания костей.
Виды переломов лодыжек
закрытый* перелом латеральной лодыжки,
закрытый перелом медиальной лодыжки,
перелом со смещением** латеральной лодыжки,
перелом со смещением медиальной лодыжки,
перелом обеих лодыжек без смещения,
перелом обеих лодыжек со смещением,
перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
открытый*** перелом лодыжек.
*закрытый перелом – перелом кости без повреждения мягких тканей,
Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:
Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.
Компоненты пронационного перелома:
перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;
перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;
разрыв межберцового соединения;
перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),
вывих или подвывих стопы наружу.
При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.
Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.
Компоненты супинационного перелома:
отрыв латеральной лодыжки;
перелом медиальной лодыжки;
перелом дистальной части большеберцовой кости;
подвывих или вывих стопы внутрь.
Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.
Компоненты ротационного перелома:
вывих или подвывих стопы вперед или назад;
ротационный перелом малоберцовой кости;
оскольчатый перелом большеберцовой кости;
разрыв межберцового соединения;
перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.
Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.
Рис. 5. Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:
– перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.
– перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу –
пронация.
– перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь –
супинация.
– перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу –
супинация.
– перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения –
супинация.
Хруст во время травмы может указывать на перелом кости.
Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время (например, когда мать спасает своего ребенка или спортсмен «на адреналине» заканчивает соревнование). Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.
Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.
При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических).
При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.
Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением.
При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение
рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:
прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.
Рис. 6. Рентгенограмма здорового голеностопного сустава, прямая проекция.
Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.
Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.
Рентген — признаки перелома лодыжек:
Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
Утолщение мягких тканей в области перелома
На рентгенограммах при переломах голеностопа могут быть различные изменения, это зависит от вида перелома и механизма травмы.
компьютерная томография (КТ),
магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.
Рис. 7. МРТ- срез голеностопного сустава, норма
1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,
2- линия перелома без смещения медиальной лодыжки,
3- деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,
4- смещение голеностопного сустава вперед,
5- субъективный признак повреждения межберцового соединения.
Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.
При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:
переход закрытого перелома в открытый,
смещение отломков костей,
травматический или болевой шок,
усиление кровотечения,
вывих или подвывих стопы,
повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.
Принципы оказания первой помощи при подозрении перелома лодыжек:
Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
Освободить конечность от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).
Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.
Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
Выбор шины.
Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава:
импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
лестничная проволочная шина;
специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
Транспортная иммобилизация конечности (фиксация) необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.
Этапы иммобилизации (наложение шины):
Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
Введение обезболивающих средств необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.
При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен, диклофенак, индометацин, парацетамол, нимесулид и другие).
При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).
Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.
В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.
Консервативное лечение перелома лодыжки
Показания к консервативному лечению:
закрытый перелом лодыжек без смещения,
небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет, некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).
Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.
Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.
Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.
После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.
Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.
Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.
Как долго необходим гипс?
Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.
Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.
Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.
Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:
артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
привычный вывих ил подвывих стопы,
деформация вилки голеностопного сустава и другие.
Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.
Показания к оперативному лечению:
открытые переломы лодыжки,
при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
перелом обеих лодыжек,
разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
Цели оперативного лечения:
хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
восстановление анатомической формы кости,
открытая репозиция обломков костей,
фиксация костных отломков (остеосинтез),
восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.
Скрепление межберцового соединения (восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.
Все каналы предварительно формируют сверлом.
Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.
Остеосинтез латеральной лодыжки – через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.
Показания к операции: пронационные переломы.
Остеосинтез медиальной лодыжки – медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.
Показания к операции: супинационные переломы.
Остеосинтез отломков большеберцовой кости – через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.
Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.
Рис. 10 . Схематическое изображение основных видов операций при переломе лодыжек.
После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.
Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.
Реабилитация после перелома лодыжки Период восстановления после операции
Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.
Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других желательно удалить.
Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.
Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.
Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:
Возраст, чем моложе, тем быстрее;
Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
При восстановлении необходима специальная диета, богатая кальцием;
Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.
Лечебная гимнастика после перелома необходима для устранения тугоподвижности в голеностопном суставе. Ее можно начинать через 1 неделю после того, как полностью снимут гипс. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально инструктором ЛФК. Первые занятия можно начинать в ванночке с теплой водой. В ванночку также можно добавить морскую соль, что позволит устранить отеки, возникшие после длительного ношения гипса.
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).
Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.
После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.
Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.
Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.
Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.
Физиотерапия при переломе лодыжек
Вид процедуры
Показания
Механизм действия
Длительность лечения
Электрофорез кальция
Минимум через 10-12 дней после наложения гипса или операции.
Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Магнитотерапия
Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.
Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут.
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Ультрафиолетовое облучение
С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции
Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости.
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
УВЧ
С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса).
Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей.
В среднем 10 процедур, ежедневно.
Инфракрасная лазерная терапия на место перелома
Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции.
Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц.
От 8 до 10 процедур, ежедневно.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.
Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально.
Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день.
Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.
Профилактика переломов лодыжки
Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).
Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.
Меры профилактики перелома костей:
Сбалансированное питание, ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
мясо, яйца,
крупы: овсянка, гречка, ячка;
орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
бобы: фасоль, горох, соя;
рыба, особенно засоленная;
овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
патока,
фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.
Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.
Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.
друг к другу без перелома, то таранная кость полностью вырывается из соединяющих ее связок, и возникает т. н. чистый вывих таранной кости. Если бескровная репозиция таранной кости удается, то больному только после 8—10-недель-ной фиксации гипсом разрешается при помощи аппарата, уменьшающего нагрузку при ходьбе, начать упражнения в ходьбе. Из-за нарушенного кровоснабжения таранной кости ранняя полная нагрузка может привести к деформации.
Подвывих в голеностопном суставе можно установить по перелому мыщелка и разрыву связок. Подвывих в 1—2 мм может быть источником значительных болей и ограничений движений в голеностопном суставе. Поэтому подвывих всегда следует своевременно устранять.
Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждения лодыжек Лечение псевдоартрозов наружной и внутренней лодыжек
После перелома с артрозом внутренней лодыжки часто бывает, что.межДу внутренней лодыжкой и большеберцовой костью интерпони-руется ткань. Поэтому костные заживления затягиваются, и нередко возникает ложный сустав. С тех пор как мыщелковый перелом первично оперируется, возникает меньше псевдоартрозой внутренней лодыжки.
Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется, если у больного во время ходьбы имеются боли на месте псевдоартроза и если он жалуется на чувствительность к .давлению в этом месте.. Патологическая позиция отломанной внутренней лодыжки неблагоприятно влияет на движение в голеностопном суставе. Если вблизи верхушки внутренней лодыжки возникает т. н. контактный псевдоартроз, а у больного нет жалоб, то его не оперируют.
Псевдоартроз внутренней лодыжки оперируется из медиального доступа под жгутом (см. рис. 8-172). Если фрагмент смещен, то его репонируют после экстирпации рубцовой ткани. Если он не смещен и нет костного срастания с основанием, то его не иммобилизуют, а только фиксируют к большеберцовой кости. Пригодными методами фиксации являются привинчивание или применение проволоки, натягивающей петли. Первый метод применяется без освежения поверхности перелома, а при. втором методе поверхности перелома освежаются. Если кость атрофическая и поэтому фиксирующее действие винта незначительное, то в желоб, сделанный на передней латеральной костной поверхности, вклинивают костный фрагмент (рис. 8-180). Если отломавшаяся внутренняя лодыжка может быть стабильно фиксирована (внутренней фиксацией), то больного можно оставлять без гипсовой повязки. Иначе
Рис. 8-180. Операция псевдоартроза внутренней лодыжки. а) Костный фрагмент и винт; б) желоб для костного фрагмента
требуется наложение на шесть недель гипсовой повязки, позволяющей больному ходить.
Типичный косой спиральный перелом наружной лодыжки быстро заживает. В виде исключения (если между смещенными фрагментами вклинились мягкие ткани) может возникнуть псевдоартроз. Псевдоартроз наружной лодыжки оперируется под жгутом. После обнажения места перелома и удаления рубцовой ткани освеженные поверхности перелома адаптируются и фиксируются, как при свежем переломе, металлическими имплантатами. Применяющиеся виды фиксации были описаны при рассмотрении оперативного лечения перелома наружной лодыжки. .После операции больного лечат так же, как и после свежего перелома лодыжки.
Нелеченные, смещенные или зажившие в неправильной. позиции переломы лодыжек лечатся оперативно. Пока имеется надежда на то, что конечность может быть нагружена и что подвижность в голеностопном суставе может быть восстановлена, стремятся к реконструкции суставной структуры. Поэтому переломы наружной лодыжки, разорвавшие синдесмоз и смещенные внутренней лодыжкой, обнажаются. После экстирпации рубцовой ткани или обработки кости долотом на месте перелома репонируются покрытые хрящом костные поверхности голеностопного сустава.
Когда оперируют только на наружной и внутренней лодыжке и устраняют только латеральный подвывихтаранной кости, шансы сохраняющей подвижность операции хорошие. Если же отломался фрагмент заднего края большеберце-вой кости со значительной частью суставного хряща и в смещенном состоянии фиксировался к большеберцовой кости (костно или соединитель-
нотканно), то на месте подлежащей нагрузке суставной поверхности большеберцовой кости остается большая ступень. В этом случае, операция для сохранения подвижности в голеностопном суставе не производится, так как от этого нельзя ожидать стабильного результата. Если операция производится по поводу застарелого заднего подвывиха кости и смещенного перелома лодыжек, то создается артродеэ голеностопного сустава.
Артродез голеностопного сустава
Неподвижность в голеностопном суставе вызывается после свежего повреждения, когда суставная поверхность большеберцовой кости настолько разрушена, что не стоит производить попытку реконструкции. Следует отметить, что такие разрушения встречаются редко.
Чаще бывают вынуждены прибегать к артро-дезу голеностопного сустава в результате болей, обусловленных повреждением и ограничением подвижности. Артродез избавляет от боли, но перегрузка остальных суставов ноги может стать источником новых жалоб. Поэтому с артродезом нужно подождать до тех пор, пока больной сам не приходит к убеждению, что консервативное лечение и ношение ортопедической обуви не в состоянии устранить его боли.
Для создания артродеза голеностопного сустава применяется несколько методов. Если в суставе еще возможно движение, но из-за сильных болей нужно произвести операцию или же ^сли гнойное осложнение обосновывает необходимость проведения артродеза, то можно с успехом применять операцию, предложенную секцией травматологов по остеосинтезу (АО).
Техника проведения операции следующая: больной оперируется под жгутом, с обескровливанием конечности. Сначала над голеностопным суставом, отступя на 8см, через большеберцовую кость, пробивают изнутри наружу гвоздь Steinmann таким образом, чтобы он находился в положении ротации наружу на 20°к плоскости колена. Затем освобождают наружные и внутренние мыщел-ковые отростки. На 3—4см от верхушки наружной лодыжки долотом отбивается конец малоберцовой кости и вынимается. Внутренняя лодыжка отбивается долотом из медиального доступа и также удаляется. В шейку таранной кости на месте линии продолжения передней поверхности большеберцовой кости вбивается второй гвоздь Steinmann параллельно тому, который был пробит в большеберцовую кость.
Суставная поверхность большеберцовой и таранной костей резецируется осцилляционной пилой, причем нужно следить за тем, чтобы удалить и задний край большеберцовой кости, не повреждая при этом сосуды и нервы. Затем таранная кость под большеберцовой костью смещается назад настолько, чтобы пробитый в таранную кость гвоздь Steinmann попал перпендикулярно гвоздю, вбитому в большеберцовую кость. Уко-
рочение плюсны облегчает после операции перекатывание стопы. После снятия хряща вынутую часть наружной лодыжки вставляют обратно и фиксируют винтом. После этого на отсасывающем дренаже послойно закрывается внутренняя и наружная рана, и гвоздь Steinmann осуществляет наружное натяжение, придавливая обе резецированные костные поверхности друг к другу (см. рис. 8-76)»
Schauwecker применяет три гвоздя Steinmann с наружным натяжением. После такой операции наложение гипсовой повязки излишне. Через 6—8 недель можно рассчитывать на костную консолидацию. У мужчин выгодно, если стопа устанавливается по отношению к оси большеберцовой кости в состоянии разгибания на 5—10°. У женщин не следует приводить стопу в состояние сгибания, потому что позже в суставе Шо-парта может быть согнута плюсна.
Если подвижность голеностопного сустава в почти перпендикулярной позиции стопы болезненна и сильно ограничена, то проводится артродез сустава со следующей операцией: под жгутом, при обескровливании конечности, над наружной лодыжкой производится разрез длиной в 10см. Дистальный конец малоберцовой кости при помощи распатора обходят до верхушки наружной лодыжки, при этом щадятся наружные связки. Затем малоберцовая кость косо пересекается на 5—6см над суставом, откидывая дистальную часть кости и удаляя хрящ. В обнаженную сбоку щель голеностопного сустава вбивается инструмент Scherbichler и при помощи его из суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей вырезается два полуцилиндра, эти полуцилиндры поворачивают на 90°,запирая сустав.
В губчатый слой большеберцовой и таранной костей вбивается кортикальный фрагмент кости
Рис. 8-181. Голеностопный артродез боковым доступом с запиранием и привинчиванием малоберцовой кости. Малоберцовая кость резецируется, а) голеностопный сустав запирается сбоку кусками губчатой кости в форме полуцилиндра; б) половина малоберцовой кости вставляется между полуцилиндрами; в) другая привинчивается на
большеберцовую и на таранную кости
– самое частое повреждение костей, именно с этой проблемой встречаются травматологи в 20% случаев от всех повреждений скелета и до 60% от всех повреждений голени. Пик таких перелом приходится на зимний период, особенно в населенных пунктах, в которых «не принято» вовремя бороться со снегом и гололедом. Весомый вклад в эту статистику вносят и дети, спортсмены, женщины на каблуках.
Частые случаи переломов именно лодыжки связаны с ее анатомической особенностью, наибольшей весовой нагрузке на эту часть ноги.
Перелом лодыжки «заработать» легко, но полноценно восстановится после него, не всегда удается, а в 10% случаев такие переломы могут привести к инвалидности, особенно взрослых пациентов. Это связано с тем, что в лечении такого перелома необходимо восстанавливать не только целостность кости, но и нормальную работу суставов, кровообращения и иннервации области перелома.
– одна из частей голеностопного сустава, представляет собой дистальную (нижнюю) выступающую часть голени.
– единственная анатомическая структура, соединяющая стопу с костями голени. Представляет собой сложное прочное соединение костей.
Особенности голеностопного сустава:
соединение в суставе по типу шарнира;
блоковидный сустав (движение сустава в одной плоскости: изгиб назад и сгибание подошвы, вращение стопы, радиус этих движений до 65 градусов); возможны небольшие боковые движения в суставе только во время сгибания подошвы;
стабильный сустав (эта особенность позволяет выдерживать большой вес тела);
взаимодействует с другими суставами: подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный;
Функции голеностопного сустава:
обеспечение работы стопы,
опора для тела человека,
ходьба, бег, спускание по лестнице,
амортизатор тела при ходьбе,
повороты тела вокруг своей оси, не отрывая стопы от земли и др.
Костные составные голеностопа:
наружная лодыжка,
внутренняя лодыжка,
дистальные концы малоберцовой и большеберцовой костей,
блок таранной кости.
Рис. 1. Схематическое изображение костного компонента голеностопного сустава, вид спереди.
Кости голени (а именно лодыжки) как вилка охватывают таранную кость, образуя голеностопный сустав. Все поверхности костей, находящиеся внутри сустава называются суставными поверхностями. Суставные поверхности голеностопа покрыты гиалиновым хрящом, в полости сустава синовиальной оболочкой вырабатывается
синовиальная (суставная) жидкость, ее функции:
внутрисуставная смазка,
предотвращает «стирание» суставных поверхностей,
питает гиалиновые хрящи,
осуществляет амортизацию сустава при движении и другие.
Суставные поверхности голеностопного сустава (рис. 2) A. внутренняя поверхность латеральной лодыжки, соединяется с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости;
B. нижний конец большеберцовой кости (свод голеностопного сустава);
C. внутренняя поверхность медиальной лодыжки , движения осуществляются относительно медиальной лодыжковой поверхности таранной кости;
D. блок таранной кости, соединяется с дистальными концами малоберцовой и большеберцовой костей;
E. латеральная и медиальная лодыжковые поверхности таранной кости.Рис. 2. Голеностопный сустав, поверхности голеностопного сустава, распил во фронтальной плоскости.
Связочный аппарат голеностопного суставаСвязка – это плотная соединительная ткань, которая удерживает кость, поддерживает работу и сохраняет целостность суставов, способствует движению в суставе. Связки связывают кости, сухожилия мышц, способствуя взаимодействию этих структур и образованию движения.
Сухожилие – это часть скелетной мышцы, формирующаяся из соединительной ткани, соединяет мышцы с костями. С помощью сухожилий происходит передача импульсов костному рычагу во время движений.
Влагалище сухожилия — оболочка сухожилия, которая выполняет функцию изоляции друг от друга, защиты сухожилий от трения и смазки сухожилий. Влагалища сухожилий расположены в голеностопе и запястье, где соединяется большое количество мышечных сухожилий.
Суставная капсула голеностопа – своеобразный футляр сустава, который образуется связками, непосредственно связана с сухожилиями мышц. Капсула голеностопного сустава прикрепляется к хрящам суставных поверхностей по бокам, спереди — к шейке таранной кости.
Группы связок суставной капсулы голеностопа (рис. 3):
Медиальная дельтовидная группа:
большеберцово-ладьевидная связка
передняя и задняя большеберцово-таранные связки
большеберцово-пяточная часть
Латеральная группа связок:
передняя таранно-малоберцовая связка
пяточно-малоберцовая связка
задняя таранно-малоберцовая связка
Передние и задние связки представляют собой утолщения капсулы голеностопа.
Рис. 3. Голеностопный сустав, вид наружной (справа) и внутренней (слева) поверхностей. Связочный аппарат голеностопа.
Сухожилия области голеностопного сустава:
ахиллово сухожилие,
сухожилие передней большеберцовой мышцы,
сухожилие задней большеберцовой мышцы,
сухожилия длинных сгибателей стопы,
сухожилия разгибателей стопы,
сухожилие длинной малоберцовой мышцы,
сухожилие короткой малоберцовой мышцы и др.
Рис. 4. Схематическое изображение самых крупных сухожилий области голеностопного сустава.
Основной причиной перелома лодыжки является
травма :
Прямая травма (удар), приводит к повреждению суставов, перелому одной из лодыжек (например, ДТП, землетрясение, падение тяжелых предметов на ногу и другое).
Непрямая травма (подворачивание ноги), встречается чаще, чем прямая травма, перелом сопровождается образованием осколков поверхностей голеностопного сустава, вывихами и подвывихами голеностопного сустава и стопы наружу или вовнутрь, разрывом или растяжением связок. Примеры причин непрямой травмы лодыжки: подскальзывание на льду, скользком полу, катание на коньках и роликах, соскальзывание на ступеньках, занятие спортом, неаккуратная ходьба по неровной поверхности и другое.
Факторы, увеличивающие риск перелома лодыжки
Физиологический недостаток кальция:
Детский и подростковый возраст во время интенсивного роста
Пожилой возраст. В пожилом возрасте переломами чаще страдают женщины, что связано с климаксом и нехваткой женских гормонов, регулирующих обмен кальция в организме.
Беременность и лактация.
Дефицит кальция:
прием женской оральной контрацепции,
неправильное питание с малым содержанием кальция,
некоторые заболевания почек и желудочно-кишечного тракта (плохое усваивание и быстрое выведение кальция),
заболевания щитовидной и паращитовидных желез, состояния после удаления щитовидки,
акромегалия,
заболевания надпочечников,
недостаток витамина Д3 и другие состояния.
Заболевания костей могут привести к патологическим переломам (как говорят, «перелом на ровном месте»):
остеопороз, деформирующий артроз,
пороки развития костей (остеопатии),
некоторые генетические заболевания, хондродисплазии (синдром Морфана, болезнь Педжета, болезнь Волкова и др.),
специфические воспалительные заболевания костей (сифилис, туберкулез),
неспецифические воспалительные заболевания костей (остеит, остеомиелит, артрит),
опухоли костной ткани и другие заболевания костей.
Виды переломов лодыжек
закрытый* перелом латеральной лодыжки,
закрытый перелом медиальной лодыжки,
перелом со смещением** латеральной лодыжки,
перелом со смещением медиальной лодыжки,
перелом обеих лодыжек без смещения,
перелом обеих лодыжек со смещением,
перелом обеих лодыжек с вывихом или подвывихом стопы,
открытый*** перелом лодыжек.
*закрытый перелом – перелом кости без повреждения мягких тканей,
Виды переломов лодыжек в зависимости от механизма травмы:
Пронационный перелом происходит при подворачивании стопы наружу.
Компоненты пронационного перелома:
перелом латеральной лодыжки, может сочетаться с растяжением или разрывом латеральной группы связок;
перелом медиальной лодыжки, возможно сочетание с переломом нижних отделов малоберцовой кости;
разрыв межберцового соединения;
перелом Дюпюитрена (перелом латеральной лодыжки, нижней части малоберцовой кости, разрыв межберцового соединения),
вывих или подвывих стопы наружу.
При наличии всех компонентов пронационный перлом считается завершенным.
Супинационный перелом происходит при подворачивании стопы вовнутрь.
Компоненты супинационного перелома:
отрыв латеральной лодыжки;
перелом медиальной лодыжки;
перелом дистальной части большеберцовой кости;
подвывих или вывих стопы внутрь.
Ротационный перелом происходит при повороте голени вокруг оси при фиксированном положении стопы.
Компоненты ротационного перелома:
вывих или подвывих стопы вперед или назад;
ротационный перелом малоберцовой кости;
оскольчатый перелом большеберцовой кости;
разрыв межберцового соединения;
перелом или отрыв медиальной и/или латеральной лодыжек.
Перелом в сочетании с вывихом называется переломо-вывихом, это самый тяжелый и сложный перлом.
Рис. 5. Схематическое изображение некоторых видов переломов лодыжки:
– перелом латеральной лодыжки без смещения (косой и поперечный) – пронация.
– перелом латеральной и медиальной лодыжек со смещением, вывих стопы наружу –
пронация.
– перелом медиальной лодыжки, косой перлом большеберцовой кости без смещения, разрыв межберцового соединения, перелом малоберцовой кости и латеральной лодыжки со смещением, вывих стопы внутрь –
супинация.
– перелом большеберцовой кости в дистальной части, отрыв латеральной лодыжки, разрыв межберцового соединения, разрыв медиальных связок, подвывих стопы наружу –
супинация.
– перелом с осколками малоберцовой кости в дистальном отделе, перелом без смещения латеральной лодыжки, косой перелом большеберцовой кости в дистальном отделе, отрыв медиальной лодыжки, разрыв межберцового соединения –
супинация.
Хруст во время травмы может указывать на перелом кости.
Боль в области поврежденной лодыжки или голеностопного сустава. Боль часто возникает сразу после травмы, но может отсрочиться на некоторое время (например, когда мать спасает своего ребенка или спортсмен «на адреналине» заканчивает соревнование). Боль носит острый характер, усиливается при нагрузке, больной не может стать на ногу. При пальпации – резкая болезненность в области голеностопного сустава и по ходу малоберцовой кости.
Причины боли – нарушение целостности надкостницы, которая имеет множество нервных окончаний.
При массивных переломах со сдавливанием конечности (например, при ДТП, падении тяжелых предметов на конечности) может развиться болевой шок – состояние опасное для жизни человека. Требует экстренного введения сильных обезболивающих средств (вплоть до наркотических).
При обширных переломах отек может распространяться на всю ногу, что связано с повреждением более крупных сосудов.
Гематомы и кровоизлияния в области перелома (синяки) сине-фиолетового цвета, может распространяться ниже голеностопа, в пяточную область. Причиной гематомы, также как и при отеке, является поражение сосудов с вытеканием крови в мягкие ткани. Чаще встречается при переломе лодыжек со смещением.
При наличии вышеуказанных симптомов для диагностики наличия и вида перелома обязательно проведение
рентгенограммы костей голеностопного сустава в следующих проекциях:
прямая (обязательная проекция), проводится в положении пациента лежа на спине с согнутой больной ногой в коленном суставе;
косая проекция проводится в положении больного на здоровом боку с согнутыми ногами, при этом между ногами ложат подушку, а больная конечность находится под углом к столу;
боковая проекция проводится в положении на больном боку и согнутыми конечностями, больную конечность укладывают кпереди.
Рис. 6. Рентгенограмма здорового голеностопного сустава, прямая проекция.
Tibia – большеберцовая кость, Talus – таранная кость, Fibula – малоберцовая кость, medialis malleolus – медиальная лодыжка, lateralis malleolus – латеральная лодыжка.
Рентгенография проводится в начале для уточнения диагноза, после оперативного вмешательства, после реабилитации для оценки эффективности от проведенного лечения и восстановления.
Рентген — признаки перелома лодыжек:
Линия перелома кости: косая, продольная и спиралевидная. Может определяться на одной или нескольких костях, в зависимости от сложности перелома.
Расширение щели голеностопного сустава появляется при разрыве связок. В зависимости от группы поврежденных связок, расширение щели отмечается в соответственной части.
Деформация щели голеностопного сустава в виде клина выявляется при подвывихе стопы.
Наличие смещения отломков кости на рентгенограммах определяется в виде разнообразных комбинаций плоскостей кости.
Утолщение мягких тканей в области перелома
На рентгенограммах при переломах голеностопа могут быть различные изменения, это зависит от вида перелома и механизма травмы.
компьютерная томография (КТ),
магнитно-резонансная томография МРТ (позволит оценить не только состояние костей, а также состояние связок, сухожилий, мышц, сосудов и нервов),
эхография (УЗИ) голеностопного сустава позволяет оценить состояние гематомы мягких тканей, связок и мышц.
Рис. 7. МРТ- срез голеностопного сустава, норма
1- линия перелома со смещением латеральной лодыжки,
2- линия перелома без смещения медиальной лодыжки,
3- деформация щели голеностопного сустава, что говорит о повреждении связок латеральной и медиальной групп,
4- смещение голеностопного сустава вперед,
5- субъективный признак повреждения межберцового соединения.
Если случилась травма и есть подозрение на перелом лодыжек (боль, нарушение работы голеностопного сустава, отек, гематома), то больного обязательно необходимо доставить в травматологический пункт. Лучше вызвать карету скорой медицинской помощи. Но до приезда медиков может пройти не одна десятка минут, а если это сельская местность, то и часы. Поэтому необходимо до приезда скорой начать оказывать первую помощь.
При неправильном оказании первой помощи могут быть осложнения:
переход закрытого перелома в открытый,
смещение отломков костей,
травматический или болевой шок,
усиление кровотечения,
вывих или подвывих стопы,
повреждение кровеносных сосудов и нервов отломками костей и другие.
Принципы оказания первой помощи при подозрении перелома лодыжек:
Во-первых, необходимо успокоится и успокоить пострадавшего!
Не давать больному становиться на поврежденную ногу.
Освободить конечность от факторов, сдавливающих ее: завалины плит, обломки транспортного средства и другие механические предметы, снять обувь и тесную одежду с ноги (если это возможно не травмируя ногу дополнительно).
Это необходимо делать очень аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать голеностопный сустав. Освобождение ноги позволит предупредить возможное осложнение перелома, восстановление кровообращения в ноге. Длительное сдавление (более 20 минут) и нарушение кровоснабжения может привести к некротизации (отмиранию) тканей конечности, что в дальнейшем грозит ампутацией.
Придать конечности удобное положение. При подозрении на перелом конечность необходимо приподнять, путем формирования мягкого валика под ногу. Валик можно сделать из ткани, одеяла, верхней одежды и т. д. Высота подъема конечности должна быть комфортной для пострадавшего. Это необходимо для снятия нагрузки с поврежденной конечности и уменьшения оттока крови и тканевой жидкости, что предупреждает развитие выраженного отека.
Если перелом открытый (наблюдается рана в месте травмы, в которой могут визуализироваться отломки костей), то ни в коем случае нельзя трогать рану, самостоятельно пытаться вправить перелом или вытягивать из раны даже самые мелкие осколки кости.
При наличии кровотечения из раны необходимо его остановить: обложить вокруг льдом или другим источником холода и, по возможности, наложить жгут выше поврежденного сосуда. Необходимо помнить, что жгут надо снимать каждые 20 минут на 20 секунд, чтобы не привести к некротизации ткани. Полностью жгут снимут в медицинском учреждении.
Холод на конечность необходимо наложить при любой травме лодыжек. Это поможет облегчить боль пациента, уменьшить отек мягких тканей, остановить внутреннее кровотечение. Для охлаждения места травмы можно использовать лед, холодную воду, снег, и, при наличии, жидкий азот.
Выбор шины.
Виды шин для иммобилизации голеностопного сустава:
импровизированная шина из подручных средств: фанера, доска, длинные ветки деревьев, веник, лопата, лыжа и т. д.;
лестничная проволочная шина;
специальная фанерная шина и шина Дитерихса – есть только в специализированных бригадах скорой помощи и медицинских учреждениях;
пневматические, пластмассовые, вакуумные шины, пневматические носилки также являются специализированными медицинскими шинами, которые есть в специализированных бригадах скорой помощи.
При отсутствии специальных шин или подручных средств можно зафиксировать поврежденную конечность к здоровой.
Транспортная иммобилизация конечности (фиксация) необходима для профилактики осложнений перелома, так как при «путешествии» пострадавшего в медицинское учреждение возможна дополнительная травма поврежденного участка.
Этапы иммобилизации (наложение шины):
Прикрыть выступающие части голени (лодыжки) мягкой тканью для предотвращения натирания шиной.
При наличии открытого перелома наложить стерильную повязку на рану.
Поврежденную конечность привести в физиологическое положение: легкое сгибание в коленном суставе и слегка подтянуть пятку, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов по отношению к голени.
Наложение шины: с наружной и внутренней стороны голени шину прибинтовывают бинтом, поясом, тканью или другими подручными средствами.
Введение обезболивающих средств необходимо при нестерпимых болях, открытом переломе голени, нарушении или потере сознания пострадавшего (возможное начало травматического или болевого шока), а также при сдавливании конечности тяжелыми предметами, защемлении между плитами, частями транспорта и т. д.
При сильных болях и сохраненном сознании пациента можно дать ненаркотическое обезболивающее средство, анальгетик, внутрь (ибупрофен, диклофенак, индометацин, парацетамол, нимесулид и другие).
При сдавливании конечности или потере сознания необходимо применить инъекционные ненаркотические анальгетики или, при наличии, наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.).
Транспортировка пострадавшего в травматологический пункт или другое медицинское учреждение.
После оказания первой помощи при переломе лодыжки пострадавший обследуется в медицинском учреждении, где врач травматолог определяет вид перелома и подбирает дальнейшую тактику лечения и реабилитации пациента.
В лечении перелома используют консервативное или оперативное лечение. Но, учитывая сложность голеностопного сустава, переломы в этой области также случаются сложные, что требует оперативного вмешательства.
Консервативное лечение перелома лодыжки
Показания к консервативному лечению:
закрытый перелом лодыжек без смещения,
небольшое повреждение связок голеностопного сустава,
возможно консервативное лечение при переломе лодыжки со смещением:
смещение обломков при условии максимально эффективного одномоментного вправления их врачом травматологом,
невозможность проведения оперативного вмешательства и/или противопоказания к общей анестезии (отказ больного, старческий возраст, сопутствующие заболевания – тяжелый сахарный диабет, некоторые заболевания сердца, центральной нервной системы и прочее).
Закрытое вправление обломков костей (закрытая ручная репозиция) проводится под местной или, реже, под общей анестезией. Вправление должно проводиться только специально обученным врачом. Больному необходимо согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом. Помощник руками фиксирует бедро. Травматолог одной рукой захватывает голеностоп спереди или пятку (в зависимости от вида вывиха), а другой голень снизу, сзади и по бокам (противотяга), стопа при этом должна быть в положении сгибания. Руками врач поворачивает стопу до нормального положения голеностопного сустава и когда он ощущает, что кости вправлены, фиксирует руку на стопе, придерживая ее в положении сгибания или разгибания (зависит от вида вывиха). Помощник накладывает гипс.
Накладывание гипса. При переломе лодыжки гипс накладывают на всю заднюю поверхность голени и стопу. Гипсовую лангету фиксируют при помощи бинтования снизу вверх, а в области стопы наоборот. Для надежной фиксации лангеты наматывают равномерно несколько слоев бинта. При этом у пациента не должны возникать чувства сдавливания, онемения конечности, трения кожи выступающих участков лодыжек.
Во время сращения костей больному категорически противопоказано вставать на загипсованную ногу, рекомендовано передвижение на костылях.
После наложения гипса рекомендовано повторить рентгенограмму голеностопного сустава для того, чтобы убедиться, что во время наложения лангеты не произошло смещение обломков или обломки вправлены правильно.
Иммобилизировать поврежденную часть ноги необходимо всегда. Медицина не стоит на месте и на данный момент аптечная сеть предлагает нам большой ассортимент специальных лангет – бандажей-иммобилизаторов.
Бандажи – это каркас из легких металлов или прочной пластмассы, натянутый плотным материалом, к ноге фиксируется при помощи липучек. Такой бандаж можно регулировать по ноге и при необходимости снимать. Но при такой иммобилизации врач не всегда уверен, что пациент не снимает его на длительный период, а это может привести к неправильному сращению костей.
Как долго необходим гипс?
Срок ношения гипсовой лангеты или бандажа индивидуален и определяется врачом травматологом. В первую очередь это зависит от возраста пациента, чем моложе возраст, тем быстрее заживают переломы. Если это ребенок – то гипс накладывается сроком от 1 месяца, молодому взрослому человеку – от 6 недель, а пожилому человеку – от 2 месяцев.
Также срок такой иммобилизации зависит от тяжести перелома.
Снятие гипса проводят после рентгенологического контроля , когда кость полностью срослась.
Осложнения при неправильном сращении костей после перелома лодыжек:
артроз суставных поверхностей голеностопного сустава,
образование ложного сустава – сустав в месте сращения костей, в котором его быть не должно,
привычный вывих ил подвывих стопы,
деформация вилки голеностопного сустава и другие.
Как результат: нарушение движения в голеностопном суставе, хромота, дискомфорт при ходьбе, частые боли в области сустава, «на погоду кости ломит» и прочее.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Показания к оперативному лечению:
открытые переломы лодыжки,
при неэффективном ручном вправлении или невозможности провести репозицию из-за сложности перелома (смещение в двух и более структурах, интерпозиция обломков – полное откалывание осколка кости, обломки легко смещаются),
застарелые переломы (позднее обращение, когда кости начали сращиваться неправильно),
перелом нижнего заднего отдела большеберцовой и малоберцовой костей более чем на треть поверхности со смещением в комбинации с переломами лодыжек. Такие переломы заживают очень долго и возможны неправильные сращения, формирование артроза голеностопного сустава,
перелом обеих лодыжек,
разрыв межберцового соединения и сложные разрывы связок голеностопного сустава.
Цели оперативного лечения:
хирургическая обработка раны при открытом переломе, остановка кровотечения,
восстановление анатомической формы кости,
открытая репозиция обломков костей,
фиксация костных отломков (остеосинтез),
восстановление связок голеностопного сустава, межберцового соединения,
и как итог – полное восстановление целостности и функции костей, связок и мышц голени, голеностопного сустава и стопы.
Скрепление межберцового соединения (восстановление вилки) – болт закрепляют через малоберцовую и большеберцовую кости под углом от латеральной лодыжки, дополнительная фиксация с помощью гвоздя медиальной лодыжки.
Все каналы предварительно формируют сверлом.
Показания к операции: перелом малоберцовой кости и медиальной лодыжки (ротационные переломы), другие переломы с разрывом межберцового соединения.
Остеосинтез латеральной лодыжки – через лодыжку вдоль оси малоберцовой кости вводят штифт, дополнительно гвоздем фиксируют штифтом медиальную лодыжку. При разрыве межберцового соединения – скрепляют его.
Показания к операции: пронационные переломы.
Остеосинтез медиальной лодыжки – медиальную лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем под прямым углом к линии перелома. Дополнительно штифтом фиксируют и латеральную лодыжку. Возможны дополнительные прикрепления отломков винтами.
Показания к операции: супинационные переломы.
Остеосинтез отломков большеберцовой кости – через вскрытый голеностопный сустав длинным шурупом соединяют отломки большеберцовой кости, иногда требуется дополнительный шуруп, который прикрепляют вдоль оси кости.
Показания к операции: перелом большеберцовой кости по заднему отделу дистального конца.
Рис. 10 . Схематическое изображение основных видов операций при переломе лодыжек.
После операции ногу иммобилизируют в гипсовую лангету. Гипс накладывают таким путем, чтобы оставался доступ к послеоперационной ране для ее дальнейшей обработки.
Обязательное проведение контрольной рентгенограммы голеностопного сустава сразу после операции и во время восстановления.
Реабилитация после перелома лодыжки
Период восстановления после операции
Первые три недели после хирургического лечения вставать на ногу абсолютно противопоказано, и только через 3-4 недели возможно передвижение пациента на костылях. Гипсовая повязка после операции необходима в течение 2-3 месяцев. После снятия лангеты временно накладывают эластичный бинт в область голеностопного сустава.
Все фиксирующие болты, гвозди, винты, штифты могут быть удалены через 4-6 месяцев. Это тоже оперативное вмешательство. С металлическими конструкциями человек может жить много лет, особенно, если использовались фиксаторы из титана. Но фиксаторы из других желательно удалить.
Полную нагрузку на ногу (передвижение без костылей) можно дать через 3-4 месяца.
Полное восстановление функции голеностопного сустава наступает через период от 3 месяцев до 2-х лет.
Факторы, от которых зависит скорость восстановления сустава:
Возраст, чем моложе, тем быстрее;
Отсутствие сопутствующих заболеваний костей (артроз, остеопороз, артрит, хондродисплазии, остеопатии и другие) и других факторов, усиливающих риск перелома костей;
Соблюдение постельного режима в послеоперационном периоде ускоряет восстановление;
Период восстановления также напрямую зависит от сложности самого перелома и объема проведенной операции;
При восстановлении необходима специальная диета, богатая кальцием;
Физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика также влияет на скорость полного восстановления после перелома.
Лечебная гимнастика после перелома необходима для устранения тугоподвижности в голеностопном суставе. Ее можно начинать через 1 неделю после того, как полностью снимут гипс. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально инструктором ЛФК. Первые занятия можно начинать в ванночке с теплой водой. В ванночку также можно добавить морскую соль, что позволит устранить отеки, возникшие после длительного ношения гипса.
Основной принцип такой гимнастики заключается в том, что нагрузка увеличивается постепенно. В гимнастику входят сгибания и разгибания в коленном и голеностопном суставе, удерживание пальцами ног мелких предметов, катание мячика стопой. Также эффективной гимнастикой для голеностопного сустава является ходьба на пальцах и пятках, езда на велосипеде и плавание.
После перелома желательно носить обувь с ортопедической стелькой.
Отек голени можно уменьшить, если в положении лежа приподнять ноги, а после этого начать занятия с нагрузкой на голеностопный сустав.
Массаж после снятия гипса очень эффективен для восстановления нормальной работы кровеносных и лимфатических сосудов и нервов голени и стопы. Во время первых сеансов массажа может понадобиться использование обезболивающих мазей или гелей из-за сильных болезненных ощущений, но постепенно после разработки мышц и связок дискомфорт проходит.
Массаж можно проводить и самостоятельно в утреннее и вечернее время – разминать, потряхивать, гладить, нажимать в области голеностопа.
Физиотерапия при переломе лодыжек
Вид процедуры
Показания
Механизм действия
Длительность лечения
Электрофорез кальция
Минимум через 10-12 дней после наложения гипса или операции.
Электрофорез способствует легкому попаданию кальция непосредственно в костную ткань, способствуя более быстрому ее заживлению. Используют ток 10мА в течение 20 минут
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Магнитотерапия
Не ранее 10-12 дней после наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.
Высокоинтенсивные импульсы магнитного поля стимулируют мышцы и нервы, способствуя профилактике атрофии мышц и улучшению кровообращения и иннервации. Индукция 1000 мТл в течение 15 минут.
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
Ультрафиолетовое облучение
С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции
Способствует выработке витамина Д3 для лучшего усвоения кальция и фосфора, что ускоряет заживление кости.
От 10 до 12 процедур, ежедневно.
УВЧ
С 3-го дня после наложения гипса, вправления обломков или операции, а также в период после снятия гипса, при наличии отека области голеностопа (бывает практически всегда после длительного ношения гипса).
Воздействие высоких частот электромагнитного поля в глубокие слои мышц и костей, способствуя улучшению работы кровеносных и лимфатических сосудов. Это способствует уменьшению воспалительного процесса в послеоперационном периоде и снятию отека мягких тканей.
В среднем 10 процедур, ежедневно.
Инфракрасная лазерная терапия на место перелома
Не ранее 10-12 дней после наложения гипса или операции.
Тонкий луч электромагнитного излучения поглощается тканями костей, способствуя локальному метаболизму кальция, ускоряет сращение костей, заживление связок и мышц.
От 8 до 10 процедур, ежедневно.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
При длительном несращении большеберцовой и малоберцовой костей, возможно через 2 недели от наложения гипса. Противопоказано при наличии металлических фиксаторов кости.
Стимулирует остеогенез (формирование костной ткани), уменьшает боли, нормализует кровообращение. Режим импульсов подбирается индивидуально.
Несколько процедур, частота – 1 раз в 14 – 21 день.
Обычно для эффективного восстановления после перелома лодыжки применяют не один метод реабилитации, а индивидуально подбирают комплекс необходимых процедур.
Профилактика переломов лодыжки
Несчастные случаи, которые могут привести к травмам, предупредить зачастую невозможно. Как у М. А. Булгакова: «Аннушка уже купила подсолнечное масло, и не только купила, но даже и разлила» (цитата из романа «Мастер и Маргарита»).
Но можно подготовить свое тело так, чтобы при травме риск перелома уменьшился.
Меры профилактики перелома костей:
Сбалансированное питание, ежедневный рацион должен содержать продукты богатые кальцием:
молочные продукты, особенно сыр, брынза, творог и другие кисломолочные продукты;
мясо, яйца,
крупы: овсянка, гречка, ячка;
орехи и семена – миндаль, фундук, грецкий орех, фисташки, кунжут, укроп, горчица и другие;
бобы: фасоль, горох, соя;
рыба, особенно засоленная;
овощи: брокколи, шпинат, щавель, капуста и другие зеленые овощи,
патока,
фрукты, фруктовые соки (особенно цитрусовые).
Солнечные ванны позволят коже вырабатывать витамин Д3, который способствует усвоению кальция в организме. Поэтому необходимо ежедневно гулять на свежем воздухе в дневное время, умеренно загорать.
Гимнастика с включением упражнений на мышцы голени, голеностопа и стопы поможет сформировать каркас из крепких мышц и связок, который защитит кости и суставы от повреждений.
Своевременное выявление, лечение и профилактика хронических и воспалительных заболеваний костно-суставной системы.
Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).
Источники:
Может повториться смещение сустава на лодыжке
Оценка
5 проголосовавших:
1
Здравствуйте! Представляюсь на нашем сайте. Меня зовут Иван Жаров. Я уже более 11 лет работаю ортопедом. В настоящее время являюсь специалистом в этом направлении, хочу помочь всем посетителям сайта решать разнообразные задачи.
