Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

Неутешительные результаты лечения парапротезной инфекции, высокая летальность и частота ампутаций ко­нечности заставляют хирургов ис­кать новые пути профилактики и ле­чения этого грозного осложнения. До настоящего времени не выработа­но единой обоснованной тактики при различных формах ППИ.

При нагноении вокруг синтети­ческих протезов консервативное ле­чение (или так называемая активно-выжидательная тактика), как прави­ло, не приводит к купированию вос­паления и чревато развитием крово­течения из зоны анастомозов или тромбоза протеза. Практически все авторы считают ППИ абсолютным показанием к хирургическому лече­нию, однако объем предлагаемого хирургического вмешательства варь­ирует от резекции и замены инфици­рованного участка протеза ауто-, го-мо- или ксеноматериалом in situ до тотального удаления протеза во всех случаях инфекции с обходным экс­траанатомическим шунтированием.

С учетом современных принципов ключевым звеном комплексного ле­чения раневой инфекции является радикальная хирургическая обработ­ка гнойного очага. По отношению к ППИ это означает широкое рассече­ние всех обнаруженных «карманов». Вмешательство должно заключаться в полном удалении всех воспаленных и рубцово-измененных мягких тка­ней. Целесообразно применение та­ких дополнительных физических ме­тодов обработки, как низкочастот­ная ультразвуковая обработка раны и обнаженного участка протеза через растворы антибиотиков или антисеп­тиков, или обработка раны пульсиру­ющей струей антибактериальных пре­паратов. Помимо дополнительной механической очистки и удаления с поверхности протеза биопленки, со­держащей микроорганизмы, это спо­собствует активизации микроцирку-

ляции, а также позволяет создать в поверхностном слое тканей и проте­за значительную концентрацию ан­тибактериального препарата. Всем больным показаны парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ан-тикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Вопрос о судьбе инфицированного протеза должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от распространенности гнойного про­цесса, адекватности функции шунта, степени изменений окружающих тка­ней, а также общего состояния паци­ента и характера сопутствующих забо­леваний. Рассмотрим положительные и отрицательные стороны различных вариантов хирургической тактики.

Удаление протеза без одномомент­ного повторного протезирования про­изводят в случае тромбоза инфициро­ванного трансплантата и отсутствия критической ишемии конечности. Важным является тотальное удале­ние всего протеза, так как, по наше­му мнению, это не только позволяет более надежно справиться с гной­ным осложнением, но и снижает риск инфекции при повторных от­сроченных вмешательствах в этой зоне. Если необходима пластика зо­ны проксимального анастомоза, ис­пользуют заплаты из аутовены. При удалении инфицированного аорталь­ного протеза аорту ушивают двойным швом и укрывают прядью сальника или предпозвоночной фасцией. Ис­ключение составляют случаи, когда вторичное инфицирование протеза происходило в результате нагноения раны культи бедра после ампутации по поводу тромбоза бранши аортоби-феморального протеза. Полное удале­ние инфицированной бранши проте­за позволило сохранить единственную конечность 4 пациентам. В одном случае распространение гнойного процесса на вторую браншу привело к необходимости тотального удале­ния протеза с подмышечно-бедрен-ным обходным шунтированием.

Повторная реконструктивная опе­рация после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна вы­полняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое при­стальное внимание.

Удаление инфицированного проте­за с обходным экстраанатомическим шунтированием применяют с 60-х го­дов , и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза . Действительно, полное удаление про­теза позволяет быстро и надежно лик­видировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, прове­денного в интактных тканях, значи­тельно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней тре­ти бедра оптимальным является про­ведение протеза в обход инфициро­ванной зоны через обтураторное от­верстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомическо­го шунтирования.

В случаях массивного вовлечения в гнойный процесс мягких тканей внутренней поверхности бедра целе­сообразно проведение армированно­го подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подко­ленную область. Подобные вмеша­тельства выполнены нами у 4 боль­ных, причем в 3 случаях удалось со­хранить конечность.

При инфицировании протеза аор­ты единственным надежным мето­дом купирования инфекции и про­филактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удале­ние аллопротеза с обходным подклю-чично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций пред­ставлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность

повреждения запирательных сосудов при «обтураторном» шунтировании, а также значительную частоту тромбо­за длинных извитых обходных проте­зов. При использовании подключич-но-бедренного шунтирования целе­сообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксималь­ного анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномо­ментной заменой in situ на ауто- или ксеноматериал применяется рядом авторов в качестве альтернативы об­ходному шунтированию . При этом основной пробле­мой является высокая частота реци­дивов инфекции. Авторы, использу­ющие парциальное удаление с ре-протезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происхо­дит реинфицирование протеза в от­даленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых транс­плантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию уда­ется при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе про­теза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях уда­лось устранить инфекцию транс­плантатов, однако отдаленные ре­зультаты оказались неудовлетвори­тельными в связи с тромботически-ми осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Исполь­зование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказы­вается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направле­нием лечения ППИ является исполь­зование протезов с антибактериаль­ными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению проте­зов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным об-

12-4886

Рис. 6.75. Экстраанато­мическое подвздошно-бедренное шунтирование через запирательное от­верстие.

Рис. 6.76. Экстраанатоми­ческое подвздошно-подко-ленное шунтирование с оги­банием крыла подвздошной кости и медиальным досту­пом к подколенной артерии выше щели коленного сус­тава.

Рис. 6.77. Экстраанатоми­ческое подвздошно-под-коленное шунтирование с огибанием крыла под­вздошной кости и лате­ральным доступом к под­коленной артерии ниже щели коленного сустава.

разом они касаются доклинических исследований. P.D.Hayes (1999) для замены инфицированного транс­плантата использовал у 11 пациентов протезы, пропитанные рифампици-ном. Рецидив ППИ у 2 больных со­провождался тяжелыми осложнени­ями — сепсисом и кровотечением, в 7 случаях достигнуто стойкое купиро­вание инфекции. Развитие этого, не­сомненно, прогрессивного направле-

ния в настоящее время тормозят две основные нерешенные проблемы: создание длительной эффективной концентрации антибиотика в тканях вокруг протеза и чувствительность конкретного штамма микроорганиз­мов к используемому антибиотику.

Сохранение инфицированного про­теза представляет наименее травма­тичный путь лечения ППИ. В своей работе мы пытаемся сохранить про-

тез при соблюдении следующих ус­ловий:

• сохранение проходимости про­теза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

• отсутствие признаков инфициро­вания зоны анастомозов или их несо­стоятельности (кровотечение в анам­незе, наличие ложной аневризмы);

• отсутствие признаков эндовас-кулярной инфекции и бактериемии;

• отсутствие ишемических и вос­палительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим усло­виям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обра­ботки раны во время ежедневных пе­ревязок раневую поверхность и осо­бенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным уль­тразвуком через растворы антисеп­тиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериаль­ной обсемененности раны до 101—2 микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенера­ции по данным цитологического ис­следования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопро-теза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использова­ние широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны . При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 па­циентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кро­воснабжения этих мышц дает воз­можность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, поз­воляющие укрыть практически лю­бой участок протеза в паху и на бед­ре. Это выгодно отличает их от пред­лагаемых лоскутов m.vastus lateralis и

Рис. 6.78. Подключично-бедренное шун­тирование.

m.semitendinosus. Кроме того, выпа­дение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объ­еме движений в конечности в отли­чие от лоскута прямой мышцы живо­та на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

При пластике области брахиоце-фальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой груд­ной мышцы. В 2 случаях при сочета­нии ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расче­том, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

12*

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганиз­мов. В последующем проводили дли­тельную (до 1 мес) антибактериаль­ную профилактику пероральными препаратами с учетом чувствитель­ности микрофлоры.

Приводим клинический пример.

Больной Т., 70 лет, поступил в отделе­ние ран и раневой инфекции с клиничес­кой картиной флегмоны левого бедра. В анамнезе в 1993 г. — бедренно-подколен-ное шунтирование протезом «Goretex» по поводу атеросклеротической окклюзии. Через 3,5 года после операции на фоне тромбофлебита большой подкожной ве­ны развилась клиническая картина флег­моны. При поступлении состояние больного средней тяжести, лихорадка до38,6 °С. Внутренние органы без патологи­ческих изменений. Артериальная гипер­тония 150—160/80 мм рт.ст. Местно — на­личие инфильтрата в средней трети бедра с зоной флюктуации в центре, зона гипе­ремии и пастозности кожи по внутрен­ней поверхности бедра до нижней трети.

Больной в срочном порядке обследо­ван. При компьютерной томографии вы­явлено 2 изолированных гнойника по хо­ду протеза: вскрытый проксимальный — в пределах подкожной клетчатки и не-дренированный дистальный — в нижней трети бедра, непосредственно связанный с портняжной мышцей. Данных о вовле­чении в гнойный процесс проксимально­го и дистального анастомозов не обнару­жено.

При дуплексном сканировании выяв­лено, что протез полностью проходим, инфильтрация тканей в области анасто­мозов отсутствует, в нижней трети бедра вдоль протеза имеется зона разрежения размером 8 х 2,5 см, трактовавшаяся как гнойная полость.

В послеоперационном периоде прово­дили антибактериальную терапию с уче­том чувствительности микрофлоры (ци-профлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно), ежедневную обработку ра­ны и протеза низкочастотным ультразву­ком через растворы диоксидина и хи-мотрипсина, перевязки с диоксидиновой мазью.

После купирования явлений гнойного воспаления выполнены повторная хи­рургическая обработка и пластика па-рапротезного пространства перемещен­ным лоскутом m.gracilis (рис. 6.79, б).

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяже­нием (рис. 6.79, в). Антибактериальная терапия ципрофлоксацином (по 500 мг2 раза в день per os) в течение 3 нед. Кон­трольный осмотр через 2 года 6 мес: при­знаков воспаления нет, шунт функцио­нирует, признаки ишемии конечности отсутствуют, при контрольном УЗИ мы­шечный лоскут плотно прилежит к про­тезу, жидкостных скоплений не опреде­ляется (рис. 6.79, г).

В результате проведенного лече­ния удалось сохранить 7 из 10 проте­зов со сроком послеоперационного наблюдения от 4 мес до 5 лет. В 3 слу­чаях отмечен тромбоз шунта, что потребовало выполнения обходного экстраанатомического шунтирова­ния у 1 больного. Рецидива инфекции в наших наблюдениях не отмечено. Таким образом, наши наблюдения позволяют отказаться от пессимис­тичного взгляда на судьбу инфици­рованных сосудистых протезов, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что только соче­тание радикальной хирургической обработки гнойного очага, дополни­тельных методов обработки раны, на­правленной антибактериальной тера­пии и пластики парапротезной зоны васкуляризованным лоскутом дает надежду на сохранение функциони­рующего имплантата и стойкую лик­видацию проявлений инфекции.

Мы ни в коем случае не склонны предлагать сохранение инфициро-

Рис. 6.79. Клиническое наблюдение.

а — вскрыт абсцесс внутренней поверхности бедра в области бедренно-подколенного протеза «Гортекс»; б — выполнена хирургическая обработка раны и пластика перипротезной зоны мо­билизованным лоскутом m. gracilis; в — послеоперационное течение без осложнений, рана за­жила первичным натяжением; г — контрольное УЗИ через 2 года 6 мес: протез функционирует, мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется.

ванного протеза в качестве метода выбора для всех случаев гнойной ин­фекции в хирургии сосудов, однако считаем, что в некоторых строго оп­ределенных случаях он может стать достойной альтернативой ампутации конечности.

Лечение без посредников в Университетском МЦ Пория
Гарантируем низкие цены на лечение в Израиле
Оплата в кассу больницы

Полная замена коленного сустава (эндопротезирование) является одной из самых успешных ортопедических процедур ХХ века. Эта операция, выполняемая в нашем Медицинском Центре Пория, Израиль, позволяет существенно облегчить боль в колене и обеспечить восстановление его функций. Также мы выполняем онкологические операции по удалению опухоли в костях с заменой сустава. Улучшенные хирургические материалы и новые  эффективные технологии значительно увеличили успех процедуры.

С появлением новых материалов и конструкций имплантатов и улучшением хирургических методов, от тотального эндопротезирования коленного сустава можно ожидать долговременное функционирования, в течение, по крайней мере, 15 до 20 лет в более чем у 85-90% больных. Тем не менее, не всегда можно добиться успеха при первой операции, особенно в случае рака кости и иногда пациенту может потребоваться вторая операция, которая называется повторное эндопротезирование коленного сустава.

Повторное эндопротезирование коленного сустава

Ревизионная хирургия коленного сустава — это замена предыдущего неудачного эндопротезирования  новым протезом. Это сложная процедура, которая требует обширной предоперационной подготовки, специализированных персональных имплантатов и инструментов, а также от хирурга – большой опыт эндопротезирования и владение сложными хирургическими методами, для гарантии хорошего результата.

Почему имплантаты не всегда приживаются?

Есть несколько причин для отказа функционирования имплантатов колена. К ним относятся износ, ослабление, инфекция, перелом, нестабильность, а также факторы, связанные с:

• Износ и разрушение костной ткани

Нормальное функционирование имплантатов зависят от их  фиксации к кости; фиксация достигается обычно путем склеивания имплантата и кости. Некоторые хирурги предпочитают использовать биологическую (не склеивающую) фиксацию.

Хотя имплантаты прочно закреплены на начальном этапе замены коленного сустава, они могут ослабнуть с течением  времени. Трение, вызванное трением суставов, точит поверхности имплантата, создавая крошечные частицы, которые накапливаются вокруг сустава. Процесс называется асептическим (неинфицированным) некрозом, связь имплантата и кости разрушается попыткой организма переваривать частицы износа. Во время этого процесса, здоровые кости также перевариваются (состояние, называемое остеолиз), что может ослабить или даже спровоцировать перелом кости.

Когда протез становится слабым, пациент может испытывать боль, изменения в выравнивании, или нестабильность. Асептическое расшатывание является наиболее распространенной причиной выхода из строя коленных имплантов.

• Инфекция

Инфекция является разрушительным осложнением любой хирургической процедуры. В тотальном эндопротезировании коленного сустава, крупные металлические и пластиковые имплантаты могут служить в качестве места распространения бактерий, которые могут стать невосприимчивыми к антибиотикам. Даже если имплантаты остаются хорошо закрепленными, боль, отек, и дренаж от инфекции вызовет необходимость в  операции по доработке. При нынешних хирургических методиках и схемах антибиотикотерапии, риск заражения при тотальном эндопротезировании коленного сустава составляет менее 1%.

Операция по замене  зараженного коленного сустава принимает различные формы. В зависимости от степени заражения и повреждения, принимают решение либо о простом вымывании колена с сохранением элементов или о полной замене имплантатов.

В большинстве случаев инфицирования при протезировании коленного сустава,  требуются две операции: во-первых, чтобы удалить старый протез и вставить блок цемента с антибиотиками и вторую операцию, чтобы удалить прокладку и вставьте новый протез. Необходимо проводить внутривенное введение антибиотиков в течение этого периода, чтобы вылечить инфекцию.

• Переломы

Необходимость операции по доработке зависит от типа и степени разрушения. Перипротезные переломы (переломы вокруг имплантатов колена), которые нарушают стабильность имплантата,  требуют операции по доработке.

• Нестабильность сустава

Нестабильность происходит, когда структуры мягких тканей вокруг коленного сустава не в состоянии обеспечить стабильность, необходимую для адекватной функции при стоянии или ходьбе. Нестабильность может быть результатом увеличения мягких тканей (люфт), недостаточной гибкости имплантатов или неправильной установки или выравнивания протеза. Боль и / или чувство «выхода» колена может изменить функцию коленного сустава и требуют повторного хирургического вмешательства.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Связанные с пациентом факторы риска: возраст, уровень активности, перенесенные ранее операции и лишний вес – все это может способствовать появлению проблем при операции. Молодые, более активные пациенты имеют более высокий уровень риска проведения повторной операции, нежели пожилые, менее активные пациенты. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск износа и расшатывания имплантата. Пациенты, которым ранее проводились операции на коленях, подвергаются более высокому риску инфицирования и разрушения имплантата.

Источники:

1. Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор. Выпуск 11. Ревматология. — М. : РЛС-2009, 2015. — 512 c.