Артротомия лучезапястного сустава

Показания. Вскрытие полости сустава производят с целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаления инородных тел, дренирования сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава. Разрезы при атротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связочный аппарат; лишь при первичной хирургической обработке допускаются атипичные разрезы.

Артротомия плечевого сустава

Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение больного на здоровом боку.

Техника операции. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава.

Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опас­ностью повреждения n.axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел дельтовидной мышцы. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°.

Артротомия локтевого сустава

Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен, и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n.ulnaris.

Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3-4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плечелучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки.

Артротомия лучезапястного сустава

Для вскрытия лучезапястного сустава обычно применяют разрезы на тыльной поверхности, вдоль локтевой или лучевой кости; в некоторых случаях капсулу сустава обнажают срединным тыльным разрезом. Кисти придают положение умеренного сгибания.

Операция по Беккелю-Лангенбеку. Проводят продольный разрез, начиная от основания II пястной кости, и продолжают его вверх, на предплечье через лучезапястный сустав и выше его на 2-3 см. После рассечения тыльной связки находят в ране m.extensor pollicis longus и m.extensor indicis, растягивают их крючками в стороны и между ними рассекают суставную сумку. По такому же принципу можно произвести разрез с локтевой стороны, начиная от основания V пястной кости и продолжая его вверх на предплечье через линию сустава. Иммобилизация сустава достигается ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания под утлом 20°.

Артротомия тазобедренного сустава

Вскрытие сустава при гнойных кокситах производят редко, т.к. эта операция не создает достаточных условий для оттока содержимого. Поэтому артротомия используется чаще как метод оперативного доступа. В практике применяют несколько видов оперативных доступов к тазобедренному суставу: задний, латеральный, передний и медиальный, один из которых избирают в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства.

Наименее травматичным является переднелатеральный доступ, при котором минимально повреждаются мышцы.

Техника операции. Разрез кожи начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают вниз по передней поверхности бедра на 3-4 см ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m.tensor fasciae latae (снаружи) и m.sartorius (кнутри). После этого в глубине раны обнажают m.rectus femoris. Сухожильную часть прямой мышцы бедра пересекают и мышцу отводят книзу. Обнажают lig.iliofemorale и капсулу тазобедренного сустава. Связку вместе с капсулой сустава рассекают скальпелем, края ее захватывают зажимами и разводят в стороны, что дает возможность широко обнажить шейку и головку бедренной кости. По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой мышцы бедра сшивают. Накладывают редкие швы на фасцию и кожу. Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой на 2-3 нед.

Артротомия коленного сустава

Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m.sartorius и m.adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки – разрез над сухожилием двуглавой мышцы.

Техника операции при эмпиеме сустава. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки.

Для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом.

Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m.semitendinosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т.к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m.biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

Артротомия голеностопного сустава

Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (срединный). В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру.

Техника операции. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm.extensorum inferius и отводят крючком медиально m.peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90-100° иммобилизируют гипсовой повязкой.

Операцию чаще всего выполняют в качестве доступа к полости сустава при операциях на костях образующих сустав или при гнойных артритах лучезапястного сустава как осложнение флегмон кисти.

Доступы к лучезапястному суставу.

Наружный доступ. Кожу рассекают по лучевой стороне между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Длина разреза 7-8 см, середина его должна находиться над ладьевидной костью. Сухожилия вместе с поверхностной ветвью лучевого нерва отводят в волярном направлении. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят Дорсально. После чего продольно рассекают лучевую коллатеральную связку запястья вместе с капсулой и таким образом проникают в сустав.

Внутренний доступ. Проводят боковой разрез мягких тканей от нижнего отдела локтевой кости до основания пятой пястной кости.

3. Резекция лучезапястного сустава

Выделяют несколько способов резекции лучезапястного сустава: 1. способ этапного удаления сустава. 2. вскрытие сустава одним разрезом (способы Лангенбека, Кохера).

Способ этапного удаления сустава. Разрезом по медиальной поверхности сустава длиной 6-7 см от шиловидного отростка локтевой кости вертикально вверх рассекают послойно мягкие ткани в промежутке между локтевым сгибателем и разгибателем кисти. Рассекают и отслаивают надкостницу по всей окружности кости. Подводят лопатку Буяльского, перепиливают проволочной пилой локтевую кость и удаляют ее эпифиз.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Второй разрез, также длиной 6-7 см, проводят от шиловидного отростка лучевой кости вверх в промежутке между сухожилиями лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцей. Отслаивают надкостницу. После чего кость перепиливают и удаляют ее эпифиз. В рану вывихивают все поверхности дистального ряда костей запястья и удаляют их или резецируют с помощью кусачек или острой ложки Фолькмана.

Способ Кохера. Тыльно-локтевой разрез ведут от середины 5 метакарпальной кости, через середину ширины лучезапястного сустава, вертикально, вверх на 4-5 см. Послойно рассекают мягкие ткани, вскрывают сустав и затем последовательно с помощью распатора и резекционного ножа скелетируют кости. Затем их вывихивают в рану и резецируют. Кисти придают положение тыльного сгибания и фиксируют гипсовой повязкой до образования анкилоза или рано приступают к гимнастике для развития подвижности.

Доктор Дан Хут

руководитель службы микрохирургического лечения кисти

Специализация:

ОРТОПЕДИЯ

Запястье отличатся многоуровневым строением и своеобразной формой, большим количеством костей, образующих ряды запястья и комплексом наружных и внутренних связок, что представляет собой одну из наиболее сложных анатомических структур как верхней конечности, так и всей опорно-двигательной системы человека.

Особенности строения и функции запястья объясняют многообразие его повреждений, а также определяют трудности диагностики и лечения патологии данной анатомической области.

Одной из относительно новых высокотехнологичных методик в диагностике повреждений области запястья в последние годы стала артроскопия.
За последние десятилетия артросокопия значительно продвинулась в своем развитии, заслужив звание «золотого стандарта» в диагностике внутрисуставных повреждений.
Но, несмотря на более чем полувековую историю артроскопических операций в ортопедии, эндоскопическое исследование суставов запястья было впервые применено лишь в 1979 году, а наибольшее развитие и признание в мировой хирургической практике методика получила к середине 90-х годов прошлого столетия.
С её помощью возможно осуществление прямой визуализации всех внутрисуставных структур лучезапястного сустава: суставных поверхностей, синовиальной оболочки, связок, костей запястья и др.

Применение артроскопии запястья значительно расширило знания о его анатомии и биомеханике, открыло новые пути для повышения качества лечения внутрисуставной патологии, как изолированной, так и сочетающейся с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Артроскопия лучезапястного сустава может выполняться с диагностическими или лечебными целями.
Диагностическая артроскопия может быть назначена при невозможности определить причину хронической боли в суставе при помощи других, в т. ч. рентгенологических (рентгенография, КТ, МРТ и др.) методов.
Также, проведение диагностической артроскопии показано при острых повреждениях капсульно-связочного аппарата запястья в тех случаях, когда после периода фиксации необходимой для нормализации состояния сустава, и последующей восстановительной терапии состояние не улучшается. Кроме того, благодаря артроскопии стало возможным малоинвазивное и малотравматичное выполнение различных хирургических вмешательств в области запястья.

К таковым относятся:

• артроскопическая синовэктомия
• ганглионэктомия
• репозиция и остеосинтез костных отломков
• лечение синдрома карпального канала
• санация и промывание сустава
• лечение нестабильности межкостных сочленений (ушивание, вапоризация, радиочастотная аблация связок)
• лечение повреждений трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (сшивание, резекция или дебридмент)
• обнаружение и удаление костно-хрящевых или других инородных свободных тел из полости сустава и др.

Артроскопия запястья выполняется под общей или региональной анестезией.
Пациент находится на операционном столе в положении лёжа на спине. Рука, отведёна на 90° в плече и согнута в локтевом суставе, пальцы кисти, закреплены специальным фиксатором, который присоединяется к штанге, прикручиваемой к операционному столу и позволяющей поддерживать вертикальное положение предплечья и кисти. На уровне средней трети плеча устанавливается пневматическая манжета с целью обескровливания конечности.
Поскольку лучезапястный сустав имеет относительно небольшой объём (около 5-8 мл), для эффективного осмотра и манипуляций в полости сустава различными артроскопическими инструментами проводится растяжение области сустава с применением грузов до 7 кг.
В области сустава выполняются два-три маленьких (5-7 мм) разреза кожи. Через один из этих разрезов в полость сустава вводится артроскоп, представляющий собой тубус диаметром в несколько миллиметров, снабжённый оптической системой и источником света. Артроскоп соединён с миниатюрной видеокамерой, изображение с которой передаётся на видеоэкран.
Через другие разрезы в сустав нагнетается жидкость для облегчения осмотра и вводятся хирургические инструменты, с помощью которых при необходимости проводятся лечебные манипуляции. По окончании необходимых манипуляций на разрезы накладываются швы, которые удаляются через 10-14 суток после операции.

Чаще всего пациенты возвращаются к обычному образу жизни очень быстро, но в некоторых случаях период восстановления занимает срок до недели или дольше. Главными преимуществами данной методики является её максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций.

Осложнения после этой процедуры крайне редки и могут включать инфицирование, кровотечение, повреждение кровеносных сосудов, нервных окончаний или сухожилий. Таким образом, на сегодняшний день артроскопия является наиболее эффективным способом диагностики и лечения многих заболеваний и травм суставов, в т. ч. лучезапястного, позволяющим совершенно по-иному проводить разработку программы лечения пациента, что имеет огромное практическое и прогностическое значение.

Доктор Дан Хут

руководитель службы микрохирургического лечения кисти

Специализация:

ОРТОПЕДИЯ

Запястье отличатся многоуровневым строением и своеобразной формой, большим количеством костей, образующих ряды запястья и комплексом наружных и внутренних связок, что представляет собой одну из наиболее сложных анатомических структур как верхней конечности, так и всей опорно-двигательной системы человека.

Особенности строения и функции запястья объясняют многообразие его повреждений, а также определяют трудности диагностики и лечения патологии данной анатомической области.

Одной из относительно новых высокотехнологичных методик в диагностике повреждений области запястья в последние годы стала артроскопия.
За последние десятилетия артросокопия значительно продвинулась в своем развитии, заслужив звание «золотого стандарта» в диагностике внутрисуставных повреждений.
Но, несмотря на более чем полувековую историю артроскопических операций в ортопедии, эндоскопическое исследование суставов запястья было впервые применено лишь в 1979 году, а наибольшее развитие и признание в мировой хирургической практике методика получила к середине 90-х годов прошлого столетия.
С её помощью возможно осуществление прямой визуализации всех внутрисуставных структур лучезапястного сустава: суставных поверхностей, синовиальной оболочки, связок, костей запястья и др.

Применение артроскопии запястья значительно расширило знания о его анатомии и биомеханике, открыло новые пути для повышения качества лечения внутрисуставной патологии, как изолированной, так и сочетающейся с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Артроскопия лучезапястного сустава может выполняться с диагностическими или лечебными целями.
Диагностическая артроскопия может быть назначена при невозможности определить причину хронической боли в суставе при помощи других, в т. ч. рентгенологических (рентгенография, КТ, МРТ и др.) методов.
Также, проведение диагностической артроскопии показано при острых повреждениях капсульно-связочного аппарата запястья в тех случаях, когда после периода фиксации необходимой для нормализации состояния сустава, и последующей восстановительной терапии состояние не улучшается. Кроме того, благодаря артроскопии стало возможным малоинвазивное и малотравматичное выполнение различных хирургических вмешательств в области запястья.

К таковым относятся:

• артроскопическая синовэктомия
• ганглионэктомия
• репозиция и остеосинтез костных отломков
• лечение синдрома карпального канала
• санация и промывание сустава
• лечение нестабильности межкостных сочленений (ушивание, вапоризация, радиочастотная аблация связок)
• лечение повреждений трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (сшивание, резекция или дебридмент)
• обнаружение и удаление костно-хрящевых или других инородных свободных тел из полости сустава и др.

Артроскопия запястья выполняется под общей или региональной анестезией.
Пациент находится на операционном столе в положении лёжа на спине. Рука, отведёна на 90° в плече и согнута в локтевом суставе, пальцы кисти, закреплены специальным фиксатором, который присоединяется к штанге, прикручиваемой к операционному столу и позволяющей поддерживать вертикальное положение предплечья и кисти. На уровне средней трети плеча устанавливается пневматическая манжета с целью обескровливания конечности.
Поскольку лучезапястный сустав имеет относительно небольшой объём (около 5-8 мл), для эффективного осмотра и манипуляций в полости сустава различными артроскопическими инструментами проводится растяжение области сустава с применением грузов до 7 кг.
В области сустава выполняются два-три маленьких (5-7 мм) разреза кожи. Через один из этих разрезов в полость сустава вводится артроскоп, представляющий собой тубус диаметром в несколько миллиметров, снабжённый оптической системой и источником света. Артроскоп соединён с миниатюрной видеокамерой, изображение с которой передаётся на видеоэкран.
Через другие разрезы в сустав нагнетается жидкость для облегчения осмотра и вводятся хирургические инструменты, с помощью которых при необходимости проводятся лечебные манипуляции. По окончании необходимых манипуляций на разрезы накладываются швы, которые удаляются через 10-14 суток после операции.

Чаще всего пациенты возвращаются к обычному образу жизни очень быстро, но в некоторых случаях период восстановления занимает срок до недели или дольше. Главными преимуществами данной методики является её максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций.

Осложнения после этой процедуры крайне редки и могут включать инфицирование, кровотечение, повреждение кровеносных сосудов, нервных окончаний или сухожилий. Таким образом, на сегодняшний день артроскопия является наиболее эффективным способом диагностики и лечения многих заболеваний и травм суставов, в т. ч. лучезапястного, позволяющим совершенно по-иному проводить разработку программы лечения пациента, что имеет огромное практическое и прогностическое значение.

Видео удалено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

1. Рудницкая, Людмила Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2012. — 224 c.