Операция манжеты плечевого сустава

Плечевой сустав человека имеет очень сложную, но в то же время элегантную конструкцию. Его анатомия позволяет значительно расширить возможности нашей руки, в том числе выполнять сложные движения над головой. Тем не менее, увеличение амплитуды движений в суставе уменьшает его стабильность. Это делает плечевой сустав уязвимым к различным проблемам, если какая-либо из его частей повреждена и работает неправильно.

Состояние ротаторной манжеты плеча является ключом к нормальному функционированию плеча.

Ротаторная манжета уникальная структура, которая образована четырьмя сухожилиями. Эти четыре сухожилия прикрепляются к соответствующим мышцам и помогают удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также обеспечивают движения руки в различных направлениях. Вращательная манжета может изнашиваться постепенно, если плечевой сустав испытывает длительные нагрузки при тяжелом физическом труде.

Подобные дегенеративные повреждения происходят в основном в среднем возрасте. Но также разрыв манжеты может произойти внезапно в любом возрасте при острой травме. Разрыв вращательной манжеты достаточно болезненный и проявляется значительной слабостью в плечевом суставе.

АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ

+

Плечевой сустав образуют плечевая кость, лопатка, ключица. Часть лопатки, называемая акромион, образует как бы крышу плечевого сустава. Верхний конец плечевой кости называется головкой. Головка помещается в небольшую по площади и неглубокую суставную впадину.

Суставная впадина является частью лопатки. Между костными образованиями лопатки натянуты прочные связки (коракоидоакромиальная, акромиальноключичная и клювовидноключичная), которые добавляют стабильность суставу. Однако в некоторых случаях они же могут способствовать повреждению ротаторной манжеты.

Вращательная манжета плеча состоит из жесткой волокнистой ткани. Вращательная или ротаторная манжета охватывает плечевой сустав. Манжету образуют четыре сухожилия, которые соединены с четырьмя мышцами (надостная, подостная, круглая, подлопаточная). Эти мышцы поворачивают плечо кнаружи или вовнутрь. Наряду с дельтовидной мышцей они также помогают поднять руку от тела.

Вращательная манжета плеча скользит между головкой плеча и акромином, когда мы поднимаем руку. Между ротаторной манжетой и акромионом находится специальная бурса. Бурса обеспечивает уменьшение трения между двумя трущимися поверхностями. Она как бы смазывает поверхность манжеты, защищая ее от трения с акромином.

Если пространство между акромионом и плечевой костью в связи с различными причинами сужается, а движения конечности происходят снова и снова изо дня в день, манжета может ущемляться. Подобное ущемление происходит при импиджмент синдроме.

Со временем в результате постоянного травмирования при импиджмент синдроме происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ПОВРЕЖДЕНИЕ МАНЖЕТЫ?

+

Обычно, вращательная манжета плеча притягивает головку плечевой кости плотно к суставной впадине. Ротаторная манжета стабилизирует плечевой сустав, и вместе с дельтовидной мышцой обеспечивает сбалансированные движения в нем. Когда вращательная манжета разрывается, плечевой сустав становится несбалансированным.

Манжета ущемляется между головкой плечевой кости и акромионом, и любое движение в плечевом суставе становится болезненным. Плечевой сустав становится слабее и слабее, до тех пор, пока вы уже не можете поднять руку. Повреждение вращательной манжеты является очень распространенным явлением, она может быть вызвана падением или подъемом чрезмерных тяжестей. Такие повреждения называются острыми. Они сопровождаются резкой болью и слабостью в плечевом суставе, пациент не может поднять руку. Однако, несмотря на то, что манжета может быть повреждена единовременно при острой травме, все же как правило ее повреждение происходят постепенно.

Известно, что вращательная манжета плеча имеет низкий уровень кровоснабжения. Чем больше ткани организма кровоснабжаются, тем лучше и быстрее они восстанавливаются после травм. В тоже время области вращательной манжеты с плохим кровоснабжением особо подвержены дегенеративным повреждениям.

В данном случае фактор возраста играет роль. Поскольку мы стареем, сухожилия вращательной манжеты становятся слабее, изнашиваются, уровень кровоснабжения в них прогрессивно снижается. Все эти факторы предрасполагают к развитию дегенеративных разрывов вращательной манжеты.

Как правило, дегенеративные разрывы встречаются в возрасте после 40 лет.

Некоторые виды деятельности могут повысить износ ротаторной манжеты и увеличить риск ее дегенеративных повреждений. Часто повторяющиеся стереотипные движения, используемые при плавании, тяжелой атлетике, бадминтоне или при различных видах труда, таких как штукатурка, покраска, могут вызвать преждевременный износ манжеты. Врачи обычно рекомендуют хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты. Как правило, хирургическое восстановление манжеты позволяет снизить боль и восстановить объем движений в плечевом суставе.

Но иногда повреждения ротаторной манжеты восстановить не представляется возможным. Ткань сухожилий слишком повреждена и не может быть рефиксированна, что не редкость у пожилых пациентов. В некоторых случаях пациент не обращается к врачу и продолжает жить с постоянной болью и дискомфортом в суставе. Однако стоит отметить, что болевой синдром в суставе у таких пациентов прогрессирует и в дальнейшем приводит к выраженному артрозу сустава.

СИМПТОМЫ РАЗРЫВОВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ

+

Боль может усиливаться ночью. Боль может прервать сон, особенно если вы попытаетесь спать на пострадавшем плечевом суставе. Если не лечить повреждения ротаторной манжеты, боль может стать почти непрерывной и очень суровой.

Еще одним симптомом повреждения ротаторной манжеты является слабость в плечевом суставе, которая проявляется невозможностью поднять руку над головой. Со временем слабость в конечности нарастает, появляется ограничение движений в суставе.

Пациенту становится трудно выполнять обычные движения расчесывать волосы, застегнуть молнию за спиной. Часто движения в плечевом суставе сопровождаются скрипом или хрустом.

Ваш лечащий врач будет задавать вопросы об истории травмы или заболевания, а также будет осматривать плечевой сустав. Важным являются данные о Вашей повседневной активности, о том с чем связана Ваша профессиональная деятельность, то каким видом спорта Вы занимаетесь. Осмотр наиболее полезен для диагностики повреждений ротаторной манжеты.

 

Для диагностики травм плечевого сустава используются специальные клинические тесты. Полный разрыв вращательной манжеты, как правило, очевиден. Обычно на разрыв манжеты указывает невозможность активных движений, в то время как пассивные движения сохранены в полном объеме.

На рентгенограммах невозможно увидеть разрыв вращательной манжеты. Тем не менее, на рентгенограммах можно отметить косвенные признаки повреждения манжеты, такие как костные шпоры, сужение суставной щели, отложение кальция в сухожилиях, или например различные анатомические варианты строения акромиона. Эти данные могут быть важны для установления диагноза.

Наиболее современным методом диагностики повреждений суставов в настоящее время является магнитно-резонансная томография.

В МРТ используются магнитные волны для визуализации сухожилий, мышц и связок плечевого сустава. Этот метод является безболезненным и не требует введение каких-либо красителей в полость сустава. МРТ дает точное представление о состоянии мягких тканей и костей и является «золотым стандартом» в диагностики травм и заболеваний суставов.

Основная цель консервативного лечения это снижение боли и воспаления. Первоначальным является ограничение нагрузок на поврежденный плечевой сустав и назначение НПВС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) уменьшают болевой и воспалительный синдром.

Также возможны инъекции кортизона вокруг плечевого сустава, что является очень эффективным для снижения боли и воспаления. Однако стоит отметить, что хоть производные кортизона и являются мощными противовоспалительными препаратами, их эффект временный от нескольких недель до нескольких месяцев.

Еще одним эффективным способом уменьшения болевого и отечного синдрома является физиолечение и лечебная физкультура. Для некоторых пациентов консервативное лечение может стать шансом избавиться от боли и вернуться к повседневной деятельности.

Если течение болезни зашло слишком далеко, и боль становится непрерывной и тяжелой операция может стать вариантом выбора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ

+

Полный разрыв вращательной манжеты самостоятельно не зарастает. Такие повреждения обычно требуют хирургическое лечение, это позволит вернуть плечевой сустав к оптимальной функции. Исключением являются пожилые пациенты, которые имеют другие заболевания, повышающие риск от операции.

Существуют данные, что операция на вращательной манжете в течение трех месяцев после травмы дают лучший функциональный исход. Некоторые виды частичных повреждений вращательной манжеты могут и не требовать хирургического вмешательства. Оценить степень повреждения может только врач, основываясь на клинических данных и данных МРТ.

Как правило, повреждению ротаторной манжеты сопутствуют и другие проблемы в суставе. Например, импиджмент синдром или артроз ключично-акромиального сочленения.

Хирургическая операция может также решить и эти проблемы.

Артроскопическая реконструкция плечевого сустава

В прошлом восстановление ротаторной манжеты требовало больших открытых операций. После внедрение в практику артроскопии многое изменилось. Сегодня артроскопия является наиболее распространенным методом восстановления вращательной манжеты.

Артроскоп это особый оптический прибор, предназначен для осмотра внутреннего пространства суставов. Артроскоп представляет собой металлическую трубку толщиной меньше карандаша. Внутри металлической трубки находится система линз.

Артроскоп прикреплен к видеокамере и монитору. Хирург сморит на экран и оценивает внутренне пространство сустава, также возможно поместить в сустав специальные миниинструменты и контролировать их манипуляции. Артроскоп позволяет хирургу работать через очень маленькие разрезы. Это может привести к снижению повреждений нормальных тканей окружающих сустава, что приводит к более быстрому заживлению и восстановлению. Если операция производится с помощью артроскопа, Вы сможет вернуться домой в тот же день.

Для восстановления ротаторной манжеты с помощью артроскопии потребуются несколько микро разрезов, чтобы вставить артроскоп и необходимые специальные инструменты в полость сустава. Потребуется около 4-5 разрезов вокруг сустава для выполнения операции, это необходимо для осмотра всех отделов сустава. Операция проводится в водной среде, постоянный ток жидкости позволяет промывать сустав и удалять из него кровь и поврежденные ткани.

Есть много маленьких инструментов, которые были специально разработаны для выполнения операций внутри суставов. Некоторые из этих инструментов используются для удаления разорванных и дегенеративно измененных мягких тканей, другие могут удалять и шлифовать костные шпоры и разрастания.

После того как поврежденные ткани и костные разрастания удалены, ротаторную манжету можно рефиксировать обратно к кости. Для фиксации ротаторной манжеты к кости разработаны специальные импланты называемые шовный якорь или анкер.

Шовный якорь позволяет достаточно быстро и надежно прикрепить мягкие ткани к кости. Шовные якоря или анкеры достаточно малы, и могут быть помещены в соответствующие места в суставе через микроразрезы при помощи артроскопа. Большинство из этих имплантов изготовлены из металла или специального материала, который растворяется в течение некоторого времени.

Якорь вкручивается в кость, на том участке, куда в дальнейшем необходимо прикрепить оторванный участок ротаторной манжеты.

К якорю прикреплены нити, которые пропускаются через ротаторную манжету и с помощью узловых швов подтягиваются к кости.

Узлы удерживают ротаторную манжету до того момента, пока не произойдет ее сращение с костью.

В некоторых случаях требуется открытая операция через небольшие разрезы. Подобные открытые вмешательства необходимы при массивных разрывах ротаторной манжеты. Если имеется дефект ротаторной манжеты, то может потребоваться трансплантация материала, восполняющая дефицит мягких тканей. Это позволит соединить оставшиеся части ротаторной манжеты и плечевую кость.

Читать: Травмы и заболевания плечевого сустава у людей занимающихся спортом

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

+

Реабилитация после операции может быть медленным процессом. Полное восстановление может занять от 3 до 6 месяцев.

Движения в оперированном плечевом суставе необходимо начать как можно ранее, тем не менее, нагрузка должна быть сбалансированной, чтобы не нарушить процесс сращения рефиксированной манжеты и кости.

Вам потребуется специальная повязка ортез, предназначенная для поддержки и защиты плеча в течение нескольких недель после операции. Лед, электростимуляция, а также другие методы физиолечения могут быть использованы в течение первых несколько дней после операции, чтобы уменьшить боль и отечность.

Разработку движений в суставе начинают постепенно с пассивных движений. Во время пассивных упражнений, ваш плечевой сустав движется, однако мышцы остаются расслаблены. Вы можете совершать пассивные движения сами или с помощью инструктора.

Лечение повреждений ротаторной манжеты сложная медицинская проблема и требует совместных усилий врача и пациента.

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

+

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии плечевого сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.[1]

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ВИДЕО АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ

+

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция ротаторной манжеты — от 79000 до 109000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия
• Операция: Артроскопия плечевого сустава с реконструкцией ротаторной манжеты
• Расходные материалы
• Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах плечевого сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

• Консультация специалиста, к.м.н.
• Взятие крови
• Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
• Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Пункция сустава
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
• Снятие послеоперационных швов

Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.

Функции

Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.

У каждой мышцы есть своя функция:

1. Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
2. Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
3. Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
4. Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.

Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.

Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.

[2]

[2]

Причины повреждений

Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.

Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.

Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.

[4]

В группу тендопатий входят и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Наиболее часто им способствует хроническая микротравматизация. Причины такого явления у молодых и пожилых людей отличаются:[5]

• В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
• У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.

Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.

Классификация

Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.

Симптомы

Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.

В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.

Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.

[6]

Диагностика

Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.[7]

Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.

[8]

Функциональные тесты

Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.

Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.

Рентгенография

При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.

Лечение

Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.

Оперативное лечение

То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:

1. При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
2. При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.

Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.

Реабилитация

Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.

После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.

Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава

Казаринова Марина

Хочу выразить искреннюю благодарность команде врачей отделения Травматология-2 ФНКЦ ФМБА России и лично оперирующему хирургу Муханову В.В. Благодаря успешно проведенной операции на колене, я смогла спустя пару месяцев вернуться к привычному ритму жизни. Долго не решалась на операцию. Но оказалось, что мои сомнения и предоперационные волнения были напрасными. Было даже увлекательно наблюдать за слаженной работой профессионалов во время операции, смотреть на экране, как Виктор Викторович выполняет уверенные манипуляции внутри колена, поясняя каждый свой шаг. Пребывание в стационаре также оставило самые приятные впечатления, больница оснащена современным оборудованием, медсёстры внимательные и доброжелательные. Отдельное СПАСИБО лечащему врачу Карпашевичу А.А. за отзывчивость и квалифицированную помощь! Спасибо за то, что помогаете людям справляться с их большими и маленькими недугами! Спасибо за то, что хорошо делаете свою работу! И еще, внутрисуставные инъекции – это не больно, если вы в надежных руках Виктора Викторовича:)

Шулятьева Варвара

актриса театра и кино

О профессионалах и хороших людях. Зная Виктора Викторовича и Александра Александровича уже несколько лет, с уверенностью говорю о доверии к этим Врачам. Сочетание знания и практики, а также внимательности и индивидуального подхода к каждому пациенту – главное волшебство этих докторов. Трансцендентны, обладают интуицией и удивительной способностью логически соединять абсолютно несопоставимую семиотику в теле человека, что важно для постановки диагноза. Врачи одарены силой желания и положительной энергией, что способствует быстрой реабилитации пациента. Подбор команды соответствует уровню, врачи аккуратные и подробные.

Павловский Александр

Заместитель начальника Центра подготовки космонавтов имени Ю.А.Гагарина, генерал-лейтенант запаса

Хочу выразить слова благодарности врачу травматологу Муханову Виктору Викторовичу! К хирургам пациенты попадают в критические для здоровья и жизни моменты. Именно в такой ситуации профессионализм доктора, правильно поставленный диагноз, чуткое и внимательное отношение к больному вселяет уверенность в благополучном исходе лечения. Виктор Викторович делал мне операцию с диагнозом – субакромиальная декомпрессия левого плечевого сустава, релиз левого плечевого сустава. Он спас мою руку, вернул к нормальной жизни, избавил от проблем со здоровьем, которые мучали меня на протяжении многих месяцев. Хочу еще раз выразить ему свою признательность за умелые руки, внимание и поддержку во время лечения! Зная, что есть такие специалисты, у меня есть уверенность на возрождение благородной профессии врача и будущее нашей медицины. Отдельное спасибо руководству федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России за то, что формирует свой коллектив из таких высококлассных специалистов, как Муханов В.В., которые, в свою очередь, формируют положительный имидж данному медицинскому учреждению.

Гарибов Эмин

российский гимнаст, капитан сборной России по спортивной гимнастике

Я капитан сборной России по спортивной гимнастике. В течение 2 лет восстанавливался после многочисленных операций проведенных в Мюнхене на оба плечевых сустава, из-за полученных во время тренировок травм. Но продолжать лечение за границей не было возможности, и мне посоветовали Виктора Викторовича Муханова в ФНКЦ кб83, который также успешно прооперировал практически всех ведущих спортсменов России. Имея большой опыт общения и лечения с различными врачами, я сразу отметил большой профессионализм и компетентность, после того как просмотрев только фотографии с операции, он поставил точный диагноз и, учитывая специфику моего вида спорта, а также план подготовки к ОИ Рио-2016, максимально понятно объяснил все детали проблемы, что и внушило доверие к врачу. Затем был назначен и очень эффективно проведен курс prp-терапии. Я остался очень доволен проделанной работой, так как спортсменам бывает очень тяжело найти по-настоящему квалифицированного травматолога. Теперь, если что, только к нему!

Карпович Олеся

сборная России по водному поло

Хочу выразить огромную благодарность врачам 83 больницы ФМБА, травмотологического отделения – Муханову В.В., Советникову Н.Н., Карпашевичу А.А. а также Будашкиной М. В. за высокий профессионализм, чуткое отношение и помощь в реабилитации! Спасибо всему персоналу за отзывчивость и за доброту! Спасибо за возможность продолжения моей спортивной карьеры!!!!!

Хутиев Петр

капитан ЛРК «Московские Драконы»

Будучи игроком в регби с 35-летним стажем, мне приходилось неоднократно получать травмы и проходить через процесс лечения и реабилитации, и должен сказать, что продолжение моей спортивной карьеры  в последние три года стало возможно только благодаря отлично переведенной операции на коленном суставе Мухановым Виктором Викторовичем, врачом отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России. Прекрасный персонал комфортные условия пребывания и, конечно же, хирургическая операция и последующее восстановление под контролем Виктора Викторовича позволили через 2 месяца возобновить тренировки, через три – кататься на горных лыжах, а через четыре – выйти на регбийное поле и стать чемпионом Москвы в сезоне 2015 года.

Чуракова Татьяна

сборная России, водные лыжи

Уважаемый Виктор Викторович, хочу поблагодарить Вас за проведение операции на ахилловом сухожилие и весь мед. персонал травматологии ФМБА России N-83. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, за поддержку, с Вами было совсем не страшно. Несмотря на сложность Вашей работы, Вы заряжаете позитивным настроем и нет никаких сомнений, что что-то не так. Я благодарю Бога, что эту операцию делали именно Вы. Я полностью восстановилась и приступила к тренировкам в полном объёме. Спасибо.

Соловьев Денис

МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр

Добрый день, хочу поблагодарить от лица спортсменов сборной РФ по спортивной аэробике, команду докторов и врачей, своевременно оказавших медицинскую поддержку нам на VII Всемирных играх, проходивших в городе Кали (Колумбия). А также за проведение срочной операции Полянских Полине Сергеевне. Лично хочу поблагодарить Муханова Виктора Викторовича за оказанную помощь. С благодарностью и наилучшими пожеланиями – Соловьев Денис Олегович (МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр).

Злывко Алиса

сборная России по баскетболу

Сталкивалась со многими врачами, был опыт неудачных операций по восстановлению ПКС. Поэтому с уверенностью могу сказать, что Виктор Муханов – единственный врач, которому я доверяю свое колено! Спасибо за помощь!

Шиманов Андрей

молодежная сборная России по футболу

Выражаю свою сердечную благодарность и всей душой благодарю врача В.В. Муханова за высокий профессионализм, отзывчивость, душевную теплоту. Примите самые добрые пожелания здоровья и успехов в Вашем благородном деле.

Глигор Виталий

Руководителю ФМБА России Уйба Владимиру Викторовичу от Старшего тренера сборной команды России по дзюдо – спорта слепых

Выражаем искреннюю благодарность всему коллективу Отделения Спортивной Травмы и, лично Заведующему отделением, доктору медицинских наук Архипову Сергею Васильевичу и врачу-травматологу Советникову Николаю Николаевичу за проведение операции и последующей реабилитации членов сборной команды России по дзюдо, Чемпиона Паралимпийских игр, 4-кратного Чемпиона мира и многократного Чемпиона Европы Крецула Олега Васильевича и серебряного призёра Чемпионата мира Ванькина Андрея Викторовича. Хотим отметить высокий профессионализм, внимание и заботу к спортсменам со стороны всего персонала отделения, что создаёт домашнюю атмосферу и способствует скорейшему выздоровлению атлетов.

Ванькин Андрей

От всей души выражаю огромную благодарность всему коллективу отделения травматологии больницы №83. Откровенно говоря, поражен таким уровнем медицинского обслуживания, который имеет место быть в вашем отделении, за теплое доброжелательное отношение к пациентам.
Особую благодарность – Муханову В. В.

Файззулина Айгуль

мастер спорта России

Больница замечательная! Обслуживание больных отделения травматологии и поддерживаемая чистота в нем выше всяких похвал. Грамотно подобран коллектив высокообразованных врачей-специалистов, таких как Муханов В. В. и Будашкина М. В., обслуживающие больных бригады мед. сестер, уборщиц помещений и др. Большое Вам спасибо за то, что Вы есть и так беззаветно и успешно лечите больных людей.

Забродская Ольга

член паралимпийской сборной команды России по дзюдо, мастер спорта международного класса

Хотелось бы выразить благодарность врачам и младшему медицинскому персоналу отделения травматологии 83-ей больницы. Вежливое обращение с пациентами, высокий профессионализм врачей, хорошо оборудованные палаты и оснащение тренажёрного зала позволяет спортсменам в кратчайшие сроки восстановиться после травм. Особенно хотелось поблагодарить за профессионализм и внимательное отношение к пациентам хирурга-травматолога Муханова В.В., врача-реабилитолога Будашкину Марию Владимировну.

Кострыкин Ярослав

Некоторое время назад я получил травму колена и мне была необходима операция. Операцию проводил хирург Муханов Виктор Викторович. Во время всего восстановительного периода Виктор Викторович меня консультировал и благодаря его профессионализму мое колено полностью восстановлено и я избежал возможных осложнений. Хочу выразить свою благодарность Виктору Викторовичу за его профессионализм, умение решать проблемы любой сложности и доброе отношение к своим пациентам. Успехов Вам Виктор Викторович! Благодарный пациент.

Ярослав Кострыкин
Фаготы
Контрфагот, регулятор, фагот 2
Родился в Вильнюсе (Литва).
Окончил Московскую государственную консерваторию им.П.И.Чайковского в 1998 г.
В БСО им.Чайковского работает с 1998 г.

Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плечевого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор плечевого сустава – m.latisimus dorsi. Особенно их антагонизм проявляется при отведении плеча до угла 60. Разрывы вращательной манжеты чаще встречаются у пожилых из-за возрастных дегенеративных изменений, особенно в возрасте после 50 лет. Чтобы это повреждение возникло у человека молодого возраста, требуется воздействие значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва вращательной манжеты заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопротивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста он возможен при минимальной травме.

Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5-2см. проксимальнее. (рис. 8). Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.

Для существенного уменьшения силы поврежденной руки должно быть разорвано не менее 30% волокон сухожилия.

Клиника. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. Больной жалуется на боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной мышцы. Некоторые больные отмечают усиление боли в ночное время. Самые сильные боли возникают, когда врач сдавливает сухожилие под клювовидно-акромиальной дугой при пассивном отведении плеча между 40 и 90°.

Не все виды движений одинаково болезнены. Не установлена закономекрность между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и интенсивностью болевого синдрома. Однако, при объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60 и 120 (симптом дуги болезненного отведения). При пальпации над местом прикрепления сухожилия к большому бугорку усиливается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не пальпируется. При застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация в области большого бугорка, особенно при движениях. При изучении двигательной активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка). Самостоятельное (активное) отведение плеча возможно примерно до угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препятствия возникает при прохождении отведенным плечом горизонтального уровня — 90.

Пожалуй, самым характерным для этих больных яавляется симптом «падающей руки» — невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно, этот сиптом характерен для больных с «замороженным плечом», основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют, подняв руку до горизонтального положения до 90° и просят больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на дистальный отдел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки.

Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, боль усиливается при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передневерхнего отдела вызывает боль при отведении и наружной ротации.

У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. У последних следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень, показано либо ЯМР-исследование, либо артроскопия плечевого сустава.

Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.

Функции

Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.

У каждой мышцы есть своя функция:

1. Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
2. Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
3. Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
4. Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.

Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.

Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.

[2]

[2]

Причины повреждений

Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.

Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.

Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.

[4]

В группу тендопатий входят и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Наиболее часто им способствует хроническая микротравматизация. Причины такого явления у молодых и пожилых людей отличаются:[5]

• В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
• У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.

Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.

Классификация

Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.

Симптомы

Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.

В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.

Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.

[6]

Диагностика

Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.[7]

Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.

[8]

Функциональные тесты

Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.

Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.

Рентгенография

При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.

Лечение

Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.

Оперативное лечение

То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:

1. При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
2. При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.

Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.

Реабилитация

Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3—5 недель.

После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.

Артроскопия, восстановление сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава

Источники:

1. П. В. Евдокименко Артроз тазобедренных суставов. Уникальная исцеляющая гимнастика / П. В. Евдокименко. — М. : Гостехиздат, 2014. — 144 c.
2. Ревматоидный артрит. — Москва: ИЛ, 1996. — 276 c.
3. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника. — М. : Артифекс, 2012. — 168 c.
4. Людмила Рудницкая Артрит и артроз. Профилактика и лечение / Людмила Рудницкая. — М. : Питер, 2013. — 224 c.
5. Гринев, М. В. Остеомиелит / М. В. Гринев. — М. : Медицина, 2011. — 152 c.
6. Оганесян, О. Восстановление формы и функции голеностопного сустава / О. Оганесян, С. Иванников, А. Коршунов. — М. : Бином. Лаборатория знаний, Медицина, 2011. — 120 c.
7. В. И. Иоффе Иммунология ревматизма / В. И. Иоффе. — М. : Государственное издательство медицинской литературы, 1984. — 356 c.
8. Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника. — М. : Артифекс, 2012. — 168 c.